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临床营养科建设与管理指南.ppt

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    • 临床营养科建设与管理指南(试行)临床营养科建设与管理指南(试行) ——卫生部医政司发布卫生部医政司发布〔〔2009〕〕270号号天津市第三中心医院天津市第三中心医院齐玉梅齐玉梅 第三章第三章第三章第三章 质量管理质量管理质量管理质量管理(14~24)(14~24)(14~24)(14~24)内内内内 容容容容第一章第一章第一章第一章 总则(总则(总则(总则(1~51~51~51~5))))第二章第二章第二章第二章 执业条件执业条件执业条件执业条件(6~13)(6~13)(6~13)(6~13)第四章第四章第四章第四章 管理与评估管理与评估管理与评估管理与评估(25~26)(25~26)(25~26)(25~26)1 12 23 34 42 依据相关依据相关法律法规法律法规制定指南制定指南卫生行政部卫生行政部门加强指导门加强指导和监督和监督归属医院医归属医院医疗部门管理疗部门管理第一章第一章第一章第一章 总则总则总则总则要求医疗要求医疗机构设立机构设立营养科营养科业务科室业务科室3 第一条第一条 为指导和加强医疗机构临床营养科为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理,促进临床营养学的发展,提的规范化建设和管理,促进临床营养学的发展,提高营养诊疗水平,保证医疗质量和医疗安全,根据高营养诊疗水平,保证医疗质量和医疗安全,根据《《执业医师法执业医师法》》、、《《医疗机构管理条例医疗机构管理条例》》和和《《护士护士条例条例》》等有关法律法规,制定本指南。

      等有关法律法规,制定本指南 第二条第二条 三级医院和具备条件的二级医院应三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科,其他医院可设立营养诊室设立临床营养科,其他医院可设立营养诊室4 第三条第三条 临床营养科是对各种原因引起的营临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病(包括营养失调)的患者通过营养检测和养代谢病(包括营养失调)的患者通过营养检测和评价进行营养诊断,并使用药品或非药品类营养治评价进行营养诊断,并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室疗产品对患者进行营养治疗的业务科室 第四条第四条 临床营养科应在医院医疗管理部门临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作领导下开展工作5 第五条第五条 各级地方卫生行政部门应加强对临各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督;医院应加强对临床营养科床营养科的指导和监督;医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理,落实其功能任务,保证临床的规范化建设和管理,落实其功能任务,保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则,开展营养诊疗工作。

      患者隐私的原则,开展营养诊疗工作 6 第二章第二章第二章第二章 执业条件执业条件执业条件执业条件环境环境工作场所、设施(五大功能区)工作场所、设施(五大功能区)仪器设备仪器设备营养评价、治疗所需仪器设备营养评价、治疗所需仪器设备人员人员各类人员的配备和资质、职责要求各类人员的配备和资质、职责要求7 第六条第六条 临床营养科应具备与其功能和任务临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件 第七条第七条 临床营养科应当设置医疗区和营养临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区医疗区应包括营养门诊、营养代谢实治疗制备区医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室(可设在检验科);营养治疗制备区应包括治验室(可设在检验科);营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室有条件的医院可设置营养病房有条件的医院可设置营养病房 8 第八条第八条 临床营养科的人员配备和岗位设置临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。

      应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1 1::150150,营养技师应按照与营养医师,营养技师应按照与营养医师1 1::1 1的比例配备,的比例配备,营养护士应不少于营养护士应不少于3 3人营养病房护士的配置应当达人营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准到病房护士配置标准9 第九条第九条 三级医院临床营养科主任应具有医三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格二级医院临床营养科主任应具有医学务任职资格二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格,且从事临床营养诊疗工作职资格,且从事临床营养诊疗工作5 5年以上 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作,是临床营养科诊疗质量和学科研和行政管理工作,是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。

