诊所报统计表.doc

各机构注意了，请于2015年1月12日前将卫生统计年报表和卫生人力基本信息调查表上报到区医政科，咨询：6585087卫生人力基本信息调查表只填报该机构内2014年的新增已注册人员信息）（四）医疗卫生机构年报表(诊所类) 2014年表 号：卫计统1-4表组织机构代码 ： 有效期至：2015年机构名称(签章): 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一、基本情况地址： 联系：二、年末人员数 数量三、本年度收入与支出 数量在岗职工数 　总收入 卫生技术人员 　医疗收入 执业医师 　（其中）药品收入 临床类别　总支出 中医类别人员经费 口腔类别药品支出 执业助理医师 　四、诊疗量 数量 临床类别　本年诊疗人次数 中医类别其中:出诊人次数 口腔类别中医门急诊人次数注册护士 　药师(士) 　 西药师(士) 　 中药师(士) 　检验技师(士) 　影像技师(士) 　其他卫生技术人员 　工勤技能人员 　单位负责人： 填表人： 报出日期： 年 月 日（九）卫生人力基本信息调查表 2014年表 号：卫计统2-1表组织机构代码： 有效期至：2015年机构名称： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11 姓名___________________ 12身份证件种类(1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照) □13身份证件号码：14 出生日期 □□□□年□□月□□日 15 性别代码(1男，2女) □16 民族_______________ ， 17 参加工作日期 □□□□年□□月18 办公室号码： 19号码(单位负责人及应急救治专家填写)： 20 所在科室_________________， 21 科室实际名称_________________22 从事专业类别代码 ：□□ 11执业医师 12执业助理医师 13见习医师 21注册护士 22助产士 31西药师(士) 32中药师(士) 41检验技师(士) 42影像技师(士) 50卫生监督员 69其他卫生技术人员 70其他技术人员 80管理人员 90工勤技能人员23 医师执业证书编码 ：24 医师执业类别代码 (1临床 2口腔 3公共卫生 4中医) □25 医师执业范围代码 (可多选) ①□□,②□□，③□□26 是否注册为多地点执业医师(Y是 N否) □ 第2执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□ 第3执业单位类别代码(1医院 2乡镇卫生院 3社区卫生服务中心/站 9其他医疗机构)□27 行政/业务管理职务代码(1党委(副)书记 2院(所、站)长 3副院(所站)长 4科室主任 5科室副主任)□28 专业技术资格(评)名称 ___________， 29 专业技术职务(聘)代码 (1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘) □30 学历代码(1研究生 2大学本科 3大专 4中专及中技 5技校 6高中 7初中及以下) □31 学位代码(1名誉博士 2博士 3硕士 4学士) □32 所学专业名称__________， 33 专科特长(仅要求医院主任、副主任医师填写)：①______, ②______, ③______34 年内人员流动情况□□调入: 11高中等院校毕业生 12其他卫生机构调入 13非卫生机构调入 14军转人员 19其他调出: 21调往其他卫生机构 22考取研究生 23出国留学 24退休 25辞职(辞退) 26自然减员 29 其他35 调入/调出时间□□□□年□□月36 编制情况 (1编制内 2合同制 3临聘人员 4返聘) □37 全科医生取得培训合格证书情况（限参加培训人员填写）□□1住院医师规范化培训合格证(全科医生) 2全科医生转岗培训合格证3全科医生骨干培训合格证 4全科医生岗位培训合格证38 是否由乡镇卫生院或社区卫生服务机构派驻村卫生室工作 (Y是 N否) □ 单位负责人： 填表人： 联系 报出日期： 年 月 日。