护理文件书写规范及管理制度.docx

病区医疗护理文件治理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录,也是医疗、教学、科研积存的原始资料,它不仅是卫生行政治理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据 ,也是法律上的证据，因此，必需建立严格的治理制度，加强治理1、由病区护士长负责治理：护士长不在时，由主班护士负责治理,各班护理人员均须依据要求执行2、住院期间各种医疗护理文件，要按规定固定位置放置、记录使用后准时放回原处.3、护理文件应妥当保管，体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单,应作为病历的一局部放入病历中，按病历治理规定保管4、严格病历治理制度，病历中的各种表格均需排列整齐,保持清洁,防止污染,不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丧失或窃取5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外,其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室 ,外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要.6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后,面交病案室负责保管7、各种护理文件的保存期限须按要求进展，病室交班报告本用完后须妥当保存二年，以备查阅.医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

10护 理 文 件 书 写 规 范一、根本要求：1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合,是病历的组成局部.包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、安康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等2、记录应当客观、真实、准确、准时、完整、签全名,盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔一页中应使用同一种颜色的笔书写4、书写护理记录应当文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确书写过程中消灭错字时,应当在错字上划双线,并应保持原记录清楚可辨不得承受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文6、体温单、医嘱单、护理记录〔一般护理记录、危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存.7、护理记录应当依据规定的内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士及进修护士书写的记录，应由带教注册护士批阅、修改并签全名.修改时原则上不能修改内容、只能改错字假设书写过程中消灭错字时,请使用本色笔，在错字上划双横线，字改在侧面或上面,签全名.如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处,以不跨入装订线为准，且保持原记录清楚、可辩。

8、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任， 修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辩.9、因抢救急危重症患者,未能准时书写护理记录的，应在抢救完毕后 6 小时内，据实准时补记，并加以注明二、护理文件书写标准〔一〕体温单体温单主要由护士填写,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其它状况住院期间体温单排列在病历最前面1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、日期、住院天数、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、小便、大便次数、总出入量、体重、药物过敏、其它、页码等2、体温单的绘画要求清楚，点圆线直，点线清楚，大小粗细、颜色深浅全都，页面清洁3、楣栏：用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写⑴姓名⑵科别.⑶床号：如 3 病室 21 床应写成 3—21⑷住院号4、日期栏:用蓝黑墨水、碳素黑水笔填写，每页第一日应填写年、月、日，中间以横线隔开(如 2004—8—28〕，其余 6 天只填写日，如在 6 天中遇到的月份应填月、日〔如 9—1〕遇到的年度填写年、月、日〔如 2005—1—1)5、住院天数栏：用红墨水笔填写,阿拉伯数字记录，自住院日起依次连续写至出院日6、术后天数栏：术后次日为术后第一日,用红墨水笔依次填写至第 14 天止，如在 14 天内有 2 次手术，在 2 次手术后第一天写成 1（2） ，括号内的“2“表示其次次手术，“1”表示术后第 1 天,依次填写至第 14 天如 14〔2〕。

7、体温、脉搏、呼吸的绘制〔1)体温:每格为 0.1℃，用蓝笔绘画.①口腔温度用蓝点“● ”表示 ，腋下温度以蓝“× ”表示,直肠温度用蓝圈“○ ”表示②绘制叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当于一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直.③高热降温体温记录的绘制,体温超过 39℃，要做降温处理，降温措施实施后，半小时再测体温，测温结果以红圈“○ ”表示，画在降温前体温的同一纵格内,并用红虚线与降温前体温相连,如降温处理后体温没有下降或反而上升,则在原体温符号外画红圈表示，病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重测试复核，复核体温与原体温相符时在原体温右上画“ V”〔verified，核实〕并将所测得体温记于护理记录单上，下一次测得体温仍与物理降温前所测体温相连④体温不升者，用蓝墨水笔在 35℃以下顶格用“↓”表示.“↓“占 3 小格⑤入院患者体温、脉搏、呼吸每日测 2 次〔8—4〕，连测 3 天体温在 375-384℃之间每日测 4 次，手术病人术后 3 日内每日测 4 次体温,体温超过 385℃以上，每 4 小时测量体温一次，均待体温正常 3 天后改为每日测一次，一般住院患者每日测量一次。

⑥在体温 42—40℃的位置用红墨水笔在相应时间栏内纵向顶格书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间，书写时，内容和时间之间划竖破折号(占 3 小格)，内容每字占两小格，时间用大写，每字占两小格.转科病人，转出科室不写,由转入科室书写转入准时间.⑦患者如拒测、外出或请假等缘由未测体温,在 42—40℃之间用红墨水笔竖式注明“拒测”、“外出“、“请假”，前后两次体温断开中间不连线病人临时外出 2 小时内,一律补测2） 脉搏：①每小格为 2 次，脉搏以红圆点“●”绘画，绘制的点要圆,直径相当于 1 小竖格,两点之间用红笔画线相连，连线要直,点线密接.②体温与脉搏重叠时,先画体温符号外画红圈表示③脉搏短绌时，测得的心率以红圈“○ ”表示，相邻心率以红线相连，如需记录脉搏短绌图表，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满使认真脏起搏器的患者，心率应以“H“表示.（3） 呼吸：①呼吸用蓝“●”表示，绘制的点要圆，直径相当于 1 小竖格,相邻两次呼吸用蓝线相连,连线要直，点线密接②呼吸与脉搏重叠时，可在红点“●”外，画一蓝圈8、下栏(1〕下栏内容包括小便、大便次数、体重、血压、总入量、总出量、药物过敏、其它、页码。

