手足口病诊疗指南.doc

手足口病诊疗指南(2018年版)手足口病(Hand foot and mouth disease , HFMD )是 由肠道病毒(Enterovirus , EV )感染引起的一种儿童常见传 染病，5岁以下儿童多发手足口病是全球性疾病，我国各 地全年均有发生，发病率为37.01/10万~ 205.06/10万，近 年报告病死率在6.46/10万~ 51.00/10万之间为进一步规 范和加强手足口病的临床管理，降低重症手足口病病死率， 有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定 本指南《手足口病诊疗指南(2010版)》和《肠道病毒71 型(EV71 )感染重症病例临床救治专家共识》同时废止一、 病原学肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属手足口病由 肠道病毒引起，主要致病血清型包括柯萨奇病毒 (Coxsackievirus ,CV )A 组 4 ~ 7、9、10、16 型和 B 组 1 ~ 3、5型，埃可病毒(Echovirus )的部分血清型和肠道病毒 71 型(Enterovirus A71 , EV-A71 )等，其中以 CV-A16 和 EV-A71最为常见，重症及死亡病例多由EV-A71所致。

近 年部分地区CV-A6、CV-A10有增多趋势肠道病毒各型之 间无交叉免疫力二、 流行病学(一) 传染源患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率 高肠道病毒适合在湿、热的环境下生存，可通过感染者的 粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播二） 传播途径密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒 污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上 用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播；饮用或 食入被病毒污染的水和食物亦可感染三） 易感人群婴幼儿和儿童普遍易感，以5岁以下儿童为主三、发病机制及病理改变（一）发病机制肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面 相应的病毒受体结合，其中EV-A71和CV-A16的主要病毒 受体为人类清道夫受体B2 （ Human scavenger receptor class B2，SCARB2 ）和 P 选择素糖蛋白配体-1（ P-selectin glycoprotein ligand-1，PSGL-1 ）等病毒和受体结合后经 细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转 录、组装成病毒颗粒肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道 的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏 膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等， 引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床 表现。

少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及IL-10、IL-13、IFN-y等炎性介质大量释放引起心肺衰竭神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要 死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体 液和生物活性因子等多因素综合作用的结果二）病理改变死亡病例尸检和组织病理检查发现:淋巴细胞变性坏死， 以胃肠道和肠系膜淋巴结病变为主；神经组织病理变化主要 表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、嗜神经现象、 神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血 管套形成、脑水肿、小脑扁桃体疝；肺部主要表现为肺水肿、 肺淤血、肺岀血伴少量的炎细胞浸润；还可岀现心肌断裂和 水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性 坏死等四、临床表现（一）潜伏期多为2 ~ 10天，平均3 ~ 5天二）临床症状体征根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、 臀等部位岀疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状部分 病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹皮疹周围有炎性 红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不 留疤。

不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀 斑某些型别肠道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮损严重， 皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、 口部位此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈第2期（神经系统受累期） 少数病例可岀现中枢神 经系统损害，多发生在病程1 ~5天内，表现为精神差、嗜 睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无 力、颈项强直等此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内， 表现为心率和呼吸增快、岀冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、 血压升咼此期属于手足口病重症病例危重型及时识别并正确治 疗，是降低病死率的关键第4期（心肺功能衰竭期）可在第3期的基础上迅 速进入该期临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）呼 吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低 或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见 抽搐、严重意识障碍等此期属于手足口病重症危重型，病死率较高第5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常，对血管活性 药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。

部分手足口病例（多见于 CV-A6、CV-A10感染者）在病后2~4周有脱甲的症状，新 甲于1~2月长岀大多数患儿预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症 少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊 髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的 患儿病死率高五、辅助检查（一）实验室检查1•血常规及C反应蛋白（CRP）多数病例白细胞计数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及CRP可升咼2•血生化 部分病例丙氨酸氨基转移酶（ALT ）天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）肌酸激酶同工酶（CK-MB ）轻度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高3•脑脊液 神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜炎和/或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，以单核细胞为主（早期以多核细胞升高为主），蛋 白正常或轻度增多，糖和氯化物正常4■血气分析呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血氧分压降低，血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒等5■病原学及血清学临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠 道病毒急性期血清相关病毒IgM抗体阳性恢复期血清 CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和 抗体比急性期有4倍及以上升高。

