类风湿关节炎症——北医三院风湿科【医药荟萃】.ppt

￿￿￿￿￿￿类风湿关湿关节炎炎-不死的癌症？不死的癌症？北医三院北医三院风湿免疫科风湿免疫科 姚中强姚中强类风湿关湿关节炎炎-定定义•多多发性滑膜炎性滑膜炎•系系统性疾病（关性疾病（关节及器官及器官损害）害）•自身免疫病自身免疫病•致残性疾病致残性疾病类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述 --流行病学流行病学•累及所有人种累及所有人种•发病与气候和海拔无关病与气候和海拔无关•发病与寒冷潮湿无关病与寒冷潮湿无关•任何年任何年龄均可均可发病病,30-50岁高峰高峰,男女之比男女之比1:3•年年发病率病率为22-60/10万万,国外患病率国外患病率约1%(我国我国0.33%)类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 ——遗传因素因素•单卵双生子同患机率卵双生子同患机率27%•双卵双生子同患机率双卵双生子同患机率13%•不同种族不同种族RA患者的患者的HLA-DR4检出率增高出率增高•近年近年发现20种以上基因与种以上基因与类风湿关湿关节炎炎发病相关（病相关（近年近年研究研究热点点））类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制 ——感染因素感染因素(细菌菌)•最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌最相关的是奇异变形杆菌和结核杆菌,借助菌体蛋白与借助菌体蛋白与RA自身蛋白的交自身蛋白的交叉免疫反应而致病叉免疫反应而致病–结核杆菌结核杆菌: 65KD热休克蛋白的一段热休克蛋白的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同糖蛋白序列相同 –奇异变形杆菌奇异变形杆菌:菌体表面抗原与菌体表面抗原与HLA-DR4及及ⅡⅡ型胶原型胶原α1链有相同序链有相同序列列类风湿关节炎的病因及发病机制类风湿关节炎的病因及发病机制￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿——分子分子模模拟学学说 蛋白质来源蛋白质来源 氨氨 基基 酸酸 序序 列列 DRβ1*0401 DLLEQKRAAVDTYC EBVgp110 QNQEQKRAAQRAAG 大肠杆菌大肠杆菌 LTDSQKRAAYDQYG 布鲁菌布鲁菌 LKDPQKRAAYDRFG 新月柄杆菌新月柄杆菌 LSDSQKRAAYDRFG 乳酸乳球菌乳酸乳球菌 LSDEQKRAAYCQYG 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 LGVDQKRAAYDQYG类风湿关节炎的病理类风湿关节炎的病理•膝关节镜下膝关节镜下: 血管化的滑膜绒血管化的滑膜绒毛增生毛增生•血管炎血管炎•绒毛状滑膜增生绒毛状滑膜增生临床表现临床表现•关关节表表现•关关节外外•全身症状全身症状                     关节表现：关节表现：关节痛关节痛≠≠关节炎关节炎•红 redness•肿胀 swelling •热 warmth•疼痛疼痛/压痛痛 pain/tenderness•功能障碍功能障碍 joint dysfunction关节炎特征关节炎特征•晨僵晨僵 morning stiffness•小关小关节为主主 small joint•对称性称性 symmetric •多多发性性 polyarthritis• 持持续性性 persistent 关节分布关节分布 •所有滑膜关所有滑膜关节 几乎无一幸免几乎无一幸免关节分布特点关节分布特点•近端指近端指间关关节￿￿￿￿2年内年内99%受累受累•远端指端指间关关节受累受累<5%•常侵犯常侵犯颈椎，尤其是寰枢椎关椎，尤其是寰枢椎关节•听小骨关听小骨关节受累受累----突突聋•环杓关杓关节----声嘶、异物感、吸气性喘声嘶、异物感、吸气性喘鸣•￿￿￿￿关节表现关节表现关节表现关节表现关节肿胀机制关节肿胀机制•滑膜增生滑膜增生 synovial proliferation •滑膜滑膜积液液 effusion 特征性关节表现特征性关节表现•天天鹅颈畸形畸形￿￿￿￿￿￿swan neck deformity•纽扣花畸形扣花畸形￿￿￿￿￿￿boutonniere  deformity特征性关节表现特征性关节表现•掌指关掌指关节半脱位半脱位 MCP subluxation•尺尺侧偏斜偏斜 ulnar deviation关关节表表现---小小结•滑膜炎滑膜炎•多多发性性•对称性称性•持持续性性•致畸性致畸性临床表床表现•关关节•关关节外外•全身症状全身症状关关节外表外表现 —难点点•类风湿湿结节 rheumatoid nodule•血管炎血管炎 vasculitis•心心脏 •胸膜、肺胸膜、肺•肾•眼眼•神神经系系统关关节外表外表现类风湿湿结节￿ ￿rheumatoid nodule•鹰嘴、坐骨、关嘴、坐骨、关节伸伸侧等容易摩擦部位等容易摩擦部位•无痛性、境界清楚无痛性、境界清楚 •多多发生于生于类风湿因子阳性者湿因子阳性者 •反映病情活反映病情活动性性• 机制机制 小血管受小血管受损，免疫复合物沉，免疫复合物沉积 关关节外表外表现血管炎血管炎￿ ￿vasculitis•皮肤紫癜、皮肤紫癜、溃疡、坏疽、坏疽•多多发性性单神神经炎炎•中小中小动脉血管炎脉血管炎 （免疫复合物沉（免疫复合物沉积））关关节外表外表现肺肺•胸膜炎胸膜炎 胸水中糖含量低胸水中糖含量低•间质性肺炎性肺炎 •类风湿湿结节 密度均匀、境界清楚密度均匀、境界清楚•肺肺动脉高脉高压•弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血 关关节外表外表现心心脏•心包炎心包炎 10% 症状症状轻微微 少少缩窄或窄或压塞塞•心内膜炎心内膜炎 尸尸检主主动脉瓣脉瓣20%受累受累•多多见于于类风湿因子阳性湿因子阳性 者者 关关节外表外表现肾•肾淀粉淀粉样变性性 血清淀粉血清淀粉样蛋白蛋白A沉沉积•肾病病综合征合征 药物相关性物相关性•小管小管间质损害害 药物相关性物相关性关关节外表外表现眼眼•干燥性角膜炎干燥性角膜炎￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿眼干、欲哭无泪眼干、欲哭无泪￿ ￿•巩膜炎巩膜炎￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿反映病情活反映病情活动￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿•巩膜穿孔巩膜穿孔￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血管炎血管炎(免疫复合物性免疫复合物性)关关节外表外表现神神经系系统•腕管腕管综合症合症 carpal tunnel syndrome•多多发性性单神神经炎炎 multiplex mononeuritis 关关节外表外表现—小小结•多系多系统、多器官均可受累、多器官均可受累•多多见于病程于病程较长者者•多多见于自身抗体阳性者于自身抗体阳性者•多多为免疫复合物沉免疫复合物沉积所致所致•预后不佳后不佳全身症状全身症状•乏力乏力•肌肉酸痛肌肉酸痛•发热 中低度中低度发热•体重下降体重下降类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查•1、自、自身抗体身抗体•       抗核周因子抗核周因子,抗抗MCV抗体，抗角蛋白抗体抗体，抗角蛋白抗体,抗抗CCP抗体抗体,RA33抗体抗体•2、免疫球蛋白相关化验、免疫球蛋白相关化验•      