      科建设的第一责任人10 第十条第十条 营养医师应当具有临床执业医师资营养医师应当具有临床执业医师资格,并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业格,并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格,负责全面营养诊疗工作培训并考核合格,负责全面营养诊疗工作 第十一条第十一条 营养技师应当具有健康或食品相营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历,并经过临床营养专业培训并关专业专科以上学历,并经过临床营养专业培训并考核合格,负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营考核合格,负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作养制剂的配制等营养技术工作11 第十二条第十二条 营养护士应当具有临床执业护士营养护士应当具有临床执业护士资格,并经过临床营养专业培训并考核合格,负责资格,并经过临床营养专业培训并考核合格,负责营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营养护理工作及科室内医院感染预防与控制、场外营养制剂的配置等技术工作营养制剂的配置等技术工作 第十三条第十三条 临床营养科应当配备营养检测和临床营养科应当配备营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备。

      评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备12 第三章第三章第三章第三章质质量量管管理理规章制度、岗位职责、操作规程、技术规范规章制度、岗位职责、操作规程、技术规范 设置专兼职管理人员设置专兼职管理人员接受医院医疗质量控制和管理(第十五条)接受医院医疗质量控制和管理(第十五条)营养科的职责和医疗任务(第十六条)营养科的职责和医疗任务(第十六条)营养科完成医疗任务的相关要求(第十七营养科完成医疗任务的相关要求(第十七~ ~二十一条)二十一条)病历书写、三级查房制度、医嘱执行制度、技术操作能力、病历书写、三级查房制度、医嘱执行制度、技术操作能力、各种制剂的使用和管理、仪器设备的管理和维修、食品安全各种制剂的使用和管理、仪器设备的管理和维修、食品安全13 第十四条第十四条 临床营养科应当建立健全并严格临床营养科应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程,保证营养诊疗服务质量及医疗安规范、操作规程,保证营养诊疗服务质量及医疗安全 第十五条第十五条 临床营养科应加强质量控制和管临床营养科应加强质量控制和管理,指定专(兼)职人员负责营养诊疗质量控制和理,指定专(兼)职人员负责营养诊疗质量控制和管理。

      管理医院应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理,医院应加强对临床营养科的医疗质量控制和管理,医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监医疗、护理、医院感染等管理部门应当履行日常监管职能14 第十六条第十六条 临床营养科负责诊治以下患者:临床营养科负责诊治以下患者:(一)可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不(一)可独立诊治因单纯摄入营养物质不足、过多或比例不当等引起的原发性营养失调的患者当等引起的原发性营养失调的患者二)可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创(二)可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者调的患者三)可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的(三)可与临床各科室联合诊治因代谢障碍引起的代谢病的患者 临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查,通过营养检测、临床营养科应对住院患者定期进行营养风险筛查,通过营养检测、评估和诊断,筛查出患有营养代谢病(包括营养失调)的患者评估和诊断,筛查出患有营养代谢病(包括营养失调)的患者。

      对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者,临床营对于其中需要使用治疗膳食、肠内营养和肠外营养的患者,临床营养科应给予合理的营养治疗养科应给予合理的营养治疗15 第十七条第十七条 临床营养科应当按卫生行政部门及医疗临床营养科应当按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书机构的有关规定书写病历及相关医疗文书第十八条第十八条 临床营养科应对需要营养治疗的住院患临床营养科应对需要营养治疗的住院患者实行三级查房制度者实行三级查房制度第十九条第十九条 临床营养科应建立完整系统的营养治疗临床营养科应建立完整系统的营养治疗医嘱制度,由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制医嘱制度,由营养治疗制备部门遵照医嘱统一配制16 第二十条第二十条 医院应采取措施保证临床营养科医师、医院应采取措施保证临床营养科医师、技师和护士具备适宜的技术操作能力,并定期进行技师和护士具备适宜的技术操作能力,并定期进行评估第二十一条第二十一条 临床营养科对营养治疗产品的管理和临床营养科对营养治疗产品的管理和使用应有规范、有记录相关部门应对临床营养科使用应有规范、有记录相关部门应对临床营养科所用非药品类营养治疗产品进行准入审核,并加强所用非药品类营养治疗产品进行准入审核,并加强监管。

