腹腔镜操作技巧.ppt

腹腔镜操作技巧腹腔镜操作技巧l一、基础操作l二、妇科疾病（一）病人体位（一）病人体位l1. 仰卧位l2. 膀胱截石位（二）人工气腹（二）人工气腹l1、穿刺部位的选择：脐部穿刺口 ，该部位系腹壁最薄之处，无皮下组织及腹直肌 瘦人腹壁薄，穿刺角度为45度，胖人腹壁厚，穿刺角度为60-80度，正常人介于两者之间，避免插入腹膜前间隙及损伤腹膜后血管 （二）人工气腹（二）人工气腹l2、穿刺方法：①左手抓起腹壁，右手直接插入；②巾钳提起两侧皮肤（二）人工气腹（二）人工气腹l3、注意事项 ①穿刺针角度还是尽量不要太斜； ②手持针的力度要把握好，不要一下子穿的很深，如果不能控制针的深度，手抓在针的中间穿刺，不要在针的底部，然后根据皮肤的厚度、穿刺的感觉逐步调整，会明显的感觉到两重突破感（三）安放穿刺套管技巧（三）安放穿刺套管技巧l1、置入腹腔镜套管①一定要上提脐部②要合理应用手的各个部位，加以固定，避免一下子穿入过深，不要一把抓的抓住Trocar的根部使劲旋就算了正确的握持方法应该是手掌中心紧贴Trocar根部，手指伸直固定Trocar③Z字形插入法（三）安放穿刺套管技巧（三）安放穿刺套管技巧l2、置入工作套管 常规选择左右下腹相当于麦氏点部位做第二、第三穿刺点，必要时在耻骨联合上做四、五个穿刺孔。

透光法选择无血管区（四）（四）缝合操作技巧缝合操作技巧l通过手腕旋转使针尖呈90度进针，缝针进入约1-2cm后，旋转出针（五）（五）结扎操作技巧结扎操作技巧1、腔外打结法：在体外把结打好，用推结器推入腹腔，收紧线圈2、腔内打结法二、妇科疾病二、妇科疾病（一）（一） 卵巢良性病变的手术技巧l1、卵巢畸胎瘤 用单极电刀切开卵巢包膜一周, 沿囊壁分离囊肿并完整剥除 卵巢畸胎瘤在剥离过程中要尽可能完整剥除囊肿, 避免囊肿破裂, 对于较大囊肿, 为避免囊肿张力过大而剥除时破裂, 可以先抽吸部分囊液减张后剥除囊肿尽量保持盆腔不受污染未发现盆腔粘连及肉芽肿形成, 也无其他后遗症（一）（一） 卵巢良性病变的手术技巧l2、 卵巢巧克力囊肿 先穿刺抽吸囊内液, 待囊内液吸净后, 再分离囊肿与周围组织的黏连, 游离囊肿, 然后打开囊腔将囊壁完整剥除, 剥除囊肿后修剪多余部分卵巢皮质 先穿刺抽吸囊内液后再分离粘连, 再打开囊腔剥除囊壁可避免污染巧克力囊肿剥除后往往渗血严重, 可先以双极电凝创面止血, 同时可用生物蛋白胶或止血纱覆以创面, 既可止血又可防粘连, 效果良好对于渗血较多者, 术后可留置腹腔引流管较为安全, 对防止术后粘连也有好处。

（一）（一） 卵巢良性病变的手术技巧l3、 卵巢囊肿及卵巢冠囊肿剥除术 对于较小的卵巢囊肿, 以单极电刀切开肿瘤包膜后完整剥除; 对于较大者, 先抽吸囊内液, 吸净后剪除部分囊壁并完整剥除囊肿l4 、附件切除术双极电凝并切断卵巢固有韧带、输卵管峡部及部分输卵管系膜, 双重套扎骨盆漏斗韧带后切除附件（二）（二） 输卵管妊娠手术技巧输卵管妊娠手术技巧l输卵管切除术的方法 1、输卵管套扎切除术 收紧圈套尽量靠近子宫角部将输卵管套扎,连续套扎3 次，残端可电凝以进一步预防出血及粘连（二）（二） 输卵管妊娠手术技巧输卵管妊娠手术技巧l2、输卵管电凝切除 以抓钳提起输卵管伞端,自伞端开始用双极或单极电凝钳靠近输卵管钳夹、电凝、剪断输卵管系膜至宫角部,切除患侧输卵管（二）（二） 输卵管妊娠手术技巧输卵管妊娠手术技巧l3、输卵管间质部妊娠 单极电凝钳紧靠输卵管间质部病灶侧, 稍加电凝后切断输卵管峡部, 尽量保留远端输卵管, 继续电凝、电切峡部输卵管系膜, 并以电钩电凝输卵管间质病灶基底部浆肌层一周, 使病灶与子宫界限分明提起切断的输卵管峡部近端, 使其下方组织伸展, 单极电凝钳沿上述电凝标志,边钳夹电凝, 边缓慢电切, 要求每次钳夹0.2～0.3 cm之少量组织电凝后电切, 直至整个输卵管间质部妊娠病灶被完整切除。

