超声引导下腹部射频消融中文版.doc

超声引导下腹部射频消融全世界大概两种不同的技术比起其他技术已经被更普遍的使用在肝脏或者肾脏恶性肿瘤的治疗中经皮酒精注射（PEI）和射频消融（RFA） 1988 年，Livraghi 在意大利描述了使用经皮酒精注射治疗小肝细胞癌[5]除了亚洲外，1990 年，Shiina 也同样描述了使用乙醇注射治疗肝细胞癌[6]比起其他技术，乙醇消融存在一些优势和缺点在肝细胞癌更高发一些国家中，由于资源局限不允许购买高端设备治疗比如冷凝治疗乙醇，纯酒精，相当易得和价格不贵使用乙醇治疗的缺点可能是需要多次治疗才能达到完全消融，并且主要应用在小肝癌（小于 3cm） 对于肝脏其他恶性肿瘤，此种方法不能使用，比如结直肠癌转移到肝脏，因为转移癌比较硬而酒精不能在病灶中传播开另外一项技术在全球已经流行，基本原理是射频电灼，在1990年，它被 McGahan 被描述[7]McGahan 的文章描述了在超声引导下对动物肝脏局部使用射频能量和使用18-20号针单极电灼，针尖末端未绝缘，并同时对在超声观察到的病灶使用电流从病理学上讲，损害病灶回声相当于凝固性坏死区域作者们相信此项经皮技术有很大的潜力，原因有5个， （1）损害病灶可以清楚地控制。

2）此项技术可以重复使用 （3 ）存在较少的并发症 （4）在操作时可以不用住院 （5 ）此项技术可以联合其他治疗方法最初对射频消融的研究集中在使用一个单极针用来组织消融除了针尖，其余部分是绝缘的，针尖可以允许电流通过和使周围组织凝固性坏死很快就被发现，损伤病灶只局限在1-1.5cm以此同时，射频技术已经精炼，很多作者证实新的方法可以增大组织坏死的区域举例说，Goldberg 和他的同事证实增大组织破坏可以使用多个针[8]Lorentzen 证实了射频消融使用冷却电极针确实可以增加组织凝固性坏死面积[9]Gili 和他的同事描述了使用多叉针（Leveen 针）作为射频消融针叶可以增加组织凝固性坏死区域[10] 在这篇文章中，射频消融方法、使用不同技术和可疑的区域都讲被详细讨论材料和草案：经皮消融接下来讲述什么时候应用射频消融或者其他经皮消融术损伤区域用 CT 或者 MRI 或者两者一起证实，注意肝脏损伤区域临近结构是很重要的，比如膈肌，胆囊，和临近肠子，肾脏损伤区域输尿管或者临近肠子病变的区域需要很小心的记录比如，大多数大约3-4cm 小病灶，一般病人易选择使用射频消融或者其他消融技术对于大肿瘤，完全使用消融治疗成功率不高。

在这种情况下，外科联合其他技术将会被考虑内科医生应该评估一些因素，不能做射频消融，比如，难以处理长时间出血或者没有适当穿刺途径必须明确将要消融的病灶是良性还是恶性（图 1 和 2） 举例说，病人有其他部位癌症病史，现肝脏出现新的病灶，在射频消融之前经常先穿刺活检因为肝脏原发病灶的话，就没有必要穿刺活检总的来说，如果存在新增强，边界清晰肿块位于肝脏内的恶性肿瘤，有典型 CT 特点和甲胎蛋白升高，那活检就可能没有必要活检可能用来明确肝细胞癌分化好坏另外，肾脏病灶活检经常在治疗前操作，证实固体肿块可能是良性肿瘤比如是嗜酸细胞瘤或者不含脂肪的错构瘤 图一：一位 50 岁病人，肝脏内有单一转移病灶，准备做射频消融和肝活检 （A ）CT 扫描证实肝内单一病灶位于肝右叶后方，病灶在射频消融前需要先做活检 （B）超声证实了边界很清晰的回声团块位于膈肌的穹窿上方（箭头指向处） （C）使用一种同轴技术，细针吸引活检证实是黑色素瘤转移瘤 （D）活检后两周，射频针定位在病灶中 （E）射频消融后，可见大的回声区域 （F ）随后 CT增强扫描证实高密度被治疗的病灶位于大的低密度消融区域中心同时可见少量胸水图 2 经典射频消融步骤应用在一位 71 岁老人新发现右肾增强病灶。