      监管17 第二十二条第二十二条 临床营养科的仪器和设备应临床营养科的仪器和设备应当由专(兼)职人员负责操作,并进行日常维护保当由专(兼)职人员负责操作,并进行日常维护保养和消毒,建立使用、维修档案,定期进行质量控养和消毒,建立使用、维修档案,定期进行质量控制 第二十三条第二十三条 临床营养科应严格遵守医院感临床营养科应严格遵守医院感染管理制度,加强医院感染管理染管理制度,加强医院感染管理 第二十四条第二十四条 临床营养科应按照国家相关法临床营养科应按照国家相关法律法规要求,建立完善营养治疗制备部门工作人员律法规要求,建立完善营养治疗制备部门工作人员健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留健康档案、食品原料档案、餐具消毒制度、食品留样制度和卫生检查制度等样制度和卫生检查制度等18 第四章第四章第四章第四章 管理与评估管理与评估管理与评估管理与评估评估、检查和指导评估、检查和指导卫生行政部门卫生行政部门医疗机构医疗机构配合,不得拒绝和阻挠配合,不得拒绝和阻挠19 第二十五条第二十五条 卫生行政部门应当加强临床营卫生行政部门应当加强临床营养科建设和管理,组织对辖区内医疗机构临床营养养科建设和管理,组织对辖区内医疗机构临床营养科的质量控制和安全管理进行评估与检查指导。

      科的质量控制和安全管理进行评估与检查指导 第二十六条第二十六条 医疗机构应当对卫生行政部门医疗机构应当对卫生行政部门及其委托的相关组织开展的检查和指导予以配合,及其委托的相关组织开展的检查和指导予以配合,不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料不得拒绝和阻挠,不得提供虚假材料20 临床营养科场所及仪器设备临床营养科场所及仪器设备配置基本标准配置基本标准 临床营养科应具有完成相应临床营养临床营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备科室位置诊疗工作所需的场所和仪器设备科室位置与病区相邻,有封闭的送餐专用通道,方便与病区相邻,有封闭的送餐专用通道,方便日常工作,各功能区光线明亮、通风、干燥日常工作,各功能区光线明亮、通风、干燥22 营营养科(功能区)养科(功能区)养科(功能区)养科(功能区)肠外配制室肠外配制室肠外配制室肠外配制室肠内配制室肠内配制室肠内配制室肠内配制室营养代谢室营养代谢室营养代谢室营养代谢室营养门诊营养门诊营养门诊营养门诊营养医师查房营养医师查房营养医师查房营养医师查房膳食操作间膳食操作间膳食操作间膳食操作间23 营养门诊营养门诊营养门诊营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域,有营养门诊应当设于医院门诊区域,有专用的房间。

      有条件的门诊还应有进行人体专用的房间有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域测量等检测以及放置营养治疗产品的区域 应配备包括安装相应营养软件的计算应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备24 营养代谢实验室营养代谢实验室营养代谢实验室营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内,总营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内,总面积不低于面积不低于50m50m2 2,也可在医院检验科内设置由称量室、,也可在医院检验科内设置由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成室内墙壁为精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等;精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、平等;精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等;毒气室应设置排风设原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等;毒气室应设置排风设施及通风柜等;操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、施及通风柜等;操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。

      离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器25 治疗膳食配制室治疗膳食配制室治疗膳食配制室治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室室内墙壁为白色瓷膳食分发厅、管理办公室、统计室室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电,排水系统完善,室内不砖,地面耐磨、防滑、防静电,排水系统完善,室内不得有明沟,符合卫生、防火要求得有明沟,符合卫生、防火要求 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备,以及配备天平、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备,以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具量杯、专用治疗盘等称量器具26 肠内营养配制室肠内营养配制室肠内营养配制室肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近,总面肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近,总面积不低于积不低于60m60m2 2。