二）影像学检查1•影像学轻症患儿肺部无明显异常重症及危重症 患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，磨玻璃样 改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速2•颅脑CT和/或MRI 颅脑CT检查可用于鉴别颅内岀 血、脑疝、颅内占位等病变神经系统受累者MRI检查可岀 现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的 斑点状或斑片状长T1长T2信号并发急性弛缓性麻痹者可 显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长T1长T2信号三）心电可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变四）脑电图神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可岀现棘（尖）慢波重症患儿可岀现心肌收缩和/或舒张功能减低，节段性室 壁运动异常，射血分数降低等六、诊断标准结合流行病学史、临床表现和病原学检查作岀诊断一）临床诊断病例1•流行病学史 常见于学龄前儿童，婴幼儿多见流行 季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行，发病前与 手足口病患儿有直接或间接接触史2•临床表现符合上述临床表现极少数病例皮疹不典 型，部分病例仅表现为脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学 或血清学检查结果二）确诊病例在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。

1•肠道病毒（CV-A16、EV-A71等）特异性核酸检查阳 性2分离岀肠道病毒，并鉴定为CV-A16、EV-A71或其他 可引起手足口病的肠道病毒3■急性期血清相关病毒IgM抗体阳性4•恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有4倍及以上升高七、鉴别诊断（一）其他儿童出疹性疾病手足口病普通病例需与儿童岀疹性疾病，如丘疹性荨麻 疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、 风疹以及川崎病等鉴别；CV-A6或CV-A10所致大疱性皮疹 需与水痘鉴别；口周岀现皮疹时需与单纯疱疹鉴别可依据病原学检查和血清学检查进行鉴别二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系 统损害的重症病例表现相似对皮疹不典型者，应当结合流 行病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是EV-A71的 病毒学检查，结合病原学或血清学检查结果作岀诊断三）脊髓灰质炎重症病例合并急性弛缓性瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别， 后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中岀 现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹四）肺炎重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。

肺炎 患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液 等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程八、重症病例的早期识别重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3 期，阻止发展为第4期年龄3岁以下、病程3天以内和EV-A71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展 为重症病例危重型：1•持续高热 体温大于39°C，常规退热效果不佳；2•神经系统表现岀现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上 翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；3•呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下 呼吸频率超过30 ~ 40次/分；4•循环功能障碍 心率增快（＞160次/分）岀冷汗、 四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞ 2秒）;5.外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数n 15 x109/L，除外其他感染因素；6•血糖升高岀现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L ;7•血乳酸升高岀现循环功能障碍时，通常血乳酸n2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标九、治疗（—）—般治疗普通病例门诊治疗注意隔离，避免交叉感染；清淡饮 食；做好口腔和皮肤护理积极控制高热体温超过38.59者，采用物理降温（温 水擦浴、使用退热贴等）或应用退热药物治疗。

常用药物有： 布洛芬口服，5~10mg/（ kg・次）；对乙酰氨基酚口服，10~ 15mg/（ kg・次）；两次用药的最短间隔时间为6小时保持患儿安静惊厥病例需要及时止惊，常用药物有： 如无静脉通路可首选咪达唑仑肌肉注射，0.1 ~ 0.3mg/ （kg・次），体重v 40kg者，最大剂量不超过5mg/次，体重 ＞40kg者最大剂量不超过10mg/次地西泮缓慢静脉注射， 0.3~0.5mg/ （ kg・次），最大剂量不超过10mg/次，注射速度1 ~2mg/min需严密监测生命体征，做好呼吸支持准备；也 可使用水合氯醛灌肠抗惊厥；保持呼吸道通畅，必要时吸氧;注意营养支持，维持水、电解质平衡二）病因治疗目前尚无特效抗肠道病毒药物研究显示，干扰素a喷 雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使 用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性不应使用阿昔洛 韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗三）液体疗法重症病例可岀现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制 液体入量，给予。