2021医院质量管理组织体系制度及架构图(精华版).pdf

医院质量管理组织体系制度及架构图XXXXXXXXX 质量管理组织体系包括中心质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理小组、 病案质量管理小组、药事管理与药物治疗学小组、护理质量管理小组、院感质量管理小组、公共卫生管理小组、后勤保障管理小组中心委员会由主任委员、副主任委员、 委员组成主任委员由中心主任担任，副主任委员由中心副主任、 工会主席担任，委员由党政联席会讨论通过各管理小组由组长、副组长、成员组成组长由中心主任或副主任或工会主席担任，副组长由中心副主任或工会主席或职能部门负责人担任， 各小组成员由党政联席会讨论通过委员会主任委员全面负责委员会各项工作，副主任委员协助主任做好委员会相关工作，起草委员会相关文件，组织筹备委员会会议并负责会议记录和会议文件资料的收集、整理、归档，委员协助主任委员、 副主任委员做好委员会日常工作各管理小组组长全面负责小组各项工作， 副组长协助组长做好小组相关工作，起草小组相关文件，组织筹备管理小组会议并负责会议记录和会议文件资料的收集、整理、归档，成员协助组长、副组长做好小组日常工作委员会和管理小组制定年度工作计划， 年终对计划落实情况进行总结原则上每季度召开一次会议，根据中心质量与安全管- 1 -理总体目标，研究讨论质量与安全管理存在的问题，制定改进措施、考核办法，并加以落实。

记录质量与安全管理活动过程，为中心主任决策提供支持会议的召开严格按照委员会、管理小组工作制度和职责要求执行， 每次会议要用中心统一制订的记录本或记录表认真记录，会议原始资料（通知、签到表、议程、会议记录、影像资料等）由副主任、副组长或委员、成员整理，并建档保存会议资料附件：1. XXXXXXXXX 质量与安全管理组织架构图2. XXXXXXXXXXXXXXX 质量与安全管理委员会委员、管理小组成员名单、职责及制度- 2 -附件 1：XXXXXXX 质量与安全管理组织架构图中心质量与安全管理委员会（XXX）医疗质量与安全管理小组医务科质控办病案质量管理小组药事管理与药物治疗学小组护理质量管理小组护理部院感科院感质量管理小组公卫科公共卫生管理小组后勤保障管理小组设备等）（信息、 消防、药剂科综合办科室质量与安全管理小组- 3 -附件 2：XXXXX 质量与安全管理委员会、管理小组成员名单、职责及制度一、中心质量与安全管理委员会成员名单、职责及制度（一）成员名单主任：XXX副主任：XXXXXX委员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXX XX XXXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX委员会下设办公室在质控办，由 XXX 任办公室负责人，负责中心质量与安全管理全面工作，XXXXXXXXXX 等为成员，负责中心质量日常工作。

二）工作职责1. 中心质量与安全管理委员会是中心全面质量和安全管理的最高管理机构，中心主任为第一责任人负责中心全面质量和安全管理；2. 在中心主任的领导下，负责制定中心质量发展长期规划、管理方案，建立健全中心的各项质量管理标准、流程、制度；3. 中心质量与安全管理委员会统一领导和协调中心各质量管理组织的工作委员会下设医疗质量与安全管理小组、护理质量管理小组、药事管理与药物治疗学小组、院感4质量管理小组、病案质量管理小组、公共卫生管理小组、后勤保障管理小组；4. 督促各管理小组及有关科室，按照中心总体质量和安全管理目标，做好有关质量与安全的检查、考核工作，提出改进方案，并监督落实，实现质量持续改进；5. 听取各小组工作报告，审定中心年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决中心质量与安全管理存在的问题，推进中心质量与安全管理持续改进；6. 依据相关法律法规、诊疗规范以及各项规章制度等，对我中心发生的患者医疗安全事件（如不良事件、投诉纠纷等）进行评议、对医疗事故、纠纷处置等进行责任评定，提出处理意见，认真分析不足，提出改进意见；7. 定期开展质量与安全的教育培训工作，提高全员质量与安全意识。