血沉血沉, IgG, IgA, IgM, 循环免疫复合物循环免疫复合物, 蛋白电泳蛋白电泳•3、常规检查、常规检查•      血常规血常规,尿常规尿常规,肝肝/肾功能肾功能 RARA的特异性抗体的特异性抗体•名名 称称•敏感性敏感性(%)•特异性特异性(%)•类风湿因子类风湿因子•RA33/36抗体抗体•SA抗体（抗体（MCV））•角蛋白抗体角蛋白抗体•抗核周因子抗核周因子•抗抗CCP抗体抗体•隐性类风湿因子隐性类风湿因子•抗抗P68抗体抗体•50--70 •25-45•37•33•48-92•60-70•50•70•89 •99.6•78-97•87-95•70-90•98•70-90•92类风湿关节炎的鉴别诊断类风湿关节炎的鉴别诊断 ----与骨关节炎的鉴别与骨关节炎的鉴别类风湿关节炎类风湿关节炎•尺侧偏移尺侧偏移•半脱位半脱位•梭形肿胀梭形肿胀•纽孔花样及天鹅颈样畸型纽孔花样及天鹅颈样畸型骨性关节炎骨性关节炎•方形手方形手•蛇形手蛇形手•Herberden结节结节•Bouchard结节结节类风湿关节炎的鉴别诊断类风湿关节炎的鉴别诊断 ----与骨关节炎的鉴别与骨关节炎的鉴别•骨关节炎骨关节炎•类风湿关节炎类风湿关节炎•类风湿关节炎鉴别诊断总结类风湿关节炎鉴别诊断总结•鉴别项目鉴别项目•RA• OA• AS•ReA•JRA•PsA•EntA•发病年龄发病年龄(岁岁)•性别性别(男男:女女)•起病方式起病方式•关节受累关节受累• 小关节小关节• 对称性对称性• 晨僵时间晨僵时间•骶髂关节炎骶髂关节炎• X线线• 对称性对称性•眼受累眼受累•心脏受累心脏受累•皮肤皮肤/指甲病变指甲病变•感染与发病感染与发病•RF•HLA-B27•青中年青中年•1:3•慢慢•100%•对称对称•长长•—•—•可有可有•30%•可见可见•有关有关•+•—•中老年中老年•1:1~1.5•慢慢•不定不定•不定不定•短短•—•—•—•—•—•—•—•—•<40•3:1•慢慢•≌ ≌25%•非对称非对称•有有•100%•对称对称•30%•10%•—•有关有关•—•+++•<40•9:1•急急•≌ ≌90%•非对称非对称•—•<70%•不对称不对称•30%•10%•常见常见•有关有关•—•++•<16•1:1~ 1.3•不定不定•≌ ≌90%•不定不定•可有可有•<50%•不定不定•20%•少见少见•不常见不常见•可能可能•±•+•青中年青中年•1:1•不定不定•≌ ≌95%•非对称非对称•可有可有•<20%•不对称不对称•偶尔偶尔•少见少见•100%•无关无关•—•+•青中年青中年•1:1•慢慢•≈70%•非对称非对称•—•<20%•对称对称•偶尔偶尔•少见少见•不常见不常见•有关有关•—•+类风湿关节炎类风湿关节炎-逐步走向残疾逐步走向残疾-不死的癌症！不死的癌症！•严重性严重性 •(随机单位随机单位)•0•病程病程 (年年)•5•10•15•20•25•30•炎症炎症•残疾残疾•放射线放射线•Kirwan JR.  J Rheumatol. 1999;26:720-725.类风湿关节炎类风湿关节炎•近近15年以来随着生物制剂的出现，类风湿关节炎的治疗年以来随着生物制剂的出现，类风湿关节炎的治疗出现了革命性的进步出现了革命性的进步•类风湿关节炎类风湿关节炎EULAR和和ACR治疗治疗updated guideline•治疗理念的革新治疗理念的革新tight control 及及treat to target•完善的定量评价体系完善的定量评价体系发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善 美国欣凯公司 爱若华病友会血管翳RA骨破坏的机制：破骨细胞的分化骨破坏的机制：破骨细胞的分化纤维母细胞样滑膜细胞纤维母细胞样滑膜细胞滑膜内有大量滑膜内有大量OC形成形成[a] Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203[b] Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2ab软骨下骨盐部分软骨下骨表层软骨炎性滑膜（血管翳）破骨细胞分化的条件：血管翳的形成破骨细胞分化的条件：血管翳的形成新的治疗靶点：新的治疗靶点：•TNFaTNFa抑制剂：抑制剂：etanercept, adalimumab, remicade, etanercept, adalimumab, remicade, abatacept, certolizumab pegol, golimumababatacept, certolizumab pegol, golimumab•IL-1IL-1抑制剂：抑制剂：anakinraanakinra•B B细胞清除：细胞清除：rituximabrituximab•IL-6IL-6抑制剂：抑制剂：tocilizumabtocilizumab45TNF- 单克隆抗体单克隆抗体全人源全人源1st 1st 鼠源鼠源鼠源鼠源2nd 嵌合嵌合3rd 人源人源10% 鼠蛋白鼠蛋白人源人源(无鼠蛋白无鼠蛋白)25% 鼠蛋白鼠蛋白100% 鼠蛋白鼠蛋白英夫利西单抗英夫利西单抗CDP571CDP870(certolizumab,Cimzia)MAK195阿达木阿达木单抗抗谷风书苑46技技术进步步: :从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体鼠抗体鼠抗体0% 人人鼠鼠鼠鼠谷风书苑47技技术进步步: :从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体嵌合抗体嵌合抗体75% 人人(鼠抗原结合区域与人抗体结合鼠抗原结合区域与人抗体结合)鼠鼠鼠鼠人人人人谷风书苑48技技术进步步: :从鼠到全人源抗体从鼠到全人源抗体人抗体人抗体100% 人人人人人人谷风书苑49修美乐修美乐® ( (阿达木单抗注射液阿达木单抗注射液 ) )Ø 全球首个被批准的全球首个被批准的TNF全人单克隆抗体全人单克隆抗体Ø 特异性结合特异性结合 TNF，通过阻断，通过阻断p55 和和 p75 细胞表面细胞表面    TNF受体中和其生物功能。

不结合淋巴毒素受体中和其生物功能不结合淋巴毒素Ø长半衰期长半衰期(12-14天天)  Ref. Adalimumab, Summary of Product Characteristics, www.emc.medicines.org.uk (accessed December 2008)              中和细胞因子中和细胞因子分子分子谷风书苑501997200220032004200520092006RA批准US￿02,￿EU￿03Crohn’s￿Disease批准US&EU￿2007Psoriasis批准US￿2007￿&￿EU￿2008首位受试者入选JIA批准US￿200820072008PsA批准US&EU￿2005AS批准US&EU￿2006RA中国注册临床2007-2008修美乐修美乐®（阿达木单抗注射液）（阿达木单抗注射液）-12年临床试验史，全年临床试验史，全球被批准球被批准6大适应症，超过大适应症，超过40万使用患者万使用患者AS中国注册临床2009-谷风书苑51修美乐（阿达木单抗注射液）修美乐（阿达木单抗注射液） 荣膺荣膺 2007 年年度度Galen “最佳生物技术产品最佳生物技术产品” 奖奖评选委员会包括评选委员会包括11位著名的科学家位著名的科学家（其中（其中7位为诺贝尔奖获奖者）位为诺贝尔奖获奖者）Galen奖奖“…被誉为制药界的诺贝尔奖被誉为制药界的诺贝尔奖.是行业最高荣是行业最高荣誉之一，旨在褒奖医疗、科学在研究与创新誉之一，旨在褒奖医疗、科学在研究与创新领域所取得的卓越贡献。