      分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区,其中配制区为组合式三十万级净化区;有条件的放区,其中配制区为组合式三十万级净化区;有条件的医院可按医院可按GMPGMP要求建立面积在要求建立面积在60m60m2 2以上的十万级净化区以上的十万级净化区室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电 应配备匀浆机(胶体磨)、捣碎机、微波炉、电应配备匀浆机(胶体磨)、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备有条件的医院还可配备自动灌装设备等有条件的医院还可配备自动灌装设备等27 肠外营养配制室肠外营养配制室肠外营养配制室肠外营养配制室 有静脉药物配置中心(有静脉药物配置中心(PIVASPIVAS)的医院,肠外营)的医院,肠外营养配置应当在静脉药物配置中心进行没有静脉药物配养配置应当在静脉药物配置中心进行没有静脉药物配置中心的医院,可设立肠外营养配置室。

      置中心的医院,可设立肠外营养配置室 肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内,总肠外营养配制室可单独设置于临床营养科内,总面积不低于面积不低于40m40m2 2,分为前处理间、更衣间、摆药准备间,分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间,其中配制间为组合式百级净化配制间;有条及配制间,其中配制间为组合式百级净化配制间;有条件的医院可按件的医院可按GMPGMP要求建立面积在要求建立面积在40m40m2 2以上的百级净化配以上的百级净化配制间室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电室内墙壁为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电 28 肠外营养配制室肠外营养配制室肠外营养配制室肠外营养配制室 应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药应配备百级净化工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰箱、清洁消毒设备(紫外线灯或空气消毒器、品柜、电冰箱、清洁消毒设备(紫外线灯或空气消毒器、隔离衣)、小型水处理设备(无菌净化水也可从医院肾隔离衣)、小型水处理设备(无菌净化水也可从医院肾病透析中心接入或用简易方法取得)等有条件的医院病透析中心接入或用简易方法取得)等。

      有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平(还可配备独立的水处理系统以及天平(1/10001/1000感量)等感量)等精密仪器精密仪器 29 临床营养医师、技师、护士临床营养医师、技师、护士基本技术和技能要求基本技术和技能要求 临床营养医师应掌握的基本技术和技能临床营养医师应掌握的基本技术和技能临床营养医师应掌握的基本技术和技能临床营养医师应掌握的基本技术和技能(一)掌握各种营养代谢病(包括营养失调)的病因和发病(一)掌握各种营养代谢病(包括营养失调)的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则和营养治疗的原则二)掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意(二)掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义:人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等;营养素义:人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等;营养素水平测定(如维生素、矿物质等)、快速反应蛋白测定、淋水平测定(如维生素、矿物质等)、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验(如氮平衡试验等)、食物不耐受等巴细胞计数、代谢试验(如氮平衡试验等)、食物不耐受等生化测定;骨密度测定等影像学检查;营养素摄入量测算等生化测定;骨密度测定等影像学检查;营养素摄入量测算等营养换算。

      营养换算三)掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与(三)掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整差异调整31 临床营养技师应掌握的基本技术和技能临床营养技师应掌握的基本技术和技能临床营养技师应掌握的基本技术和技能临床营养技师应掌握的基本技术和技能(一)熟练操作常用的营养检测方法:人体物理测量、(一)熟练操作常用的营养检测方法:人体物理测量、实验室生化检测;营养换算等实验室生化检测;营养换算等二)熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值,(二)熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值,能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等,完成对营养治疗产品及食材进行加治疗膳食食谱等,完成对营养治疗产品及食材进行加工处理三)掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种(三)掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备及营养治疗产品的管理维护仪器设备及营养治疗产品的管理维护四)掌握食品安全及卫生相关制度四)掌握食品安全及卫生相关制度。

      32 临床营养护士应掌握的基本技术和技能临床营养护士应掌握的基本技术和技能临床营养护士应掌握的基本技术和技能临床营养护士应掌握的基本技术和技能(一)掌握临床营养护理工作内涵及流程,营养治(一)掌握临床营养护理工作内涵及流程,营养治疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门二)掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原(二)掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则三)掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范三)掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范33 。

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