三级医院评审标准全院护士长精讲课件.ppt

自治区人民医院护理部自治区人民医院护理部 李萍李萍三级综合医院评审标准解读三级综合医院评审标准解读主主 要要 内内 容容 2 2新评审方法介绍新评审方法介绍 4 4 5 5 1 1新评审标准内容简介新评审标准内容简介 3 3护理核心标准护理核心标准如何迎检如何迎检 对护理管理的启示对护理管理的启示前前 言言 在医药卫生体制改革不断深化的大背景下，积在医药卫生体制改革不断深化的大背景下，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国等级医院极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国等级医院评审评价体系，以此不断促进医疗机构加强自身建评审评价体系，以此不断促进医疗机构加强自身建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务卫生部于卫生部于20112011年年4 4月印发《三级综合医院评月印发《三级综合医院评审标准（审标准（20112011年版）》年版）》标准印发标准印发评价（评审）评价（评审） “十字十字”方针方针 质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标新评审标准的简介新评审标准的简介本标准共本标准共7 7章章7272节，设置节，设置391391条标准与监测指标。

条标准与监测指标第一章至第六章共第一章至第六章共6666节节354354条标准，用于对三级综合条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用第七章共第七章共6 6节节3737条监测指标，用于对三级综合医院的条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价适用于所有三级医院适用于所有三级医院 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，患者权益的标准，列为列为““重点重点/ /核心的标准核心的标准””有有★★标志，标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用具备单项否决（终止评审进程）的作用 主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一定完善过程，鼓励积极运用的项目。

广泛开展，并有一定完善过程，鼓励积极运用的项目基于区域规划与医院功能任务的限制或是由政府特别基于区域规划与医院功能任务的限制或是由政府特别控制，需要申报审批的项目，而不能由医院自行决定可控制，需要申报审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目开展的项目名名 称称章章节节标准标准条款条款其中其中重点重点其中其中可选可选第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1 16 632322 2第二章第二章 医院服务医院服务1 18 833333 3第三章第三章 患者安全患者安全1 1101027273 3第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进1 126261671679 94 4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进1 15 531312 2第六章第六章 医院管理医院管理1 1111162623 3合合 计计6 666663543542 22 24 4A AB BC CD D评审要求评审要求与与评审结果评审结果优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率≥90%≥90%达标率达标率≥80%≥80%达标率达标率≥60%≥60%达标率达标率<60%<60%完全达到完全达到一般水平之一般水平之上上一般水平一般水平一般水平一般水平以下以下有持续改进有持续改进措施落实措施落实有监督、检有监督、检查结果查结果能有效执行能有效执行有制度、有制度、规章、流规章、流程程第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节获得通过的要求获得通过的要求其中其中2222条核心标准条核心标准各条达到各条达到C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等≥95%≥95%≥60%≥60%≥20%≥20%100%100%≥70%≥70%≥20%≥20%乙等乙等≥80%≥80%≥50%≥50%≥10%≥10%100%100%≥60%≥60%≥10%≥10%第七章获得通过的要求第七章获得通过的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告不良事件报告数数/ /每百床每百床/ /年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十百前六十百分位分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位≥20≥20例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十百前八十百分位分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位≥10≥10例例50%50%标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件。

标准条款为医院日常工作管理，三级医院的基本条件30%30%标准条款管理需要经过持续改进能够达标标准条款管理需要经过持续改进能够达标20%20%标准条款属于甲等医院经过努力可达标部分目标，为医标准条款属于甲等医院经过努力可达标部分目标，为医院发展导向性指标院发展导向性指标总体标准达标率在总体标准达标率在65-75%65-75%，甲等达标率在，甲等达标率在80-85%80-85%左右（一）用（一）用““以病人为中心以病人为中心””的服务理念，从的服务理念，从““病人病人””实际感受实际感受 诊疗服务的经历，了解和评价医院整体的服务品牌诊疗服务的经历，了解和评价医院整体的服务品牌二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和感（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历和感 受，评价医院服务整体的连贯性受，评价医院服务整体的连贯性三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设备、注重（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设备、注重 病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。

