消防员职业健康检查表(范本).doc

消防员职业健康检查表姓 名 ： 体检编号 ：________________公安部消防局监制体检机构: ________________________ 地 址: ________________________体检机构:________________________地 址:________________________联系:________________________单 位:________________________调动情况:________________________________________________类别:上 岗 前: 年 月 日在岗期间: 年 月 日 年 月 日 年 月 日应 急: 年 月 日 年 月 日 年 月 日离 岗 时: 年 月 日建表日期: 年 月 日填 表 说 明1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。

2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员4、检查表粘贴小二寸免冠照片5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写6、体检编号：有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，5-6位为总队代码，7-8为总队机关和支队代码，9-12位为流水号消防局和各总队代码如下：消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总队11、江西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内8、“心理测试结论”栏统一填写见附件姓 名性 别出生年月照（必须贴照片）片民 族籍 贯入伍（工作、注册）时间人员身份职 业婚姻状况警官证号联系血型士兵证号文化程度过敏药物：接触毒害种类及名称：日期受检人签名用人单位签章用人单位签章消防支队（大队盖章） 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一、体格检查（一）职业史（由受检者本人填写）日期工 作 单 位工 种有害因素防 护 措 施（二）既往病史：诊断： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 　　　　　　　　　 （三）月经史： （）　　 　　　　　　 （四）生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次（五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年；不饮酒,偶饮酒,经常饮 两/日、共 年；（六）其它：（七）症状（请根据具体情况填写）项 目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1．头痛+2．头(晕)昏-3．眩晕-4．失眠-5．嗜睡-6．多梦-7．记忆力减退+8．易激动-9．疲乏无力-10．低热-11．盗汗-12．多汗-13．全身酸痛-14．性欲减退-15．视物模糊-16．视力下降-17．眼痛-18．羞明-19．流泪-20．嗅觉减退-21．鼻干燥-22．鼻塞-23．流鼻血-24．流涕-25．耳鸣-26．耳聋-27．口渴-28．流涎-29．牙痛+30．牙齿松动+31．刷牙出血-32．口腔异味-33．口腔溃疡-34．咽痛-项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35．气短-36．胸闷-37．胸痛-38．咳嗽-39．咳痰-40．咯血-41．哮喘-42．心悸-43．心前区不适-44．食欲减退-45．消瘦-46．恶心-47．呕吐-48．腹胀-49．腹痛-50．腹泻-51．肝区痛-52．便秘-53．尿频-54．尿急-55．尿血-56．皮下出血-57．皮肤搔痒-58．皮疹-59．浮肿-60．脱发-61．关节痛-62．肌肉酸痛-63．肌肉抽搐-64．四肢麻木-65．动作不灵活-66．月经异常-67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示（八）体征项 目2010年7月25日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情况发 育正常身 高162cmcmcmcm体 重60kgkgkgkg心 率次/分次/分次/分次/分血 压/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官视力裸视力L 1.0 R1.0L RL RL R矫 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 体眼 底耳听力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部检查医师（签章）内科心 脏肺腹部肝胆脾检查医师（签章）项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科头颅甲 状 腺胸部浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节外生殖器肛门检查医师（签章）神经系统皮肤划痕症膝 反 射跟腱反射肌 力肌 张 力共济运动感觉异常三 颤病理反射检查医师（签章）其它妇科检查检查医师（签章）（九）1、实验室检查日 期血 液尿 常 规尿糖Hbg/LRBC´1012/LWBC´109/LDCPLT´109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、实验室检查日期肝功能ALTlU/L乙 肝 五 项血糖mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb3、实验室检查日 期电解质肾功能梅毒抗体检测艾滋病钾钠 氯钙磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒检测项目：入伍新兵、大学。