事故致因理论之轨迹交叉理论.ppt

事故致因理论之事故致因理论之轨迹交叉理论轨迹交叉理论•轨迹交叉理论的提出轨迹交叉理论的提出•轨迹交叉论理论模型•轨迹交叉论理论的作用原理•在分析和预防事故中的应用安安 全全 安全的定义：1.不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美2.指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态亦即免遭不可承受风险的伤害3.系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的危险性安全是相对的 无危则安，无缺则全危危 险险•危害：系统中存在着可能导致人身伤害、疾病、财产损失及其他损失的根源或状态•危险：系统中存在着导致不期望后果的可能性超过了人们的可接受程度•风险：发生事故的可能性与其后果的严重性的结合 风险=概率*严重程度安全与危险•安全的相对性安全是相对危险而产生，相对危险而发展危险和安全既是客观存在又是主观体验危险和安全既是客观存在又是主观体验危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人•什么是事故致因理论•事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。

 事故致因理论•事故频发倾向理论事故频发倾向理论因果连锁论因果连锁论能量意外释放理论能量意外释放理论轨迹交叉理论轨迹交叉理论系统安全理论系统安全理论 轨迹交叉理论的提出轨迹交叉理论的提出背景•海因里希局限性•75000 98% 88% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的•根据日本的统计资料：•1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中， 96%的事故与人的不安全行为有关，• 91%的事故与物的不安全状态有关；•1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，•与人的不安全行为无关的只占5.5%，•与物的不安全状态无关的只占16.5%•大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态列表轨迹交叉理论的提出轨迹交叉理论的提出•1、生产技术进步，人们非常重视生产装置、生产条件不安全的问题•2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态 •约翰逊（W.g.jonson）认为，判断取决于认识问题的深刻程度 •斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

　轨迹交叉论• 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论 •基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中，在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流于人体时，伤害事故就会发生社会因素社会因素安全缺陷安全缺陷不安全状态不安全状态起因物起因物致害物致害物不安全行为不安全行为肇事人肇事人受害人受害人基础原因基础原因间接原因间接原因直接原因直接原因事故经过事故经过物的原因物的原因人的原因人的原因事故事故接接触触轨迹交叉论模型安全卫生管理方面的缺安全卫生管理方面的缺安全卫生管理方面的缺安全卫生管理方面的缺陷：本质原因陷：本质原因陷：本质原因陷：本质原因•轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因 →事故→伤害 轨迹交叉论理论的作用原理1、 人的因素运动轨迹 　　人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： 　　⑴生理、先天身心缺陷； 　　⑵社会环境、企业管理上的缺陷； 　　⑶后天的心理缺陷； 　　⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； 　　⑸行为失误。

轨迹交叉论理论的作用原理•2、 物的因素运动轨迹 •　　在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态： •　　⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差、采矿方法不适应矿床围岩性质等； •　　⑵制造、工艺流程上的缺陷； •　　⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性； •　　⑷使用上的缺陷； •　　⑸作业场所环境上的缺陷 轨迹交叉论理论的作用原理•在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行•物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行•人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生 轨迹交叉论理论的作用原理轨迹交叉论•对人、物这两个直接原因进行追踪和可以发现以下背景原因：•先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不安全行为•设计情况 设备制造、物料选择、环境配置情况 • 维修、养护、保养保管、使用情况 物的不安全状态 •管理缺陷是更深层次的原因，又称作间接原因或本质原因 轨迹交叉论•该理论反映了绝大多数事故与人的不安全行为和物的不安全状态有关的，在人、物两大系列中，彼此往往互为因果，互相转化，•人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机械或物质引起的伤害，但机械和物质都是由人设计或维护的，所以要发挥人的主动性。

基于轨迹交叉论事故预防措施：•防止人、物运动轨迹的时空交叉•控制物的不安全状态•防止人的不安全行为•案例分析轨迹交叉论•1、具有代表性、可操作性、综合各积极方面的理论•2、通俗、明了表达事故因果关系•3、强调人、物同等重要•4、清晰提供防控事故措施第四节第四节 事故的预防原则事故的预防原则•事故三个阶段：•①孕育阶段：最初阶段，无形阶段，感觉到存在但不能指出具体形式；•②生长阶段：由于基础原因存在，出现管理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发生，事故隐患阶段，可以指出事故的存在；•③损失阶段：危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，人员伤亡和经济损失 事故的特征主要包括：事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的事故的因果性，事故的偶然性、必然性和规律偶然性、必然性和规律性，事故的潜在性、再性，事故的潜在性、再现性和预测性现性和预测性 1、、事故的因果性事故的因果性：事：事故是许多因素互为因果故是许多因素互为因果连续发生的结果（内部连续发生的结果（内部原因和外部原因，直接原因和外部原因，直接原因和间接原因，主要原因和间接原因，主要原因和次要原因）原因和次要原因）三、事故的主要特征：三、事故的主要特征：三、事故的主要特征：三、事故的主要特征：2002年６月２０日上午９时４５分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡124人。

2 2、、、、事故的偶然性事故的偶然性事故的偶然性事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一：从本质上讲，事故的发生是一：从本质上讲，事故的发生是一：从本质上讲，事故的发生是一个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能保证绝对不发生事故这种偶然性表现在：保证绝对不发生事故这种偶然性表现在：保证绝对不发生事故这种偶然性表现在：保证绝对不发生事故这种偶然性表现在：（（（（1 1）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态）对特定的事故，其发生的时间、地点、状态等均无法预测（如地震、洪水等）等均无法预测（如地震、洪水等）等均无法预测（如地震、洪水等）等均无法预测（如地震、洪水等）2 2）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难）事故是否产生后果，以及后果的大小如何难于预测3 3）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后）反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。