四）评价医院对医院评审标准与评要点的遵从程度（即评价（四）评价医院对医院评审标准与评要点的遵从程度（即评价 医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力）追踪类型追踪类型个体追踪个体追踪系统追踪系统追踪特定程序追踪特定程序追踪旧标准检查旧标准检查新标准检查新标准检查1 1、行政组织强制性、行政组织强制性1 1、政府委托第三方，自愿参与、政府委托第三方，自愿参与2 2、以医院为主体、以医院为主体2 2、以病人就医流程为主线、以病人就医流程为主线3 3、以框架式的、以框架式的““条条””、、““块块””为为 重点自上而下重点自上而下3 3、以患者作为、以患者作为““点点””、医院系统、医院系统 为主轴为主轴4 4、制度和病史、资料、文件为主、制度和病史、资料、文件为主4 4、追踪病人来检查制度的落实情、追踪病人来检查制度的落实情 况及流程的公理性况及流程的公理性5 5、检查规模大，由、检查规模大，由2020～～5050人的专人的专 家组成专家团，影响全院日常家组成专家团，影响全院日常 工作工作5 5、、8 8～～1212位专家在一周时间内，在位专家在一周时间内，在 医院各部门实地查看几乎对医医院各部门实地查看几乎对医 院工作无影响院工作无影响三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第三章第三章 患者安全目标患者安全目标 患者安全目标患者安全目标l 全球性的公共卫生议题全球性的公共卫生议题l ＷＨＯ不断深入地推进ＷＨＯ不断深入地推进l 体现以患者为中心的理念体现以患者为中心的理念l 结合医院管理年活动开展结合医院管理年活动开展患者安全目标发展历程患者安全目标发展历程p《《2007 年度患者安全目标年度患者安全目标》》八项八项 p《《2008 年度患者安全目标年度患者安全目标》》十项十项 p《《2009 年度患者安全目标年度患者安全目标》》十项十项 《《2007 2007 年度患者安全目标年度患者安全目标》》《《2008 2008 年度患者安全目标年度患者安全目标》》 《《2009 2009 年度患者安全目标年度患者安全目标》》 1. 1. 提高医务人员对患者识别的准确提高医务人员对患者识别的准确 性，严格执行三查七对制度性，严格执行三查七对制度1. 1. 严格执行查对制度，提高医务人员严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性对患者身份识别的准确性1.1.严格执行查对制度，提高医务人员对严格执行查对制度，提高医务人员对 患者身份识别的准确性患者身份识别的准确性2. 2. 提高病房与门诊用药的安全性提高病房与门诊用药的安全性2. 2. 提高用药安全提高用药安全2.2.提高用药安全提高用药安全3. 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员建立与完善在特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱之间的有效沟通，做到正确执行医嘱3. 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员建立与完善在特殊情况下医务人员 之间的有效沟通，做到正确执行医嘱之间的有效沟通，做到正确执行医嘱3.3.严格执行在特殊情况下医务人员之间严格执行在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序，做到正确执行医嘱有效沟通的程序，做到正确执行医嘱4. 4. 建立临床实验室建立临床实验室““危急值危急值””报告制报告制4.4.建立临床实验室建立临床实验室““危急值危急值””报告制度报告制度4.4.严格防止手术患者、手术部位及术式严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误发生错误5. 5. 严格防止手术患者、部位及术式错严格防止手术患者、部位及术式错 误的发生误的发生5.5.严格防止手术患者、手术部位及术式严格防止手术患者、手术部位及术式 发生错误发生错误5.5.严格执行手卫生措施，落实医院感染严格执行手卫生措施，落实医院感染 控制的基本要求控制的基本要求6. 6. 严格遵循手部卫生与手术后废弃物严格遵循手部卫生与手术后废弃物 管理规范管理规范6.6.严格执行手部卫生，符合医院感染控严格执行手部卫生，符合医院感染控 制的基本要求制的基本要求6.6.建立临床实验室建立临床实验室““危急值危急值””报告制度报告制度7. 7. 防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒、、压疮压疮事件的事件的 发生发生7.7.防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒事件发生事件发生7.7.防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒事件发生事件发生8. 8. 鼓励主动报告医疗不良事件鼓励主动报告医疗不良事件8.8.防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生发生8.8.防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生发生9.9.鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件9.9.主动报告医疗安全（不良）事件主动报告医疗安全（不良）事件10.10.鼓励患者参与医疗安全活动鼓励患者参与医疗安全活动10.10.鼓励患者参与医疗安全活动鼓励患者参与医疗安全活动患者安全目标患者安全目标一、一、确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术 式发生错误式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床六、临床““危急值危急值””报告制度报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生九、九、妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全25一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份【目的目的】 确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者【落实点落实点】l 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理l ★★严格执行查对制度，应同时使用严格执行查对制度，应同时使用2 2种方法核对患者种方法核对患者l 实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知实施有创诊疗活动前，实施者亲自对患者或家属告知l 完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 （急诊、病房、手术室、（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间流程）、产房、新生儿室之间流程）l 使用使用“腕带腕带”作为辨识患者的有效手段作为辨识患者的有效手段 （手术患者、重症患者、意识神志不清患者）（手术患者、重症患者、意识神志不清患者）l 职能部门要落实其督导职能，并有记录。