领域所取得的卓越贡献 ”修美乐修美乐®荣膺荣膺 2007 年盖伦奖年盖伦奖谷风书苑52修美乐修美乐®（阿达木单抗注射液）（阿达木单抗注射液） - - 简介n首个被批准的首个被批准的TNFα全人单克隆抗体全人单克隆抗体 n对对TNF具有高度亲和力和选择性具有高度亲和力和选择性n进入临床研究超过进入临床研究超过12年年n全球被批准全球被批准6大适应症，超过大适应症，超过40万使用患者万使用患者n预充式针剂，两周一次，皮下注射，使用方便预充式针剂，两周一次，皮下注射，使用方便n荣膺荣膺2007年度盖伦年度盖伦 “最佳生物技术产品最佳生物技术产品” 奖奖全人谷风书苑53超过12年临床研究证明修美乐®用于RA疗效持久稳定n未使用过未使用过MTX者者nMTX治疗效果欠佳者治疗效果欠佳者nTNF抑制剂抑制剂        治疗效果欠佳者治疗效果欠佳者n与其他与其他DMARD合用合用n与与MTX合用合用n单用单用ReActReActReActReActSTARDE019ARMADAReActSTARM04-705(中国)011PREMIERPREMIERDANBIO研究研究: 3种种TNF抑制剂治疗抑制剂治疗RA的疗效、依从性的直接比较的疗效、依从性的直接比较谷风书苑炎症通路的研究：炎症通路的研究：Janus kinase (JAK) and spleen tyrosine kinase Janus kinase (JAK) and spleen tyrosine kinase (SyK) inhibitor(SyK) inhibitor• 小分子有机化合物，剂型的改进可以口服小分子有机化合物，剂型的改进可以口服•均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节均作用在细胞核内，抑制炎症分子合成的最后环节•SyKSyK抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注抑制剂：直接作用于滑膜的纤维母细胞，尤为关注•JAKJAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T T和和B B细胞等）激酶细胞等）激酶的合成的合成•副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血、高血压等），安副作用不同以往的药物（如腹泻、贫血、高血压等），安全性有待进一步观察全性有待进一步观察发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善By 2012，，EULAR will have provided standards of care and foster access to optimal care of people with musculoskeletal conditions in EuropeBreedveld FC. For EULAR. The Eight EULAR 2012 Objectives.1. 类风湿关节炎的诊断和缓解标准及其进展类风湿关节炎的诊断和缓解标准及其进展 （刘栩，路晓燕，赵岩，栗占国）（刘栩，路晓燕，赵岩，栗占国）2. 类风湿关节炎的治疗进展类风湿关节炎的治疗进展 （张文，赵岩）（张文，赵岩）中华内科杂志中华内科杂志 2010ACR-87标准的制定：不利于早期诊断标准的制定：不利于早期诊断•病例对照研究，病例对照研究，262262例例RARA，，262262例其它风湿病例其它风湿病•RARA平均病程平均病程7.77.7年年•针对病程长、症状典型者针对病程长、症状典型者OA 32%SLE 20%•其他其他 40%PsA 4%Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 ACR-87标准的制定：不利于早期诊断标准的制定：不利于早期诊断Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 • 晨僵晨僵>1小小时，持，持续至少至少6周周• 多关多关节炎，炎，14个区域中至少个区域中至少3个区域的关个区域的关节受累，持受累，持续至少至少6周周• 手关手关节炎，持炎，持续至少至少6周周• 对称性关称性关节炎，持炎，持续至少至少6周周• 类风湿皮下湿皮下结节• 类风湿因子阳性湿因子阳性• X线提示关提示关节骨骨质破坏等改破坏等改变病例：病例：女，女，45岁，手岁，手PIP、、MCP和腕关节肿痛和腕关节肿痛6周，周，RF++++，晨僵，晨僵40分钟分钟ANA1:320(+)，抗，抗SSA(+)，有口眼干，有口眼干2年年ACR-87标准：特异性准：特异性病例：病例：女，女，25岁，双手岁，双手MCP和右腕关节肿痛和右腕关节肿痛3周，周，RF/CCP(++++)，，ESR50耗，晨僵耗，晨僵20分钟分钟ACR-87标准：敏感性准：敏感性“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的是最终的结果，其演变过程是可以阻断的正常正常/无症状无症状       临床前期临床前期        可能的未分化关节炎可能的未分化关节炎       未分化关节炎未分化关节炎       RARA 的疾病进展的疾病进展临床表现临床表现人数人数评估队列评估队列评价指标评价指标基于大规模基于大规模人群？？？人群？？？抗抗CCP治疗治疗人群人群临床研究临床研究临床研究临床研究生物制剂生物制剂生物学标记物生物学标记物CCP类风湿因子类风湿因子细胞因子细胞因子遗传因素遗传因素临床数据临床数据影像学影像学MTX可以阻断部分未分化关节炎的演为可以阻断部分未分化关节炎的演为“RA”• 识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分识别具有持续性（慢性）或具有侵蚀性的未分     化关节炎化关节炎• 早期开始早期开始DMARDs治疗，阻断其演变为典型的治疗，阻断其演变为典型的 “RA”建立新分类标准的目的建立新分类标准的目的受累关受累关节数数 (0-5)        1         中大关中大关节0        2-10    中大关中大关节1        1-3      小关小关节2        4-10    小关小关节3        >10     至少一个至少一个为小关小关节5血清学抗体血清学抗体检测 (0-3)        RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0        RF或抗或抗CCP至少一至少一项低滴度阳性低滴度阳性2        RF或抗或抗CCP至少一至少一项高滴度阳性高滴度阳性3滑膜炎持滑膜炎持续时间 (0-1)  <6周周0    6周周1急性期反急性期反应物物 (0-1)  CRP或或ESR均正常均正常 0         CRP或或ESR增高增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2009RA分类标准同分类标准同ACR87标准的区别标准的区别•排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提•强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF•增加了增加了CRPCRP和和ESRESR•废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎•不再把不再把““持续持续6 6周周””作为必要条件作为必要条件诊断诊断RA必备的条件：未分化关节炎必备的条件：未分化关节炎•关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、痛），超声、MRMR•排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎） 