果 3、、事故的必然性事故的必然性：事故是一系列因素互为因：事故是一系列因素互为因果，连续发生的结果事故因素及其因果关系果，连续发生的结果事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生的存在决定事故或迟或早必然要发生 （（1）必然性来自因果性，深入探查、了解事）必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据从而为防止发生事故提供依据 （（2）事故的必然性中包含着）事故的必然性中包含着规律性规律性既为必然，就有规律可循然，就有规律可循4、、事故的潜在性事故的潜在性：事故在未发生和造成损失之前，：事故在未发生和造成损失之前，有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在性（事故有一个孕育发展过程，这就是事故的潜在性（事故的发生是突然的，但是导致事故发生的因素是早就的发生是突然的，但是导致事故发生的因素是早就存在的；如煤与瓦斯突出事故）存在的；如煤与瓦斯突出事故）5、、事故的再现性事故的再现性：如果没有真正地了解事故发生：如果没有真正地了解事故发生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象，但次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象，但完全相同的事故是不会再次出现。

完全相同的事故是不会再次出现6、、事故的预测性事故的预测性：事故是可以预测的根据对过：事故是可以预测的根据对过去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测生的事故进行预测可可可可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧含量和火源含量和火源含量和火源含量和火源交通事故：人，车和路交通事故：人，车和路交通事故：人，车和路交通事故：人，车和路一、事故法则•防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故3E原则原则•EngineeringEngineering——工程技术：运用工程技术手段消除工程技术：运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条件的安全EducationEducation——教育：利用各种形式的教育和训练，教育：利用各种形式的教育和训练，使职工树立使职工树立““安全第一安全第一””的思想，掌握安全生产所的思想，掌握安全生产所必须知识和技术。

必须知识和技术EnforcementEnforcement——强制：借助于规章制度、法规等必强制：借助于规章制度、法规等必要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为事故预防与控制的基本原则 •安全技术对策•安全教育对策•安全管理对策安全技术对策 •一、安全技术对策的基本原则 预防事故发生的安全技术 防止或减轻事故损失的安全技术安全技术对策 1、防止人失误的能力2、对人失误后果的控制能力3、防止故障传递的能力4、失误或故障导致事故的难易5、承受能量释放的能力6．防止能量蓄集的能力安全技术对策 •二、安全技术对策的基本手段 为使系统符合上述基本原则，人们提出了许多种实施安全技术对策的基本手段，其中最典型的论述包括以下3个方面安全技术对策 1、生产设备的事故防止对策这是由日本学者北川彻三提出的1)围板、栅栏、护罩 (2)隔离 (3)遥控4)自动化 (5)安全装置 (6)紧急停止7)夹具 (8)非手动装置9)双手操作10)断路 (11)绝缘。

(12)接地13)增加强度 (14)遮光 (15)改造16)加固 (17)变更 (18)劳保用品19)标志 (20)换气 (21)照明安全技术对策 2．防止能量转移于人体的措施 (1)限制能量 (2)用较安全的能源代替危险性大的能源 (3)防止能量积聚4)控制能量释放5)延缓能量释放6)开辟能量释放渠道 (7)在能源上设置屏障8)在人、物与能源之间设置屏障 (9)在人与物之间设置屏障 (10)提高防护标准11)改善工作条件和环境，防止损失扩大 (12)修复和恢复安全技术对策 3、消除、预防设备、环境危险和有害因素的基本原则 (1）消除；(2)减弱；(3)屏蔽和隔离；(4)设置薄弱环节；(5)联锁；(6)防止接近；(7)加强；(8)时间防护； (9)距离防护；（10）取代操作人员； (11)传递警告和禁止信息这些原则可以单独采用，也可综合应用安全技术对策 三、预防事故的安全技术1．控制能量 2、危险最小化设计3．隔 离 4．闭锁、锁定和联锁5．故障—安全设计 (1)故障—安全消极设计 (2)故障—安全积极设计 (3)故障—安全工作设计6．故障最小化 7．告 警安全技术对策 四、避免和减少事故损失的安全技术1、隔 离:距离隔离;偏向装置;封闭2．个体防护:必须进行的危险性作业;进入危险区域;紧急状态下3、能量缓冲装置4．薄弱环节5．逃逸、避难与营救安全技术对策 选取减少事故损失安全技术的优先次序为：①隔离和屏蔽；②接受小的损失；③个体防护；④避难和救生设备；⑤营救。

3 3、事故的预防原则、事故的预防原则事故的预防工作应该遵循如下基本原则：事故的预防工作应该遵循如下基本原则：1 1）预防第一，防患未然）预防第一，防患未然•做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐做好基础性的安全工作，及时发现和处理事故隐患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故患，消灭潜在的事故危险，以避免造成事故2 2）根除事故的原因）根除事故的原因•认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，认真彻底地消除造成事故的管理原因和基础原因，以避免它们发展成为不安全状态和不安全行为以避免它们发展成为不安全状态和不安全行为3 3）全面治理）全面治理•从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从整从工程技术、管理和教育多方面采取措施，从整体上提高预防事故的能力，以有效的控制事故，体上提高预防事故的能力，以有效的控制事故，保证生产和生活的安全保证生产和生活的安全。