职能部门要落实其督导职能，并有记录二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤通程序、步骤【目的目的】 确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置【落实点落实点】l在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱l在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查，事后及时补记核查，事后及时补记l接获非书面的患者接获非书面的患者““危急值危急值””或其他重要的检查（验）或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与，复述确认无息、检查（验）结果和报告者的姓名与，复述确认无误后方可提供医师使用误后方可提供医师使用三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误手术部位及术式发生错误【目的目的】 确保手术患者、手术部位、手术术式正确确保手术患者、手术部位、手术术式正确【【落实点落实点】】l择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱l有手术部位识别标示制度与工作流程有手术部位识别标示制度与工作流程 针对：双侧、针对：双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、多平面部位、多平面部位（脊柱）的手术（脊柱）的手术l★★有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）（三步安全检查：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求本要求【【目的目的】】 降低医院感染的风险降低医院感染的风险【【落实点落实点】】l按照手卫生规范，正确配置有效、便按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

生提供必需的保障与有效的监管措施l医护人员在临床诊疗活动中应当严格医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）毒、外科洗手操作规程等） 五、加强特殊药物管理，提高用药安全五、加强特殊药物管理，提高用药安全【【目的目的】】 保证患者用药的安全性保证患者用药的安全性【【落实点落实点】】l高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度l处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认执行者签名确认六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度【【目的目的】】 使急危重症患者能得到及时的救治使急危重症患者能得到及时的救治【【落实点落实点】】l根根据据医医院院实实际际情情况况确确定定““危危急急值值””项项目目，，建建立立““危危急急值值””评评价价制制度度。

危危急急值值”项项目目，，包包括括：：血血钙钙、、钾钾、、糖糖、、血血气气、、白白细细胞胞、、血血小小板板计计数数、、血血红红蛋蛋白白、、凝凝血血酶酶原原时时间间、、肌肌酐酐、、尿尿素氮、心肌酶谱等指标素氮、心肌酶谱等指标l有临床有临床““危急值危急值””报告制度与流程报告制度与流程31七、防范与减少患者跌倒七、防范与减少患者跌倒/ /坠床等意外事件发生坠床等意外事件发生【【目的目的】】 降低患者跌倒降低患者跌倒/坠床风险，减少跌倒坠床风险，减少跌倒/坠床的发生坠床的发生【【落实点落实点】】 l评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生采取措施防止意外事件的发生l有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生【【目的目的】】 降低患者压疮风险，减少压疮的发生降低患者压疮风险，减少压疮的发生【【落实点落实点】】 l有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

l实施预防压疮的护理措施实施预防压疮的护理措施九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件【【目的目的】】 积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识【【落实点落实点】】 l ★★有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解作流程，并让医务人员充分了解l有激励措施，鼓励不良事件呈报有激励措施，鼓励不良事件呈报l将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析34十、患者参与医疗安全活动十、患者参与医疗安全活动【【目的目的】】 尊重患者的权益尊重患者的权益【【落实点落实点】】l针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