例：女，例：女，3030岁，手多关节（岁，手多关节（1111个）痛个）痛1 1年，无关节肿年，无关节肿胀和压痛，查胀和压痛，查RFRF和抗和抗CCPCCP均强阳性，均强阳性，CRPCRP和和ESRESR正常正常其他注意事项其他注意事项：：•受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC ）关节和第一跖趾关）关节和第一跖趾关节（节（1st MTP1st MTP））•中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节•小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）） 、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5 （（MTP 2-5MTP 2-5）） 、腕关节、腕关节0分分1分分2分分3分分5分分关节受累关节受累1个中个中/大的关节大的关节2-10个个中中/大关节大关节1-3个小关节个小关节4-10个小关节个小关节＞＞10个个小关节小关节血清学血清学RF/抗抗CCP均阴性均阴性至少一个阳性，滴至少一个阳性，滴度度≤3倍正常高值倍正常高值至少一个阳性，滴至少一个阳性，滴度＞度＞3倍正常高值倍正常高值滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间＜＜6周周≥6周周 急性期反应物急性期反应物 CRP和和ESR均正常均正常CRP或或ESR异常异常每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有每项评估中，取病人符合条件的最高分，例如，患者有5 5个小关节和个小关节和4 4个大关节受累，个大关节受累，““受累关节受累关节””评分为评分为3 3分分•满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎满足两项必须标准：至少一个关节滑膜炎+ +除外其它除外其它疾病（未分化炎性关节炎）疾病（未分化炎性关节炎）•有无典型侵蚀改变有无典型侵蚀改变•关节受累数关节受累数 血清阳性血清阳性 CRP/ESR CRP/ESR 病程病程 新标准使用的流程新标准使用的流程病例：病例：女，女，45岁，手岁，手PIP、、MCP和腕关节肿痛和腕关节肿痛6周，周，RF++++，晨僵，晨僵40分钟分钟ANA1:320(+)，抗，抗SSA(+)，有口眼干，有口眼干2年年排除其它疾病排除其它疾病: 未分化关节炎未分化关节炎病例：病例：女，女，25岁，右腕关节肿痛岁，右腕关节肿痛2年，年，RF/CCP(-)，，ESR/CRP正常，正常，X光平片腕关节间隙均匀狭窄光平片腕关节间隙均匀狭窄典型影像学改变典型影像学改变使用新标准的流程使用新标准的流程1个以上关个以上关节炎炎否否非非RA是是能否用其他疾病解能否用其他疾病解释?否否是是诊断断为非非RA有无典型的影像学改有无典型的影像学改变?否否是是应用分用分类标准准诊断断为RARA诊断流程图诊断流程图10个以上关个以上关节炎（有小关炎（有小关节））否否是是4-10个小关个小关节血清阳性血清阳性+/++肯定肯定RA否否是是血清阳性血清阳性+/++1-3个小关个小关节否否是是血清阳性血清阳性+/++2-10个大关个大关节否否是是血清阳性血清阳性+/++根据急性期炎症根据急性期炎症反反应物和病程物和病程病例：病例：女，女，30岁，左膝关节肿痛岁，左膝关节肿痛1年，年，RF和抗和抗CCP均均强阳性，强阳性，CRP和和ESR异常，影像学无骨侵蚀改异常，影像学无骨侵蚀改变？变？新标准的不足新标准的不足早早期早早期RA 未分化关未分化关节炎炎 抗抗CCP抗体阳性抗体阳性发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善1 RA1 RA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗。

治疗2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临个月左右）达到临床缓解或低度活动如果未能达标，应每床缓解或低度活动如果未能达标，应每1-31-3月随诊一次，根据疾病活月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案动度调整治疗方案 3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者， MTXMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一药物之一4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包括首选的药物包括SASPSASP、、来氟米特、注射金等来氟米特、注射金等5 5 未使用过未使用过DMARDsDMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDsDMARDs药物6 6 糖皮质激素可与其它糖皮质激素可与其它DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段药物联合短期应用于初始治疗阶段7 7 生物制剂使用（生物制剂使用（1 1）：如最初）：如最初DMARDsDMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。

当预后不良因素去除后可再调整为因素的患者应考虑加用生物制剂当预后不良因素去除后可再调整为传统传统DMARDsDMARDs药物8 8 生物制剂使用（生物制剂使用（2 2）：对）：对MTXMTX或其他传统或其他传统DMARDsDMARDs疗效不佳的患者应加用疗效不佳的患者应加用生物制剂目前经验首选生物制剂目前经验首选TNFTNF 抑制剂，并与抑制剂，并与MTXMTX联合使用；联合使用；9 9 当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、巴西普、利妥昔单抗、IL-6IL-6受体单抗受体单抗10 10 难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARDsDMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素环孢素A A、环磷酰胺等药物治疗环磷酰胺等药物治疗11 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RARA患者我们都应患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略当采用早期强效的药物治疗策略。

