失能评估量表更新版.docx

附件苏州市长期护理保险失能等级评估参数表（修订版）表一：感知能力评估参数表程度等级评估参数事项判断评分正常轻度障碍中度障碍重度障碍有否视力障碍，虽有视力障碍，能 否 安 全 照 顾无视力障碍（能能看清大字体，视力丧失（眼睛10自己若平日看 清 书 报 上 的但 看 不 清书 报低视力（能辨认正常分不 能 跟 随 物 体5 分（1）带 老 花 镜 或 近标准字体），在上的标准字体；物体），在正常轻度障碍视觉移动），无法适1视镜，应在佩戴正 常 环 境 下 能自 理 行 为上 偶环 境 下 生 活 需中度障碍分应 周 边 起 居 环0要照顾重度障碍分眼 镜 情 况 下 评安全照顾自己尔 需 要 他人 帮境而需要照顾若 平 时 佩 戴 助可正常交谈，能正 常 交 流有 些讲 话 者 大 声 说正常10分（2）听器，应在佩戴听 到 电 视 ， 电困难，需在安静轻度障碍5 分听觉助 听 器 的 情 况话 ， 门 铃 的 声的 环 境 或大 声话或说话很慢，完全听不见1分才能部分听见中度障碍下评估说话才能听到重度障碍0分若 为 偏 瘫 或 同正常10分皮肤的触觉、 温对触觉、温觉和时 触 压 面 部 与轻度障碍（3）——完 全 丧 失 触 压觉 和 痛 觉 的 敏 痛 觉 的 自 我 感手 部 两 点 皮 肤5触觉感。

中度障碍分感度知能力正常时，只能感知出重度障碍0分一点受触压判断评分总和参考值参数项目一评估结论1. 评分总和30 分感知能力正常正常10-29分 感知能力轻度障碍轻度障碍3-9分感知能力中度障碍2. 判断等级中度障碍0-2分感知能力重度障碍重度障碍3. 结论备注表二：认知能力评估参数表评估参数事项正常程度等级判断评分Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级单 项 判昏睡 或昏迷 病定 认 知人的 单次意 识 ——能 力 重水平度缺失（ 1）近回想近期发生对近期发生的事情记忆期记忆的事情记忆习得的自（ 2）程理技能（如穿正确完成序记忆衣，烧水泡茶等程序）现实导向能力，（ 3）定对人物，地点，定 向 力 正向力时间，空间等识常别和判断能力 4）沟 失语障碍的症 理解准确，通能力 状表现 表达清晰昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较昏迷，处于浅昏强烈的刺激时迷时对疼痛刺——可有短时的意激有回避和痛识清醒，醒后可苦表情；处于深简短回答提问，昏迷时对刺激当刺激减弱后无反应又很快进入睡眠状态对近期 发生对近期发生的对近期发生的事情遗忘，在提的事情 记忆事情提示也不示下能记起部模糊依赖他人在依赖他人在提经提示也不能提示下能正示下能部分记正确记忆。

确记忆在提示下，能在提示下，能部经提示也不能正确说出人分说出人物，地正确说出人物，物，地点，时点，时间，空间地点，时间，空间，空间等提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能够理 解别能说出想说的人的言 语和话，只能以简单不能理解别人表达自 己的的单词或以手的言语，也无法需要，但语速势表达意愿；提表达示后不能或部分理解别人的言语，但能表达正常轻度缺失（Ⅰ级）重度缺失（Ⅱ级） 0 分重度缺失（Ⅲ级） 0 分单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”其他认知能力的评估参数（ 1）- （ 4）项不再做评估即认知能力评分总和为 0 分正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度缺失（Ⅰ级）5分中度缺失（Ⅱ级）2分重度缺失（Ⅲ级）0分正常10分轻度异常（Ⅰ级）5分中度异常（Ⅱ级）2分重度异常（Ⅲ级）0分判断评分总和参考值参数项目二评估结论1. 评分总和40 分认知能力正常正常10-39 分认知能力轻度缺失2.轻度缺失判断等级8-9分认知能力中度缺失中度缺失0-7分认知能力重度缺失重度缺失3. 结论备注。

2表三：行为能力评估参数表评估参数事项程度等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖独立完成（1）使用餐具将饭菜送（在合理的需部分帮助（前述需要完全依赖他入口、咀嚼、吞咽时间内独立某个步骤 需要一需要极大帮助人（如喂食， 鼻饲进食等步骤进食准备好定的帮助）的食物）判断评分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分（2）洗澡（3）修饰（4）穿（脱）衣从 洗 澡 的 准 备 工作：准备洗澡水， 全程独立完换洗衣物到梳洗穿 成衣整齐全程指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙全程独立完齿清洁，口腔护理，成洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等指穿脱衣服， 系扣，拉拉链，穿脱鞋袜， 独立完成准备好洗澡水、 换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程需部分帮助完成需部分帮助， 在适当的时间 内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣 / 鞋带 / 拉拉链在 协 助下 和 适当的时间内， 能完 成 部分 洗 澡过程需要极大帮助在 他 人极 大 的帮助，仍需在较长 时 间内 完 成部分穿（脱）衣完全依赖他人完全依赖他人完全依赖他人正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常5分轻度依赖0分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分（5）大便可 控 制 大便。

大便情况 排便顺畅，每周大于 3次，形态正常偶尔失禁（每周≤1 次），或需要他人提示排便不畅，连续 3 日未解大便经常失禁， 在很多 提 示和 协 助下尚能完成排便不畅， 连续 4-6 日 未 解 大便完全失禁，完全需要帮助排便不畅， 连续 7 日及以上未解大便，伴腹胀腹痛正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常10分（6）小便（7）如厕（8）床椅转移（9）平地行走小便控制包括去厕所或移动坐便器，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水简单的家具移动正常地行走可 控 制 小便可 独 立 完成可 独 立 完成可独立在平地 上 行 走45m偶尔失禁 （每天 24h≤ 1 次），或需要他人提示需部分帮助（需他人搀扶去厕所， 需他人帮忙 冲水或整理衣裤等）需部分帮助（需他人搀扶或 使用拐杖）需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）经常失禁， 在很多 提 示和 协 助下尚能完成需极大帮助需极大帮助 （较大 程 度上 依 赖他 人 搀扶 和 帮助）需极大帮助 （行走 时 较大 程 度上 依 赖他 人 搀扶、或坐在轮椅上 自 行在 平 地上移动）完全失控，或留置导尿管。

完全依赖他人完全依赖他人完全依赖他人轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常10分轻度依赖5分中度依赖0分重度依赖0分正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分正常15分轻度依赖10分中度依赖5分重度依赖0分。