择l 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、 手术部位确认、药物使用等手术部位确认、药物使用等评审重点内容评审重点内容•管理制度、工作管理制度、工作流程流程•评估单评估单•防范措施防范措施•措施落实措施落实•环节管理环节管理•告知沟通告知沟通•督导检查记录督导检查记录•再追踪再追踪•持续改进及记录持续改进及记录•体现多部门合作体现多部门合作三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 37 特点特点l 体现护理质量管理的地位和重要性　体现护理质量管理的地位和重要性　 l 将重要部门的质量管理和监测作为重点将重要部门的质量管理和监测作为重点 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第五章 护理管理与质量持续改进77五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测l手术室护理质量管理与监测手术室护理质量管理与监测 l中心供应室护理质量管理与监测中心供应室护理质量管理与监测l新生儿病室护理质量管理与监测新生儿病室护理质量管理与监测l导管诊疗室护理质量管理与监测导管诊疗室护理质量管理与监测l重症监护室护理质量管理与监测重症监护室护理质量管理与监测 l血液净化室护理质量管理与监测血液净化室护理质量管理与监测 l急诊室急诊室/ /科护理质量管理与监测科护理质量管理与监测 78特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 【【评评审审要点要点】】l根根据据护护理理管管理理工工作作的的要要求求，，加加强强各各项项制制度度的的建建立立与护理质量管理与护理质量管理l根根据据医医院院感感染染管管理理的的要要求求，，加加强强各各项项消消毒毒隔隔离离与与指标监测管理指标监测管理79特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 【【共同点共同点】】l护理管理护理管理 ☆☆ 有工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程有工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程 ☆☆ 有护理质控小组，进行质量分析与评价、改进措施有护理质控小组，进行质量分析与评价、改进措施l院感管理院感管理 ☆☆ 工作流程合理、洁污区域分开、标识清楚，符合要求工作流程合理、洁污区域分开、标识清楚，符合要求 ☆☆ 严格执行消毒隔离、手卫生规范和医疗废物处置规定严格执行消毒隔离、手卫生规范和医疗废物处置规定80特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测【【特殊点特殊点】】1.1.手手 术术 室室-- -- 手术器械清洁、消毒、灭菌及各种消毒隔离监测手术器械清洁、消毒、灭菌及各种消毒隔离监测 2.2.中心供应室中心供应室-- -- 消毒物品的灭菌监测及效期的管理消毒物品的灭菌监测及效期的管理 3.3.新生儿新生儿 室室 -- -- 新生儿安全、消毒隔离、身份识别与风险防范管理新生儿安全、消毒隔离、身份识别与风险防范管理4.4.导管诊疗室导管诊疗室-- -- 加强对各种抢救仪器的管理，处于备用状态加强对各种抢救仪器的管理，处于备用状态5.5.重症监护室重症监护室-- -- 重点加强气道、管路、压疮和基础护理管理重点加强气道、管路、压疮和基础护理管理6.6.血液净化室血液净化室-- -- 护士经专业培训考核合格后持证上岗护士经专业培训考核合格后持证上岗7.7.急诊室急诊室/ /科科 -- -- 有应对突发公共事件等成批伤病员救治护理预案有应对突发公共事件等成批伤病员救治护理预案评审不再是平面的检查，它以点带面，是深入的、纵向的、立体的检查。