张文、赵岩张文、赵岩. 中华内科杂志，中华内科杂志，201012 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减激素，其次减 生物制剂，特别是生物制剂与其他传统生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDsDMARDs联合使用联合使用时13 13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTXMTX或其它或其它传统传统DMARDsDMARDs14 14 有预后不良因素存在的患者，应考虑有预后不良因素存在的患者，应考虑MTXMTX和生物制剂联合治疗和生物制剂联合治疗15 15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素合并症以及药物的安全性等因素张文、赵岩张文、赵岩. 中华内科杂志，中华内科杂志，2010达到临床缓解达到临床缓解或低活动度或低活动度为为首要首要目标目标M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗（目标治疗（Treat-to-Target））Smolen, et al.  Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637RA疾病活动和关节破坏的关系疾病活动和关节破坏的关系早期治疗早期治疗的窗口期的窗口期治疗治疗临床缓解临床缓解临床缓解前骨破坏临床缓解前骨破坏临床缓解后骨破坏临床缓解后骨破坏长期临床缓解骨破坏停止长期临床缓解骨破坏停止疾病活动度疾病活动度骨破坏骨破坏Smolen, et al.  Ann Rheum Dis; 2010;69:631–637EULAR Recommendations: Phase ⅠⅠFor internal Use Only – For other usage subject to local regulatory review The treatment target is clinical remission or, if remission is unlikely to be achievable, at least low disease activity Phase ⅠⅠ Clinical diagnosis of rheumatoid arthritisStart methotrexateCombine with short-term low orhigh doseglucocorticoidsStart leflunonmide,intramuscular gold orsulfasalazine±±Achieve target*within 3-6 months NoFailure phase ⅠⅠ:go to phase  ⅡⅡYesContinueSmolen J et al. Ann Rheum Dis published online May 5,2010No contraindication for methotrexateContraindication for methotrexate91谷风书苑第第1步步诊断诊断RA（（ACR87或或ACR/ EULAR2010)使用来氟米使用来氟米特、特、SASP或或注射金注射金使用使用MTX没有没有MTX禁忌证禁忌证有有MTX禁忌证禁忌证第第1步失败步失败:转入第转入第2步步否否在在3-6个月内个月内达标达标是是继续原方案继续原方案短期联合低或短期联合低或高剂量糖皮质高剂量糖皮质激素激素±±EULAR Recommendations: Phase ⅡⅡFor internal Use Only – For other usage subject to local regulatory review The treatment target is clinical remission or, if remission is unlikely to be achievable, at least low disease activity Phase ⅡⅡ Failure or lack of efficacy and/or toxicity in phase ⅠⅠAdd a biological drug(especially a TNF-inhibitor)Start a secondSynthetic DMARD:Leflunomide,Sulfasalzine,MTX orIntramuscular goldas monotherapyor eventually ascombination therapy(with or without addtion ofglucocorticoids as above) Achieve target*within 3-6 months NoFailure phase ⅡⅡ :go to phase  ⅢⅢYesContinuePrognostically unfavourable factors presentPrognostically unfavourablefactors absentsuch as RF/ACPA, esp. at high levels; very high disease activity;early joint damageAchieve target*within 3-6 months NoSmolen J et al. Ann Rheum Dis published online May 5,201093谷风书苑第第2步步第第1步治疗失败步治疗失败单独使用第单独使用第2种传统种传统DMARD或或联合治疗联合治疗(±糖皮质激素糖皮质激素)加用加用TNF拮拮抗剂抗剂有预后不良因素有预后不良因素无预后不良因素无预后不良因素第第2步失败步失败:转入第转入第3步步无无在在3-6个月内个月内达标达标是是继续治疗继续治疗高滴度高滴度RF/RF/抗抗CCPCCP病情高度活动病情高度活动早期骨破坏早期骨破坏否否在在3-6个月内个月内达标达标Changes in Hand Bone Mineral Density are Associated with the Level of Disease Activity•Method–Metacarpal bone mineral density (mBMD) measurements were performed in 145 out of 508 patients from the BeSt study•Results–Continuous remission and age are independent predictors of mBMD gain–Continuous higher disease activity is inversely associated with increase in mBMD (OR 0.5 95% CI: 0.3-0.8)BeStFor internal Use Only – For other usage subject to local regulatory review 100%80%60%40%20%0%70%68%44%6%11%35%DAS>2.41.6≥DAS≥ 2.4DAS<1.6BMD lossBMD stableBMD increaseIncrease in mBMD can occur, primarily in patients in continuous remission (DAS44<1.6), and therefore remission should be the treatment goalDirven L, et al. EULAR 10 FRI0162.95谷风书苑EULAR Recommendations: Phase ⅡⅡFor internal Use Only – For other usage subject to local regulatory review Phase ⅡⅡ Failure or lack of efficacy and/or toxicity in phase ⅠⅠAdd a biological drug(especially a TNF-inhibitor)Start a secondSynthetic DMARD:Leflunomide,Sulfasalzine,MTX orIntramuscular goldas monotherapyor eventually