如有少量渗血, 加强电凝即可, 创面不予缝合; 如遇较宽断面, 可先横向电凝电切再纵向推进（二）（二） 输卵管妊娠手术技巧输卵管妊娠手术技巧l保留输卵管的手术方法l1、壶腹部妊娠未破裂型者，可在输卵管最肿胀部位作切口切开输卵管取胚l2、输卵管妊娠破裂型者，可直接通过破裂口取出其内组织物l术后3 个月行输卵管通液术（二）（二） 输卵管妊娠手术技巧输卵管妊娠手术技巧l3、输卵管妊娠接近伞端,妊娠包块不大,表面张力不大者,可直接行挤胚术,从输卵管近端向远端方向挤压,反复挤压数次,直至组织物完全挤出l术后1 个月即可行输卵管通液术l三种方法均注射甲氨蝶呤（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧l 先予以水分离后,再剥除双侧卵巢上异位囊肿病灶若术中囊肿破裂,则使用生理盐水大量冲洗术野,待术野清晰后,再剥出囊壁若创面大,则将卵巢边缘修整后镜下缝合1 针,粗糙面涂抹透明质酸钠3～4. 5ml 术中一般先处理一侧,而后再处理对侧病变使用双极电凝钳处理粘连时,先从相对容易处理的病变侧着手,边处理囊肿,边分离粘连（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧l 对于带状粘连则先电凝,后剪断使用双极电凝头对准子宫后壁粘连处电凝,分离粘连。

待整个陶氏腔分离之后,再一一电凝摧毁子宫后壁、直肠壁、双侧骶骨韧带等部位的异位病灶少数情况如病灶范围大时,使用锐性剪刀直接切除,而后电凝或缝合止血（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧l 术前痛经明显或有性交痛以及平时下腹部正中部位疼痛者,术中使用双极电凝切断子宫骶骨韧带粘连严重或术野范围大且位置呈后位的子宫,使用套扎法将双侧圆韧带套扎后再缝合,缩短双侧圆韧带,悬吊子宫,使子宫保持前倾前屈位对于病变局限于一侧的多发性巧克力囊肿患者,若对侧正常,行附件切除术（三）复杂子宫内膜异位症手术技巧l 术后使用透明质酸钠3ml～4. 5ml 涂抹在术野病灶的创面上,结束手术除有生育要求的患者外,术后给予内美通口服1～2月（四）子宫肌瘤剔除手术技巧子宫肌瘤剔除手术技巧l 首先病例手术选在月经干净的卵泡期进行，其次；腹腔镜手术中除了少许蒂较细的浆膜下肌瘤电凝切除外，剔除瘤体后主要采用镜下缝合技术，不同深度的瘤腔行分层逐次缝合，包括缝合黏膜层、肌层、浆膜层，以达到安全止血的目的（四）子宫肌瘤剔除手术技巧子宫肌瘤剔除手术技巧l 再次，在遇到血管丰富包绕的肌瘤，于术前加用催产素、垂体加压素行肌瘤周围注射，以减少剔除肌瘤时的出血。

同时注意对切开的浆膜面与子宫肌层进行电凝或内凝止血（四）子宫肌瘤剔除手术技巧子宫肌瘤剔除手术技巧l 最后，缝合结束时，注意一边冲洗一边检查切口与针眼有无出血，出血点予以补充电凝或内凝止血对于子宫后壁肌瘤，尽可能从子宫前壁与底部入手， 以减少手术时间与出血（五）子宫切除手术技巧l1.单极或双极电凝切断圆韧带及卵巢固有韧带，输卵管时，尽量稍远离子宫体部，电凝带稍宽一点，防止子宫收缩后血管扩张出血l2.建议切断子宫血管前，用1号可吸收线缝扎子宫动脉一道，尽量靠上凝断子宫动脉，保留较长的子宫残端，防止热损伤输尿管（五）子宫切除手术技巧l3.骶主韧带可用超声刀，紧贴宫颈，单极或双极电凝应靠近宫颈，短时间接触并多次电凝，减少热辐射损伤输尿管l4.用PK刀或单极或双极时，不要长时间电凝，尽量汽化带或电凝带宽度小于1cm，可多次电凝，减少单次长时间电凝的热传导l5.缝合阴道残端时，注意防止缝到膀胱，术后建议留置尿管约48小时 （六）脐孔取物法l 通过脐下10 mm 的套管鞘将取物袋放入腹腔,将妊娠物等置入取物袋中,以分离钳夹紧袋口,在腹腔镜的引导下将取物袋送入脐下10 mm 的套管鞘内至鞘外,此时暂停进气,拧开套管鞘在腹壁外直视下钳夹袋口,拔出套管鞘,此时取物袋袋口部分在腹壁外而其余部分则仍位于腹腔内,通过腹壁外的袋口可在直视下取出袋中的组织物,如果组织物少可直接连取物袋一同拔出。

此取物方法既不用扩大切口又快捷,使手术更加趋向微创。