评审主要以“追踪方法”为轴心，包括个案追踪、系统追踪在追踪的过程中又涵盖了对药品管理、感染控制考察、数据考察、设施管理、安全系统的跟踪以及人员资格与教育等的评定评审专家会以患者的整个就医流程为检查主线，他们会在患者、工作人员毫不知情的状态下，随机抽取住院及门诊的患者进行追踪对于门诊患者，从他们一踏进医院的大门，直至住进病房， 评审专家会进行全面的追踪，评审涉及服务环节几十项在每一个环节中谁都无法预知评审专家想看什么，想知道什么，会问什么专家对整个正常的医疗秩序很少进行干预，他们就是要看医生、护士、医技等人员是如何做的，看我们医、护、技等工作人员对每个流程的掌控，而且，专家会对同一种流程进行不同角度的衡量、观察和记录不同的操作人员技术水平是否存在很大差距，不同的患者是否会得到同样水平的诊治与服务是非常关键的同质）评审重在落实评审重在落实在 评审的过程中，评审专家是先看你是如何做的，再看你的流程、制度是怎样写的，对于文件的审核是通过回顾的方式进行的医院必须制定符合国情和院情的规章制度、流程、预案，并做到人人知晓，人人会根据自己的岗位和职责完成制度、流程、预案中的任务形同虚设、流于形式）评审内容宽泛评审内容宽泛评审内容除医疗质量外，保证患者的人身安全也十分的重要。

在评审的过程中，被提问最多的问题是：“发生火灾了，你怎么办？”“如何保证患儿不丢？”“如何预防患者坠床、跌倒？”⋯⋯类似这样的问题没有标准答案，只有按照医院的实际情况，切实地从各个方面考虑，制定流程、预案，通过培训，保证正确地实施 评审专家会拿着医院建筑图纸，搬起梯子爬向天花板，一个一个寻找防火分区的位置，查看消防通道的宽度，查看照明设施是否完善、是否24 小时提供照明，配电间的防火墙的厚度是否符合标准，是否配备充足的灭火装置，科室工作人员、清洁人员是否能熟练使用灭火器等这些看似矫枉过正的要求，不就是保证患者安全的基础吗？对突发的意外事件，通过前瞻性的预警训练，不仅降低了医疗的风险，同时也保证了患者的安全前馈控制、警钟长鸣）评审重视沟通评审重视沟通医、护、患之间的沟通，医、护、技之间的沟通，医院与员工之间的沟通，科室间的沟通都被列为评审衡量的要素之一患者的权利如何告之？”“患者的知情同意权都有哪些？如何告之？”“如何保证口头医嘱的正确执行？”“危急值的报告流程如？”“如何正确地识别患者？”“患者的隐私如何保护？如何正确地传递？”⋯⋯这些评审专家的问题，都提示了沟通的重要性患者腕带条码的配带；统一的特殊患者的识别标识的粘贴; 口头医嘱的管理规定;沟通的记录流程;临床、实验室危急值的报告流程；警示标识的使用等，不仅保证了信息的流通与分享，也体现了一所医院、一个团队的协作精神。

沟通无限、信息畅通）评审是一个持续的认证过程评审是一个持续的认证过程 评审专家的注意力绝非放在文件、账簿甚至医院的硬件建设上，而是注重医院的制度建设、医疗流程及质量的不断改进，注重医疗安全医疗流程的持续改进是管理的重心，要求从把评审当作竞赛转变为把它当作一个持续认证的过程，并将其视为改进提高的机会在评审中，不在乎存在问题的多少，性质严重的程度，更注重改进的速度、决心、方案在对CCU 病房的检查中，对除颤仪每周只测试1 次，专家提出质疑，相关科室立即进行了调整，重点部门、重点科室改为每日使用前测试并形成相关制度下发到相关科室护理迎检准备—— 耳听为虚、眼见为实（耳听为虚、眼见为实（evidence-basedevidence-based））—— 多角度、全面观察（病人追踪法、系统追踪多角度、全面观察（病人追踪法、系统追踪 法、领导访谈、员工访谈、文件查阅法、领导访谈、员工访谈、文件查阅......））—— 防不胜防、防无可防（唯有真抓实干）防不胜防、防无可防（唯有真抓实干）89 认真自评认真自评 对照标准对照标准 落实措施落实措施 持续改进持续改进护理管理是医院管理重要部分护理管理是医院管理重要部分。