ascombination therapy(with or without addtion ofglucocorticoids as above) Achieve target*within 3-6 months NoFailure phase ⅡⅡ :go to phase  ⅢⅢYesContinuePrognostically unfavourable factors presentPrognostically unfavourablefactors absentsuch as RF/ACPA, esp. at high levels; very high disease activity;early joint damageAchieve target*within 3-6 months NoSmolen J et al. Ann Rheum Dis published online May 5,2010“Treatment should be aimed at reaching target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient; treatment should be adjusted by frequent (every 1-3 months) and strict monitoring”96谷风书苑EULAR Recommendations: Phase ⅡⅡFor internal Use Only – For other usage subject to local regulatory review Phase ⅡⅡ Failure or lack of efficacy and/or toxicity in phase ⅠⅠAdd a biological drug(especially a TNF-inhibitor)Start a secondSynthetic DMARD:Leflunomide,Sulfasalzine,MTX orIntramuscular goldas monotherapyor eventually ascombination therapy(with or without addtion ofglucocorticoids as above) Achieve target*within 3-6 months NoFailure phase ⅡⅡ :go to phase  ⅢⅢYesContinuePrognostically unfavourable factors presentPrognostically unfavourablefactors absentsuch as RF/ACPA, esp. at high levels; very high disease activity;early joint damageAchieve target*within 3-6 months NoSmolen J et al. Ann Rheum Dis published online May 5,2010•“If a patient is in persistent remission, one can consider tapering biological DMARDs, especially if this treatment is combined with asynthetic DMARD”•“In cases of sustained long-term remission, cautious titration of synthetic DMARD dose could be considered”97谷风书苑98*p < 0.001 for HUMIRA® + MTX vs MTX 单用和单用和 HUMIRA® 单用单用4323214925250102030405060HUMIRA® + MTXHUMIRA®MTX52周104周患者百分比患者百分比** (n = 268) (n = 274) (n = 257)PREMIER: 临床缓解评价临床缓解评价:  DAS28 <2.6Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:26–37.谷风书苑99阿达木单抗联合阿达木单抗联合MTX对对RA的影像学、的影像学、临床和功能改善的长期影响（临床和功能改善的长期影响（DE019试验试验8年观察数据）年观察数据） Keystone EC et alACR 2008谷风书苑100研究年研究年PBO+MTXADA 20 mg weekly+MTXADA 40 mg eow+MTXADA 40 mg eow+MTX随机治疗随机治疗开放治疗开放治疗8765410图图 1. DE019研究设计研究设计ADA, 阿达木单抗阿达木单抗; eow, 每隔一周每隔一周; MTX, 甲氨蝶呤甲氨蝶呤; PBO, 安慰剂安慰剂.影像学检查影像学检查 Keystone E, et TU1679谷风书苑101与缓解相关联的疗效与缓解相关联的疗效 – 8年观察数据年观察数据研究周研究周 N = 416335 398 357 325 299 282 261187ACR, American College of Rheumatology; ADA, adalimumab; DAS28, 28-joint Disease Activity Score; MTX, methotrexate; OL, open-label; PBO, placebo.Keystone E, et TU1679谷风书苑102自基线水平的自基线水平的mTSS平均值改变平均值改变PBO + MTXADA 40mg eow + MTXADA 20mg qw+ MTX年年1568随机治疗随机治疗开放期治疗开放期治疗ADA, adalimumab; eow, every other week, mTSS, modified total Sharp score; MTX, methotrexate; OL, open-label; PBO, placebo.N= 201 196 196 66 90 97 66 90 97 65 90 96Keystone E, et TU1679谷风书苑103HAQ评分变化评分变化 – 8年观察数据年观察数据研究周研究周ADA, adalimumab; eow, every other week; HAQ, Health Assessment Questionnaire; MTX, methotrexate; OL, open-label; PBO, placebo.Week 0Week 416N=195N=208N=202N=65N=90N=95Keystone E, et TU1679谷风书苑第第2步治疗失败步治疗失败转换其它生物制剂转换其它生物制剂在在3-6个月内达标个月内达标是是继续治疗继续治疗否否第第3步步生物制剂生物制剂±传统传统DMARD药物选择药物选择 - MTX ：：活动性活动性RA首选首选之一之一uMTXMTX：核心药物（：核心药物（Anchor DrugAnchor Drug））u小剂量（小剂量（7.5-7.5-1 15 5mg/wmg/w）每周使用是长期最有效和安全的药）每周使用是长期最有效和安全的药物物u大剂量（大剂量（2020－－30mg/w30mg/w））疗效更好，疗效更好，有细胞毒和其它副作用，有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量根据个体差异决定是否使用大剂量u口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注u快加：快加：5mg/w5mg/w；慢减：；慢减：2.5mg/w2.5mg/wu合并使用叶酸明显减少胃肠副作用合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:266–73.Donahue KE, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):124–34.