跟骨骨折已修改.doc

四川省骨科医院住 院 志 医保号 足踝科 住院号 1006553 姓名：高世君 单位及职业：无，农民 性别： 男 家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁 入院日期：2010-7-24 民族：汉族 记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县 病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：基本可靠 主 诉： 右足疼痛、肿胀、活动困难1天。

现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难无头晕、昏迷、意识障碍等无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常 四川省骨科医院住 院 志 足踝科 住院号 1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。

否认食物、药物过敏史 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。

烟酒少量 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康 家族史：否认家族性遗传病及传染病史 体 格 检 查 体温 36.4℃，脉搏 80 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位 自主 神志 清楚 面容 自然 发育 良好 营养 中等 体型 正力型 皮肤粘膜：颜色 正常 皮疹 无 出血点及瘀斑 无 肝掌 无 蜘蛛痣 无 其他 无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼： 角膜 透明 巩膜 无黄染 瞳孔 等大等圆 对光反射 对称，灵敏 耳： 耳廓 无畸形 外耳道 通畅 听力 粗测正常 乳突压痛 无 鼻： 鼻中隔 居中 分泌物 无 口腔： 粘膜红润，无异常分泌物 咽： 不红，双侧扁桃体无 四川省骨科医院住 院 志 足踝科 住院号1006553 颈部：颈静脉 无怒张 颈动脉 无异常搏动 肝颈静脉回流征 阴性 气管 居中 甲状腺 无肿大 颈抵抗 阴性 胸部：胸廓： 无畸形 肺：呼吸运动 规律 语颤 对称 皮下捻发音 未闻及 叩诊 清音，对称 肺肝界 右锁骨中线第Ⅴ肋间 罗音 未闻及 胸膜摩擦音 未闻及 心：心前区隆起 未见 心界 不大 右（厘米） 肋 间 右（厘米） 心尖搏动 无弥散 震颤 未触及 2 Ⅱ 2.5 心率 80 次/分 2.5 Ⅲ 4 心律 规整 杂音 未闻及 3 Ⅳ 5.5 心包摩擦音 未闻及 Ⅴ 7. 周围血管征 阴性 MCL至正中线距离= 8 厘米 。