〔2)下栏内容均用红笔填写，数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位，记录大、小便 及总出入量应 24 小时记录一次，填写在相应栏内①小便栏:小便已解记录次数，留置尿管以 ml 为单位记录,小便失禁以“＊”表示，导尿用符号“C”表示,〔如 200/c 表示导尿后尿量 200ml)；②大便栏：大便已解记录次数，如未解大便以“0“表示，大便失禁以“※“表示,灌肠符号以“E”表示,0/E 表示灌肠后无大便排出， 1/E 表示灌肠后大便 1 次;1—2/E 表示灌肠前有 1 次大便，灌肠后又有大便 2 次3 天未大便者要予以处理，特别状况除外③血压、体重栏:应当按医嘱或护理常规测量并记录每周至少记一次，入院当天应有血压、体重的记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示④出入量栏:记录出入量者，在相应格内只填写数量不写单位， 于 7am 由夜班护士记录⑤药物过敏栏：患者假设有药物过敏 ,应在相应栏内用蓝黑钢笔填写过敏药物名称，阳性标志用红笔(+)表示多种药物过敏时,可依次填写⑥其它栏:其它栏作为机动，依据病情需要填写,如特别用药、胃肠减压量、引流量等二〕医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 ,是医生拟定治疗、检查打算的书面叮嘱，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单两种.1、长期医嘱单书写要求长期医嘱是医师依据患者病情需要开立的按时间反复执行的书 面医嘱。

有效时间一般在 24 小时以上,假设医师未注明停顿，则始终有效.长期医嘱的内容及挨次为：护理常规、护理级别、饮食、病重、病危、护理(体位、吸氧、记出入量、心电监护、引流管……〕、治疗〔口服、皮下注射、肌肉注射、静脉推注、静脉滴注、外用药〕等1〕长期医嘱的内容及起始、停顿日期、时间由医师直接书写在长期医嘱单上，并在医嘱登记本上登记2） 护士处理执行每项医嘱后，应用红墨水笔准时填写执行时间或停顿执行时间〔应具体到分钟〕，并签全名签名要用正楷字.（3） 开立分娩、手术、转科、重整等医嘱，均应在医嘱的最终一项下面用红钢笔画一横线，红线上的医嘱即自行停顿，不再执行〔4)一次开写多项医嘱时,护士只需在第一项和最终一项书写开始时间和签名，中间用“、、”相连，不需要逐项填写5)医嘱不得涂改，长期医嘱开错时，可即时停顿该医嘱,护士亦于同时间停顿该医嘱.2、临时医嘱单书写要求：临时医嘱是医师依据患者病情需要开立的，有效时间在 24 小时之内，是一般仅执行一次的书面医嘱包括马上执行(st 或即刻〕临时备用医嘱〔SOS)，仅在 12 小时内有效,过时自动失效局部医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X 线摄片等。

临时医嘱内容有： 各种检查、一次性治疗、会诊、手术、出院等.（1） 临时医嘱的内容：日期、时间由医师直接书写到临时医嘱单上，并在医嘱登记本上登记.（2） 临时医嘱的处理应由执行护士签名.护士处理执行每项医嘱后，用红墨水笔准时填写执行时间〔时间具体到分钟〕，并签全名,签名应字迹工整，清楚可辨，上下对齐不出格保持页面干净3) 输血需经两人核对前方可执行，核对人均应在执行签名栏内签名4) 写错或因故取消该医嘱时，不能任意涂改、医师在需要取消的该项医嘱上用红墨水笔书写“取消“二字，并在该医嘱的右下角用红笔签全名，护士对此医嘱不需处理及签名5〕今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间，其它关心检查的执行签名与此一样6)要求马上执行的“st”医嘱，需在 15 分钟内执行〔7)临时备用的“SOS”医嘱，仅在 12 小时内有效假设在 12 小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行“, 并在签名栏内签名〔8)各种药物过敏试验，其结果记录在该条医嘱的末端,用圆括弧内加标示符号表示阳性结果用红墨水笔记录为“〔+〕”,阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水记录为“(—)”，其执行时间栏内签写做皮试的时间〔具体到分钟)。

凡消灭药物过敏试验阳性〔+〕时，由执行护士负责将过敏药物名称及阳性结果标志〔+〕分别填写在体温单、床头卡的相应栏内及病历牌的封面上.对于 24 小时后消灭缓慢反响者，应准时记录到护理记录单上9） 因故〔如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，每班交接，应有失效时间,当班护士在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行” ,并在签名栏内签全名，其缘由应在护理记录单中注明10） 一次开写多项医嘱时，护士只需在第一项和最终一项书写开头时间和签名,中间用“、、“相连,不需要逐项填写3、医嘱的处理原则及处理方法(1〕处理原则：①先执行后转抄:处理长期医嘱时，护士应先签名,后转抄到医嘱执行单上.②先急后缓：处理多项医嘱时,应首先推断执行医嘱的轻重缓急, 合理准时地安排执行挨次③先临时后长期：临时需即刻。