三）工作制度1. 委员会根据实际情况每季度召开一次会议， 讨论分析医疗质量管理、医疗安全、投诉纠纷等存在的问题，达到持续改进的目的；2. 督导中心疑难、危急重症、纠纷病例的讨论；3. 定期开展形式多样的质量与安全教育活动；4. 对医疗文书、技术操作、诊疗水平、制度管理等方面进行全面评价、指导、考核、奖惩；5. 不断完善中心质量与安全管理标准、流程、制度；56. 每年年终召开总结会议， 总结当年医疗质量与安全工作，制定次年工作计划二、医疗质量与安全管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXXXXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX管理小组下设办公室在医务科，由 XXX 担任办公室负责人，负责统筹管理、督导工作；XXXXXXXX 等为成员，负责医疗质量与安全管理日常督查督导工作二）工作职责1. 贯彻执行医疗质量管理相关法律、法规、规章、规范性文件和医疗质量管理制度；2. 制定中心年度质量控制实施方案， 组织开展医疗质量管理与控制工作；3. 制定医疗质量持续改进计划和具体落实措施；4. 定期对医疗质量进行分析和评估， 对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；5. 对医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；6. 按照有关要求报送本医疗质量管理相关信息。

三）工作制度61. 制订中心年度医疗质量与安全管理计划、 半年和年终总结；2. 每周一次参加住院部交班，及时发现问题，提出整改措施并追踪整改落实情况；3. 每月检查核心制度执行情况；4. 每月召开临床会议，通报分析医疗质量问题；5. 每月对临床科室医疗质量管理情况进行督查， 并提出整改建议；6. 每季度召开医疗质量与安全管理会议， 对医疗质量问题进行分析和研究；7. 每月向主要领导汇报医疗质量与安全状况；8. 做好质量与安全分析，为中心领导决策提供参考；9. 学习先进管理经验， 不断提升医疗质量与安全管理水平三、护理质量与安全管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX管理小组下设办公室在护理部，由 XXX 任办公室负责人，XXXXXX 等为成员，负责中心护理质量与安全管理检查督导工作二）工作职责71. 在业务分管领导下， 负责中心护理质量与安全管理工作；2. 确立中心护理质量与安全管理方针和工作计划；3. 根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训；4. 落实各项核心制度和护理常规；5. 定期组织护理骨干人员对中心发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施；6. 年终总结中心护理质量与安全管理中存在的问题， 作出修订计划，不断提高中心护理质量。

三）工作制度1. 确立中心护理质量与安全管理方针， 审订职能科室提出的年度工作计划；2. 每月开展护理质量与安全检查；3. 每季度召开护理工作会议， 对护理质量问题进行分析和研究，保证护理质量持续改进；4. 每年举行护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；5. 每月召开护士会议，通报护理质量相关问题；6. 每年至少开展 1 次护士礼仪、 护理技能及质量管理知识培训；7. 定期选派护理骨干外出进修，学习先进管理经验，提高护理管理水平8四、药事管理与药物治疗学小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXX小组办公室设在 XX 科，由 XXX 任办公室负责人，负责药事管理与药物治疗学相关工作及日常事务二）工作职责1. 认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、 《医疗机构药事管理暂行规定》、 《处方管理办法》等有关法律、法规，制定中心有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2. 指导和监督药品质量管理，杜绝假劣药品进入中心，处理涉及药品质量的严重事件；3. 制定中心合理用药指导原则， 对中心临床科室合理用药进行指导、确保用药安全；4. 审核中心拟购入药品的品种、规格、剂型等；5. 建立新药引进评审制度，制定中心新药引进规定、审核临床医疗科室的新药申请及用药计划；6. 编制中心基本用药目录；7. 定期分析中心用药使用情况， 组织专家评价所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；8. 定期组织中心药品使用情况监督管理， 特别是特殊药品（麻醉精神药品、生物制品、高危药品等） ；99. 对中心抗生菌药物使用情况监督监管；10. 定期对中心处方点评情况进行分析总结；11. 组织药学教育、培训，提高临床科室合理用药水平；12. 开展临床药学指导工作；13. 对中心的药品不良反应上报工作监督管理；14. 遵循公平、公正和诚实信用的原则，行使小组职责，中心药事管理与药物治疗学小组原则上每季度召开一次会议，总结、检查和安排近期药事管理工作，会议决议须经出席会议的 2/3 以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。

