医务人员锐器伤登记表.doc

附件1 威海市立医院《医务人员锐器伤登记表》一、基本资料 锐器伤发生日期：20 _ 年 __ 月 _ 日； 记录编号_______医务人员资料病人资料姓名：性别：年龄：姓名： 性别年龄科室：职称：职业：科室：住院号：参加工作时间： 年 月：联系：锐器伤后首次检验日期： 20_____年______月______日锐器伤来源不明： 是 否检查结果：请按以下格式填写 阳性：（+）；阴性：（-）；不明：（未知）项 目扎伤前扎伤当时1个月6个月12个月病人如无结果，请立即检验Anti-HIV( )( )( )( )( )Anti-HIV( )HBsAg( )( )( )( )HBsAg( )Anti-HBs( )( )( )( )Anti-HBC( )Anti-HBC( )( )Anti-HCV( )VDRL( )VDRL( )Anti-HCV( )( )( )( )( )病人如有结果，请注明：GOT、GPT( )( )( )HBsAg ( )Anti-HIV( )曾接受乙型肝炎疫苗注射： 是（共 次）； 否Anti-HCV( )VDRL ( )曾接受乙型肝炎免疫球蛋白注射：是（共 次）； 否二、锐器伤事件描述锐器伤发生的地点：医务人员锐器伤的部位：尖锐物品种类锐器伤时的操作锐器伤时的动作(1)一般丢弃注射针(1)采血(1)打开针头套(2)留置针(2)放置导管等(2)未对准或戳破(3)头皮针(3)手术(3)加药时(4)缝针(4)配制液体(4)套回针头套(5)真空采血器(5)皮内，皮下或肌肉注射(5)分开针头及针筒弯曲或折断针头(6)外科器械(6)整理或清洗器械(6)他人之意外扎伤(7)玻璃物品(7)其它(请详述)：(7)分合器械如装上或取下刀片(8)其它(请详述)：(8)整理或清理物品(9)尖锐物品穿出收集盒(10)尖锐物品隐藏于其它物品中(11)使用时破碎物(12)其它(请详述)：锐器伤物品曾接触过病人的血液及体液污染：(1)是； (2)否； (3)未知锐器伤时是否戴手套：(1)是(戴单层手套)； (2)是(戴双层手套)； (3)否受伤次数：(1)首次受伤； (2)曾经受伤（总共次数_____次）锐器伤后处理：(1)挤血； (2)冲水； (3)消毒； (4)其他科室负责人（主任/护士长）签字： 20______年_____月_____日医院感染管理科科长签字： 20______年_____月_____日医务科或护理部签字： 20______年_____月_____日注：为维护自身利益和健康安全，请务必遵照防护处置流程；本单填妥后由当事者交医院感染管理科附件2威海市立医院锐器伤后检查用药申请表医 务 人 员 资 料姓名：性别：年龄：科室：职称：职业：锐器伤发生日期：20 年 月 日锐器伤发生的经过： 当事人签字： 科室主任： 护士长：预防处置措施：1、 医务人员发生职业暴露后应当立即按照《威海市医务人员职业暴露防护规定》做好局部处置2、 发生职业暴露后按要求进行肝功能及艾滋病、梅毒抗体的检测，分为职业暴露当时、3月、6月、12月。

3、 遵医嘱及时预防性用药治疗措施：医生签名：医院感染管理科签字： 20___年___月___日医务科签字： 20____年____月___日预防保健科签字：20___年___月___日分管领导签字：20___年___月___日 检验科划价：主任签名：20____年____月___日药剂科划价：主任签名：20____年____月___日该表一式两份，一份交感染管理科，一份交改革办。