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):294–5.药物选择：药物选择：其它其它传统传统DMARDsuMTXMTX有禁忌或不能耐受者可选择有禁忌或不能耐受者可选择LEF LEF 、、 SSZSSZ、注射金等、注射金等u抗疟药，联合用药时抑制骨破坏不肯定抗疟药，联合用药时抑制骨破坏不肯定u雷公藤多甙雷公藤多甙- -和和SSZSSZ相当相当Josef S Smolen，，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.药物选择：药物选择：单药治疗和联合用药单药治疗和联合用药总体评价联合用药不明显优于单药治疗总体评价联合用药不明显优于单药治疗u 联合用药方案中常有激素联合用药方案中常有激素u 副作用增加，如肝毒性副作用增加，如肝毒性Josef S Smolen，，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.药物选择：皮质激素药物选择：皮质激素u大剂量（大剂量（4040－－60mg/d60mg/d）可作为诱导缓解）可作为诱导缓解u激素激素>10mg/d>10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（<5mg/d<5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):76–8.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:309–18.MTX+TNFa拮抗剂是治疗拮抗剂是治疗RA的金标准的金标准（（Golden Standard Therapy））近十年近十年RCT临床研究：临床研究：Josef S Smolen，，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.可以不用可以不用TNFa拮抗剂拮抗剂u患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗）患者处于临床缓解或低度活动（治疗或非治疗）u无预后不好的因素无预后不好的因素l血清阳性：血清阳性：RFRF和抗和抗CCPCCPl疾病明显活动（复合评价指标评定）疾病明显活动（复合评价指标评定）l已有骨侵蚀已有骨侵蚀Josef S Smolen，，EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis, May 5, 2010.发病机制的深入研究，新的治病机制的深入研究，新的治疗靶点不断涌靶点不断涌现提出早期提出早期诊断的概念，推出初步的早期分断的概念，推出初步的早期分类标准准治治疗体系初步形成，追求个体化目体系初步形成，追求个体化目标治治疗疗效判断体系不断完善效判断体系不断完善1981年年ACR就提出了就提出了RA治疗的治疗的最终最终目标：目标：诱导诱导RA完全缓解完全缓解美国美国FDAFDA指南中的定义指南中的定义缓解：缓解： ACRACR缓解标准缓解标准+ +放射学停滞放射学停滞, ,并且并且 在不用药之下连续维持在不用药之下连续维持≥≥6 6个月个月完全缓解：完全缓解： ACRACR缓解标准缓解标准+ +放射学停滞放射学停滞, ,并且并且 在用药之下维持在用药之下维持≥≥6 6个月个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. http://www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)(ACR)制订的的临床缓解制订的的临床缓解标准标准（（19811981年）年）[1][1]-无疲劳感无疲劳感-无关节痛无关节痛-无关节压痛或关节活动痛无关节压痛或关节活动痛-无关节肿胀或腱鞘肿胀无关节肿胀或腱鞘肿胀-晨僵晨僵≤≤1515分钟分钟-血沉正常血沉正常( (魏氏法魏氏法, ,女性女性<30mm/h, <30mm/h, 男性男性<20mm/h<20mm/h) )需满足需满足6 6项中的项中的5 5项项, , 并连续维持并连续维持2 2个月个月改良改良ACRACR标准：省略了以上第标准：省略了以上第1 1项；项；5 5项中需项中需满足满足4 4项项2002年年ACR关于关于RA治疗指南治疗指南缓解缓解ð临床缓解（临床缓解（Clinical remissionClinical remission））ð影像学缓解（影像学缓解（imaging remissionimaging remission））ð临床疗效反应并不一定与放射学反应一致临床疗效反应并不一定与放射学反应一致 临床缓解但影像学进展，临床不缓解但影像学好转临床缓解但影像学进展，临床不缓解但影像学好转影像学评价的缺点影像学评价的缺点p 检查繁琐，需专业人员评价检查繁琐，需专业人员评价p 敏感性差，不能及时反映疗效如敏感性差，不能及时反映疗效如x x光平片光平片p 缺少统一简单的评价体系，如超声和核磁缺少统一简单的评价体系，如超声和核磁p 重复性有待提高，如超声重复性有待提高，如超声ACR 1996和和2002已已认同认同RA治疗的最终目标治疗的最终目标和当前目标和当前目标ð达到完全缓解达到完全缓解ð如果未能达到完全缓解，如果未能达到完全缓解，当前的治疗目标是：当前的治疗目标是：ð控制疾病活动，达到临床缓解控制疾病活动，达到临床缓解ð减轻疼痛减轻疼痛ð维持从事日常活动和工作的功能维持从事日常活动和工作的功能ð尽可能地改善生活质量尽可能地改善生活质量Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum 2002;46:328-346.以控制临床疾病活动度以控制临床疾病活动度达到达到临床缓解临床缓解为最高目标为最高目标M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 基于现状，提出基于现状，提出RA治疗的首要目标是：治疗的首要目标是： RA RA疾病活动度的评价体系疾病活动度的评价体系RA疾病活动度的评价体系疾病活动度的评价体系•反应率（ACR20/50/70￿和￿EULAR反应率）•缓解率（DAS44/28、CDAI或SDAS临床缓解）Van￿Gestel￿AM,￿et￿al.￿Arthritis￿Rheum￿1996;39:34–40￿Felson￿DT,￿et￿al.￿Arthritis￿Rheum￿1995;38:727–35￿Aletaha￿D,￿et￿al.￿Arthritis￿Res￿Ther￿2005;7:R796–806￿Prevoo￿ML,￿et￿al.￿Arthritis￿Rheum￿1995;38:44–8 ACR20 RA改善标准改善标准  ≥20% 改善改善•TJC，SJC，和和At least 3 of the following：•ESR or CRP•Investigator assessment of global disease activity•Patient assessment of pain•Physical disabilityAdapted from van Gestel AM,et al.J Rheumetol 1999,26:705-711. 