（A ）应用 CT 另外一个原因证实强化肿块接近 3cm，位于右肾上极后来此肿块取活检和证实是肾细胞肿瘤病人被建议使用射频消融治疗 （B）超声图像获得肿块血供的情况和在穿刺过程中应该避免的血管.（C）射频针被固定后，位置重新通过 CT 扫描检查 （D）通过超声可见针的位置，射频消融开始后，可观察到针尖的回声反应（箭头示） （E）进一步治疗后尅见回声增高（箭头示） 对于未能达到完全治疗的区域，可重新定位针此操作可在增强 CT 或者造影强化超声引导下（如果在美国外） （F,G ）随后 CT 扫描证实右肾实质后方缺失并且右肾细胞癌位置未见血流信号医生必须明确穿刺定位的影像形态他们会选择超声、CT 或者二者联合我们偏向于联合使用超声和 CT在操作之前应该明确使用哪种穿刺针例如，如果病灶 3cm，电极针烧灼范围应该 4-5cm，以确保充分治疗肿瘤和围绕肿瘤烧灼边界是正常肝脏同样地，单个，成簇状或者多个冷凝针可以被使用，主要决定于病灶的大小在操作前，超声被使用来观看细针将会通过的途径（图 3） 此操作对于预见穿刺途径潜在的血管非常有用，因此在射频消融穿刺定位时可以避开一旦超声定位，射频针在实时监测下被定位在目标病灶中。

如果联合其他技术比如乙醇消融加上射频消融，我们通常把射频针定位在病灶中，然后再穿刺部位乙醇消融（图 4） 我们先使用乙醇消融，随后用射频消融因为我们已经发现乙醇消融引起的回声区域消失得慢一些，比起射频消融引起的回声区域图 3 肾的射频消融是经过肝脏的方法和使用水分离术应用在 82 岁妇女右肾有两个实质性肿块的病人身上 （A）CT 扫描证实相对小病灶位于右肾中极前方（箭头示） （B）超声纵切面检查证实中极边界清晰病灶（短箭头示）和下极有血供的病灶（长箭头示） （C）射频消融针经肝脏进入肾中极病灶（箭头示） （D）消融后肾中极病灶的回声反应 （E）随后 CT 扫描病灶 1 证实病灶周围没有强化图 4 一位 50 岁男性病人在肝 S7 发现肝细胞癌行乙醇和射频消融术治疗 （A ）CT 扫描动脉期证实了强化肿块位于肝脏右叶后方 （B）超声图像证实了边界清楚低回声肿块（箭头示）位于肝脏右叶后方 （C）超声彩色图像证实了肿块周边有动脉血流和临近肿块可见蓝色信号是肝静脉 （D）一个20 号千叶针被插入到病灶后方，针尖被标记（箭头示） （E）少量纯乙醇被快速注射进入病灶并扩散开，在病灶的中后方可见回声区域。

（F）注射乙醇后，在病灶回声区域和周围组织使用射频消融G）操作完成后，对比强化 CT 扫描动脉期证实了肿块区域密度减低并可见对比强化正常形态充血边缘（箭头示） 病人并出现了轻微双侧基底段肺不张和膈下少量液体和出血 当射频针进入到病灶中，针的位置应该用 CT 检查明确没有穿进临近重要器官，比如胆囊，肠子，或者输尿管如果细针太接近器官比如肠子，膈肌，或者胆囊，可修正此项技术，包括联合乙醇注射或者人工腹水（图5，6,7和8 ） 图 5 一位 81 岁女性病人有肝细胞癌病史，此癌接近胃和胆管，在射频消融中使用了水分离术，使得临近结构分开A) CT 扫描证实了肿块（箭头示）临近幽门和胆总管 超声图像证实了等回声边界清晰肿块（箭头示） (C )射频针尖（箭头示）被证实被插入肿块内 (D)通过 CT 检查针的位置并证实了针很靠近幽门部 (E)此图像证实了灌注 5％葡萄糖水溶后，幽门和胆总管在射频消融针的位置中分离开，显示射频针和钝尖针（箭头示） F) 射频消融后的回声变化 (G) 射频消融后12 小时 CT 扫描证实肝脏内射频消融位置密度降低，不存在对幽门的损伤图 6 一位 52 岁女性病人在肝脏的圆顶上可见一个很大的肝细胞癌。

