下肢静脉常见疾病诊治-冯军.ppt

冯 军,2016年4月,下肢静脉常见疾病的诊治,,概 述下肢静脉内有丰富的向心单向开放的瓣膜，阻止静脉血逆流，保证下肢静脉血由下向上，由浅入深地单向回流下肢静脉分为浅，深两组，浅静脉和深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉解 剖（一）浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉大隐静脉在足内侧起自足背静脉弓内侧端，经内踝前方沿小腿内侧和大腿前内侧面上行，至耻骨结节外下方入深面，注入股静脉大隐静脉在内踝前方位置表浅，易发生静脉曲张小隐静脉在足的外侧缘起自足背静脉弓外侧端，在外踝后方上行至腘窝，穿深筋膜注入腘静脉解 剖（二） 深静脉足和小腿的深静脉与同名动脉伴行，均为两条胫前、胫后静脉汇合成腘静脉随后穿收肌腱裂孔移行为股静脉，它伴随股动脉上行，达腹股沟韧带深面移行为髂外静脉股静脉收集下肢所有浅、深部的静脉血，最后流向心脏如以下路径所示：下肢浅静脉→胫前、后静脉→腘静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→右心房→右心室在临床上，下肢深静脉血栓形成所导致的血栓脱落也是遵循了上路径最后嵌入肺动脉内，引起肺栓塞解 剖 交通静脉：内踝、外踝、大腿 小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌,大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要。

交通静脉内也有静脉瓣膜，使静脉血经浅静脉向深静脉方向流动当交通静脉的瓣膜功能异常时，深静脉内的血液就会逆向流入浅静脉，使浅静脉压力增高，形成静脉曲张下肢静脉常见疾病,,一、下肢慢性静脉功能不全（CVI） 原发性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全二、下肢深静脉血栓形成,,原发性下肢静脉曲张下肢静脉曲张，系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成及单纯性下肢静脉曲张等都可引起下肢静脉曲张单纯性静脉曲张，即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉病因病理：为静脉瓣膜（交通静脉）功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高静脉瓣膜功能不全与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高原发性下肢静脉曲张,原发性下肢深静脉瓣膜功能不全,病因病理：瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全深静脉瓣膜发育异常小腿肌关节泵软弱临床表现,常见症状 站立时明显下肢沉重、酸胀、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团,并发症 血栓性静脉炎（静脉硬节） 皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡） 交通静脉功能不全（踝部肿胀，足靴区皮肤营养障碍）,,,原发性下肢静脉曲张治疗非手术：弹力袜或弹力绷带硬化剂注射 手术：大隐静脉高位结扎＋静脉剥脱交通静脉结扎微创手术 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全瓣膜重建：股浅静脉瓣膜成形术、缩窄术、带戒术,治疗方法,,诊断方法及要点,诊断方法：静脉造影（金标准）彩色多普勒超声,,彩超诊断体会： 1、大隐静脉内径、走行（判断血管基本情况） 2、下肢深、浅静脉通畅程度（决定能否手术） 3、下肢深静脉瓣膜功能（判断预后情况） 4、着重观察浅静脉异常部位（有无浅静脉栓子）,,彩超诊断体会,1、大隐静脉内径、走行（判断血管基本情况）,,彩超诊断体会,2、下肢深、浅静脉通畅程度（决定能否手术）,,彩超诊断体会,3、下肢深静脉瓣膜功能（判断预后情况）,,彩超诊断体会,4、着重观察浅静脉异常部位（有无浅静脉栓子）,,二、下肢深静脉血栓形成,发病机制,静脉壁损伤,静脉血流的异常,血液成分的改变,生 理 因 素,静 脉 内 膜 损 伤,直 接 机 械 损 伤,纤 溶 系 统 异 常,凝 血 功 能 异 常,血 液 粘 度 增 加,血 流 缓 慢,长 期 卧 床,解 剖 学 因 素,不 同 体 位,,,,,,,,,,,,,,,,,一、静脉壁损伤,静脉内膜损伤 ——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。

直接的机械损伤 ——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中, 是静脉血栓发生的一个重要原因PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加二、静脉血流的异常,大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位 静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流 在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成静脉瓣膜的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位二、静脉血流的异常,,三、血液高凝状态,术后,创伤,肿瘤组织 裂解,血 小 板 数,凝 血 因 子,抗 凝 血 因 子 活 性,血栓 形成,,,,,,,,三、血液高凝状态,术后DVT的发生率与手术类型相关普通外科 25% 妇产科 16% 多发创伤 50% 神经外科 22%骨科关节手术 40-84% 心梗 24%脊髓损伤 67-100% 中风 55%,妊娠导致的高凝状态亦是血栓高危因素,,下肢DVT常见部位,左髂 静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,近端深静脉血栓－－腘静脉（含腘静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓－－腘静脉（不含腘静脉）以下，发病率很高,,下肢DVT常见部位,解剖学因素左髂静脉易受右髂动脉骑跨压迫（COCKETT综合症），造成远侧静脉血流回流障碍而发生血栓，这是左侧髂—股静脉血栓形成的发生率远较右侧为高的原因。

深静脉血栓的自然病程,DVT 演变过程,,,,血栓溶解,收缩,血流再通,血栓,血栓机化,脱落,PE,深V闭塞,深V狭窄,,男，69岁，左下肢肿胀一天,,10天后复诊,,10天后复诊,,18天后复诊,,18天后复诊,,下肢DVT分型,周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难下肢DVT临床表现,（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致 （二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀 （三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。

下肢DVT治疗方案,非手术治疗包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿 手术治疗适用于急性期的病人，在发病3天内取栓最好通常采用股静脉切开导管取栓术下肢DVT治疗方案,深静脉血栓下腔静脉滤器置入,,下肢DVT诊断,静脉造影（金标准） 彩色多普勒超声,彩超诊断体会： 扫查裤带松一松 力度宜轻不宜重 层次由浅渐入深 思考经表抵本质,,下肢DVT诊断体会,病因是否明确，探查范围要广,盆腔肿瘤引起静脉栓塞,,下肢DVT诊断体会,探查深度由浅入深，软组织是关键,腘窝肿块导致静脉受压、栓塞,,下肢DVT诊断体会,探查深度由浅入深，软组织是关键,小腿肌层肿块导致肿胀、跛行,,下肢DVT诊断体会,探查深度由浅入深，肌间静脉不能少,小腿肌间静脉血栓导致肿胀、疼痛,,KTS综合症,,KTS综合症,浅静脉迂曲扩张，分支增多，内径增粗静脉内单一的回心血流信号消失，血管内呈五彩镶嵌的血流信号KTS综合症,PW：静脉频谱流速增高，最高流速达0.5m/s，频窗充填，频带包络线呈“毛刺状”，静脉内可探及连续性的动脉频谱（静脉动脉化） KTS综合症,CTA：右侧髂动脉、股浅动脉、腘动脉管腔扩大，右大腿见大团丛状迂曲增宽血管影，境界不清,,KTS综合症,血管造影：右股静脉、髂静脉、下腔静脉提前显影，管腔扩张。