2.American College of Rheumetology Subcommittee on Adapted from van Gestel AM,et al.J Rheumetol 1999,26:705-711. 2.American College of Rheumetology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum.Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum.EULAR Response Criteria: DAS44 and DAS28 ¹-³DAS44 atEnd PointImprovement in DAS44 From Baseline>1.2>0.6 and ≤1.2≤1.2≤0.6≤0.6≤2.4≤2.4Good Response>2.4 and ≤3.7≤3.7Moderate Response>3.7No ResponseDAS28 atEnd PointImprovement in DAS28 From Baseline>1.2>0.6 and ≤1.2≤1.2≤0.6≤0.6≤3.2≤3.2Good Response>3.2 and ≤5.1≤5.1Moderate Response>5.1No Response1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van 1.Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 2.Van der Heijde DMFM.et al.J Rheumetol.1993,20:579-581. 3.Van Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis Rheum,1996,39:34-40.Gestel AM.et al.J Rheumetol.1999,26:705-711. 4. Van Gestel AM,et al Arthiritis Rheum,1996,39:34-40.常用常用RA疾病活动度评分系统比较疾病活动度评分系统比较ACRDAS28SDAICDAIPAS/RAPID# Tender joints√√√√--# Swollen joints√√√√--MD global√-√√--ESR or CRP√√√----Patient function√------√Patient pain √------√Patient global√√√√√　　　　疾病活疾病活动度的分度度的分度 指指 标 评分范分范围低低中中高高28个关节疾病活动度评分(Disease Activity Score in 28 joints)0-9.4≤3.2> 3.2 且 ≤ 5.1> 5.1简化的疾病活动度指标(Simplified Disease Activity Index)0.1-86.0≤ 11> 11 且≤26> 26临床疾病活动度指标(Clinical Disease Activity Index) 0-76≤ 10> 10 且 ≤ 22> 22RARA疾病活动度指标(RA Disease Activity Index) 0-10< 2.2＞2.2 且 ≤ 4.9> 4.9#患者活动评分Patient Activity Scale,PAS或PASII0-10< 1.9＞1.9 且 ≤ 5.3> 5.3常 规 患 者 评 估 指 标 数 据 (Routine Assessment Patient Index Data) 0－30< 6＞6 且≤ 12> 12 DASDAS评分系统的优缺点评分系统的优缺点DAS28 = 0.56*√(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score, DAS) 临床缓解：临床缓解：DAS28 ＜＜2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI = SJC + TJC + PGA + EGA + CRP临床缓解：临床缓解：SDAI < 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI) CDAI = SJC + TJC + PGA + EGA 临床缓解：临床缓解：CDAI < 2.8DAS评分系统的优点评分系统的优点pDAS是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与是连续范围，能生动地反映疾病活动性（与ACR改善值的区改善值的区别）别）pDAS是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态是一个绝对数值，可用来很好的比较和衡量个体疾病的状态（区别于（区别于ACR改善率）改善率）p其参数核心主要反映了疾病的活动度，符合目标治疗其参数核心主要反映了疾病的活动度，符合目标治疗DAS评分系统的缺点评分系统的缺点p中长病程患者的自身总体评价较差中长病程患者的自身总体评价较差p压痛关节受关节不可逆损害和纤维肌痛的影响压痛关节受关节不可逆损害和纤维肌痛的影响CRP较较ESR更能反映病情活动度更能反映病情活动度：：DAS28-CRPESR(0.7*LN)压痛关节数压痛关节数(0.555*SQR)肿胀关节数肿胀关节数(0.284*SQR)病人总体评价病人总体评价(0.142*)M F Bakker,etal. Ann Rheum Dis 2007;66;56-60不同参数对不同参数对DAS28评分评分的贡献的贡献有待进一步探讨有待进一步探讨疾病活动水平疾病活动水平: DAS44和和DAS28的比较的比较DAS 44Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.  Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. ≤1.6≤1.6>1.6 >1.6 to to ≤2.4≤2.4>2.4 >2.4 to to ≤3.7≤3.7>3.7>3.7缓缓解解解解低度活低度活低度活低度活动动中度活中度活中度活中度活动动高度活高度活高度活高度活动动<2.<2.6 6≥2.≥2.6 to 6 to ≤3.6≤3.6>3.6 >3.6 to to ≤5.5≤5.5>5.5>5.5缓缓解解解解低度活低度活低度活低度活动动中度活中度活中度活中度活动动高度活高度活高度活高度活动动DAS28临床缓解不等于没有疾病活动临床缓解不等于没有疾病活动例：患者例：患者压痛压痛关节关节1 1、无肿胀关节、、无肿胀关节、ESRESR= =1010、、自我评自我评 估估1515％％ DASDAS2828评分为评分为 2.562.56因此，目前也有建议将因此，目前也有建议将DAS28DAS28的临床缓解定义为的临床缓解定义为<2.4<2.4，，并将临床缓解改名为极低疾病活动度（并将临床缓解改名为极低疾病活动度（VLDAVLDA））未计数关节肿痛的评分？未计数关节肿痛的评分？• 2011年年ACR/EULAR的新的的新的remission标准为标准为满足以下两条之一：满足以下两条之一：–1 压痛关节数、肿胀关节数，压痛关节数、肿胀关节数，CRP（（mg/dl）以及病人的总体评价（）以及病人的总体评价（0-10）均）均≤1；；–2 简化的疾病活动性指数简化的疾病活动性指数SDAI≤3.3。

RA的临床缓解标准的临床缓解标准类风湿关节炎类风湿关节炎-remission is not a dream•早期分类标准早期分类标准•科学评价科学评价•Tight control•Treat to target•Biologicals•小分子化合物小分子化合物。