扫描证实使用人工腹水和转换开关盒技术A)对比强化 CT 扫描证实了相当大病灶位于肝脏的圆顶上（箭头示） ( 高分辨率超声前方肝脏证实了针（箭头示）被固定于肝脏包膜（箭头示） C)通过针和被固定在肝脏包膜上（弯箭头示）的导管（箭头示）灌注 5％葡萄糖水溶液此导管被固定在肝脏的圆顶上可以在肝脏病变和膈肌之间创造人工腹水D)超声检查证实了大的回声病灶靠近膈肌的穹窿部（箭头示） (E) 超声图像证实了射频针尖位于病灶内（箭头示） F)注意两个针被固定在病灶内（箭头示）应用于射频消融 用测径器测量已创造出大的回声病灶G) 紧接对比 CT 扫描证实，接近穹窿的病灶射频消融后反应为减低密度标记肝脏周围的人工腹水和双侧肺不张和胸水的情况图 7 一位 52 岁女性病人使用了两个针射频消融后的情况此病例与插图 6 显示“专利途径” 签署是一样的A) 血流彩超可见在肝脏表面（箭头示）有两种颜色路径 多普勒彩超证实了路径符合肝脏表面的静脉瘘C) 探针加压后 3 分钟，其中一个瘘自然闭合， 5 分钟后，两个瘘都已经闭合此扫描证实了超声的优越性在于证明在射频消融中存在潜在的并发症图 8 肾下极肾细胞癌使用射频消融和水分离术与图 3 是同一个病人。

A)CT 扫描证实了又一个实性肿块位于右肾下极（箭头示） 同时可见大肠位于肿块的周围 ( 超声引导下射频针被插入肾下极病灶内(箭头示) (C)CT 扫描被使用证实肾下极病灶内针的位置满意，和证实钝尖针被固定在接近大肠周围，通过 钝针注射 5%葡萄糖水（前一针） D) 持续注射水和连续射频消融，微泡形成在病灶周围和增加射频针尖和结肠的距离 (E)随后 CT 扫描病灶 2 证实了射频消融部位无血供同时发现 6 小时后 CT 扫描仍发现水使病灶和结肠分离开明确针定位准确后，射频消融可以进行超声在监测消融后的回声反应时非常有用的射频消融后，拔针需在超声的引导下进行我们经常在拔针的时候是烧灼针经过的路径拔针需要在超声的引导下小心进行，以至于避免因疏忽导致对路径周围皮肤或者皮下组织的烧灼拔针后，位置必须通过超声检查以确保没有明显的并发症存在，比如在肝包膜见是否有动静脉瘘（见图 7） 程序记录在治疗彻底和明确损坏的区域分布后，需监测病人病变位点和并发症我们常使用广谱抗生素治疗几天联合全身或者局部化疗或者放疗或者化学栓塞可被考虑治疗后血清中或者生化肿瘤标记物应该被评估，比如甲胎蛋白，如果升高了，可能提示肿瘤复发或者有新发的肝细胞癌。

CT,MRI 使用频率较低，超声被应用评价治疗的效果我们常可在治疗后使用形态学方法检测，治疗后第一年每三个月一次，第二年每 6 个月一次，以后每年一次如果存在另外明显危险因素，比如丙肝肝炎，此时 CT 或者 MRI 每 3 个月应该做一次经皮乙醇注射治疗经皮乙醇注射治疗（PEIT）已经被使用在局部肿瘤的消融，特别是肝细胞癌，在日本[5,6]乙醇通过细胞内扩散导致组织破坏，细胞内蛋白脱水，最后导致凝固性坏死唯有肝细胞癌适合使用PEIT，然而其他肿瘤，比如肝转移瘤，使用效果不佳因为肝转移瘤，比如结直肠癌，通常质硬，硬度导致乙醇不容易播散肝细胞癌是血管丰富并且质地相对软，这样更有利于乙醇的播散研究已经发现单纯使用乙醇治疗小肝细胞癌很有效Lencioni 和他的同事对比经皮乙醇注射治疗和射频消融治疗肝细胞癌[11] 他们证明了在第一年和第二年，局部肿瘤复发率在射频消融分别是 98%和96%，单一使用经皮乙醇注射治疗分别是 83%和 62%在第一年和第二年事件生存率，射频消融分别是 86%和 64%，而经皮乙醇注射治疗分别是 77%和 43%这就是单独使用射频消融和经皮乙醇注射治疗肝细胞癌的对比结果。

其他人已有描述联合使用经皮乙醇注射治疗（PEIT）和射频消融(RFA)这是非常有力的技术，因为PEIT 和 RFA 导致组织消融基于不同的机理使用 PEIT 后，肿瘤的血供会减少导致 RFA 更小的热吸收效应张先生和他的同事评价了单独使用射频消融或者联合两者治疗肝细胞癌病人的差别[12]在他们的研究结果中，已经发现第一年、第二年、第三。