三）工作制度健全中心药事管理与药物治疗学会议管理体系，完善中心药品管理机制，保证中心用药安全、合理、有效1. 中心药事管理与药物治疗学小组（以下简称“小组”）是中心药事管理工作的重要组织，是保障中心质量与安全管理委员会正常行使其对中心药事工作进行监督、检查、指导和管理职能的重要手段；2. 药事管理与药物治疗学小组应于每季度最后一个月月初定期召开会议会议应听取药剂科的工作汇报，就会议议题进行充分、民主的讨论并作出决议；3. 会议由药事管理与药物治疗学小组副组长召集，且应在有 2/3 以上委员出席的情况下召开；4. 药事管理与药物治疗学小组的决议应经出席会议的2/3 以上有投票权的组员同意方可通过、颁行；105. 药剂科应征询药事管理与药物治疗学小组的意见，根据有关的法规、制度和各种记录，做好会议记录；6. 会议由副组长主持，组织药事管理与药物治疗学小组成员，对药品质量、安全、合理使用、不良反应情况进行分析和总结， 主持讨论并提出解决问题或改进工作意见， 讨论、决定药品的申购、淘汰、调整及决定奖惩事项；7. 会议记录应真实、完整，并经适当整理后，保存备查；8. 各部门应认真落实会议决议，接受检查和监督；9. 药剂科负责会议安排，落实工作的协调、监督、检查、指导，如遇不能解决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员报告；10. 会议形成的信息中可以公开发布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。

五、院感质量管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXXXXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX管理小组下设办公室在院感科，由 XXX 任办公室负责人，XXXXXXX 等为成员，负责院感质量管理日常工作二）工作职责1. 认真贯彻院感质量管理法律法规、 行业标准及技术规11范，制定中心院感质量管理规章制度、工作流程及考核标准并监督实施；2. 根据院感质量管理要求，对中心的建筑设计、重点科室布局和流程进行审核并提出意见；3. 制定中心院感质量管理工作计划， 并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定中心院感质量管理重点科室、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各科室人员在院感管理工作中的责任；5. 研究并制定中心发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6. 每季度召开一次院感质量管理小组会议，研究、协调和解决有关院感管理方面的问题；7. 协调中心各部门及科室的院感质量管理工作；8. 完成其他有关院感质量管理的重要事宜三）工作制度1. 每季度召开 1 次会议，研究、协调和解决有关院感质量管理方面的问题。

根据情况召开专题会议；2. 制定中心院感质量管理规章制度、工作计划、考核标准并监督实施，完成年度工作总结；3. 研究并制定中心发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，协调解决相关事宜；124. 参与中心新建、改建或扩建建筑的布局、工作流程的设计、审核工作；5. 协调中心各部门、科室的院感质量管理工作六、病案质量管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX管理小组下设办公室在病案管理科由 XXX 担任办公室负责人XXXXX 等为成员，负责病案管理的检查督导工作二）工作职责1. 在业务分管领导的领导下，负责中心病历管理，质量控制；2. 负责中心在院病历、 归档病历、 门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；3. 每季度召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议， 研究存在问题， 提出改进意见；4. 对中心病案管理的总体情况进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使中心病案管理工作逐步正规化、科学化三）工作制度131. 每周业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见；2. 每月对中心病历进行抽查，并对存在的问题进行分析、总结；3. 每年对医师开展 2 次以上的《病历书写规范》培训；4. 每季度召开 1 次会议，分析、讨论、通报病案质量；5. 每年至少举办 1 次优秀病历和最差病历展览， 以督促医师提高病历书写质量；6. 可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。

七、公共卫生管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX管理小组下设办公室在公卫科由 XXX 担任办公室负责人XXXXXXXXX 等为成员，负责公卫科检查督导工作二）工作职责1. 在中心主任和中心副主任的领导下组织实施开展公共卫生工作；2. 认真贯彻执行有关公共卫生工作的方针政策， 法律法规，为人民健康服务；3. 加强对公共卫生工作规范化管理， 制定中心公共卫生14工作相关制度，明确各类公共卫生工作职责；4. 认真贯彻执行《传染病防治法》，加强传染病管理对传染病人做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早登记、早报告，为疾控部门提供可靠的疫情信息协助疾控部门做好重点传染病防控与监测工作， 包括艾滋病监测、 AFP 监测、结核病归口管理、新发传染病监测等；5. 完善公共卫生应急管理体系， 依法及时报告重大传染病疫情和突发公共卫生事件；6. 做好慢病监测、食源性疾病监测、伤害监测、死因监测等各项监测报告工作；7. 做好健康教育和健康促进工作，组织、协调开展多种形式的健教社会公益活动，利用处方、医嘱、电子屏幕、宣传栏、墙报、报刊、网络等形式向大众开展健康教育；8. 做好妇幼卫生管理工作，完成妇幼卫生达标工作任务。

依法上报孕产妇死亡和 7 岁以下儿童死亡病例，督导做好新生儿疾病筛查工作，按要求采样、送检、登记和填报；做好预防接种工作等；9. 完善各项工作实施方案， 建立健全公共卫生项目考评体系，不断检查、督导和考核科学评估，规范管理三）工作制度1. 制定中心年度公共卫生工作管理计划， 半年和年终总结；2. 每月上报工作进度表，根据工作完成情况，及时调整15下一步工作计划；3. 每月召开公共卫生科会议， 总结本月工作开展情况及下月工作计划，通报分析工作存在的问题；4. 每季度召开质控会议针对一级质控、二级质控常见问题、多发问题进行讨论分析；5. 每月向主要领导汇报公共卫生工作开展情况， 为做好公卫卫生工作，完成每年工作目标任务，积极谏言，为中心领导决策提供参考；6. 卫生行政部门每次考核后，组织人员分析总结，制定整改计划和方案，并落实到人，及时追踪整改效果；7. 以“走出去、请进来”的方式，学习先进的管理经验和工作模式，定期组织相关培训，工作人员要熟悉掌握各板块规范内容八、后勤保障管理小组成员名单、职责及制度（一）成员名单组长：XXX副组长：XXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXX管理小组下设办公室在综合办。

由 XXX 任办公室负责人XXXXXX 等为成员，负责后勤保障管理的检查督导工作二）工作职责1. 在中心副主任领导下，负责审议中心消防、安保、信16息、物资、设备等管理的发展规划、管理方针、目标、计划；2. 每季度召开一次会议，听取保卫部门、信息、消防安全管理、防范工作汇报对保卫工作进行评估，对存在问题提出整改意见；3. 每季度、重大节日、年终前协同保卫部门组织全中心消防、食品、安保、设备、危险品安全检查，消除安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施；4. 督促中心各科室做好安全管理、 安全检查、 自查工作，对发现的问题进行整改和改进；5. 每年至少开展两次培训及演练三）工作制度1. 每月进行一次检查，对存在问题进行整改、分析、总结；2. 每季度召开一次会议， 通报存在问题、 研究解决问题；3. 各科室做好安全排查、自查、对发现问题及时进行整改和改进；4. 定期开展信息、消防、故障等培训及演练。