《ctc幻灯结肠》PPT课件.ppt

CT Colonography现状与未来  上海交通大学附属第六人民医院放射科赵俊功赵俊功 尚克尚克中中1994年，在23届世界胃肠放射学年会 首次展现CT Colonography  以前曾使用的名称：Ø virtual colonoscopyØ CT colonoscopyØ helical  3D  CT pneumocolonØ CT colographyCT结肠造影(CT Colonography, CTC) CTC的含义可界定为Ø 多排CT技术(四排以上)和相应软件结合Ø 对结肠薄层扫描后的数据资料进行二维 和三维重建，在较大范围内显示结肠结 构性病变的技术 具有“革命化”意义Ø受到放射界和医学界的重视Ø受到社会各界的关注u作为结直肠肿瘤的筛查方作为结直肠肿瘤的筛查方法法u经济上形成重要的商机经济上形成重要的商机Ø未来的结肠、直肠肿瘤普查手段未来的结肠、直肠肿瘤普查手段Ø应用现状应用现状Ø存在的问题及解决办法存在的问题及解决办法CT Colonography Ø结直肠肿瘤发病率和死亡率在世界范围内均占第3位Ø美国占肿瘤死亡率的第二位l男性中仅次于肺癌l女性中仅次于乳腺癌l约占各类恶性肿瘤总数的9%Ø其发病率和死亡率均有逐年上升的趋势结直肠癌的发病率结直肠癌的发病率(国外国外) Ø有30%-50%患有结肠腺瘤性息肉Ø美国每年需作7百万次结肠镜检查Ø花费35亿美元60006000万万5050岁以上的美国人中岁以上的美国人中结直肠癌的发病率结直肠癌的发病率(国外国外)结直肠癌的发病率(国内)l我国东南沿海的江、浙、沪等地区也是结直肠癌的高发区l浙江嘉善地区结直肠癌l年发病率达22.4 / 10万人 （接近欧美25–35 / 10万人）l年死亡率达18.38 / 10万人l居当地恶性肿瘤的首位l华东医院每年3000结肠镜检查n n1/3患有结肠息肉患有结肠息肉n n其中其中10%为恶性肿瘤为恶性肿瘤结直肠癌的发病率(国内)结直肠癌的5年生存率l5年生存率在50%（欧美60%-62%）lⅠ期 9.1%（欧美24%）lⅡ期 27.3%lⅢ期 36.5%文汇报:2007-9-3结直肠癌5年生存率改善不明显漏诊女，女，89岁，结肠肝曲腺癌伴腹水岁，结肠肝曲腺癌伴腹水发现晚74岁，男，右侧横结肠癌岁，男，右侧横结肠癌侵犯至浆膜外及系膜脂肪侵犯至浆膜外及系膜脂肪64岁，女，盲肠腺癌，浆膜外条束（stranding），弯箭示坏死区，无增强提高结直肠癌的5年生存率有效的早期筛查和干预大肠癌的发生率下降80%病死率下降70%大肠肿瘤早大肠肿瘤早期筛查期筛查l高危人群l普查的方法高危人群l家族遗传史家族遗传史p家族性大肠息肉综合症（50%遗传可能性）pGardner综合症（常合并肠外病变）pPeutz-Jeghers综合症（合并口唇、手足的色素沉着）pTurcot综合症p幼年性结肠息肉综合症pCronkhite-Canada 综合症l不明原因的消瘦不明原因的消瘦l大便习惯的改变大便习惯的改变l便血便血普查的方法l分为两大类分为两大类l大便隐血试验、脱落物的大便隐血试验、脱落物的DNA检测检测l结构检查结构检查l l乙状结肠镜乙状结肠镜乙状结肠镜乙状结肠镜   ( flexible sigmoidoscopy FSIG)( flexible sigmoidoscopy FSIG)l l   结肠镜（结肠镜（结肠镜（结肠镜（colonoscopycolonoscopy））））l l钡剂双对比造影（钡剂双对比造影（钡剂双对比造影（钡剂双对比造影（double-contrast barium enema double-contrast barium enema ，，，，DCBE)DCBE)l lCTCT结肠造影结肠造影结肠造影结肠造影( computed tomographic colonography( computed tomographic colonography，，，，   CTC)CTC)大便隐血试验大便隐血试验l大便的隐血是非特异性大便的隐血是非特异性l可来自结直肠癌或大于可来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉的息肉l因为小的息肉不会出血因为小的息肉不会出血l来自结直肠癌或大于来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉是间歇性的息肉是间歇性的的l不能一次检查就可获得阳性结果不能一次检查就可获得阳性结果l需要每年检查，每次需要每年检查，每次2-3个样本个样本大便隐血试验的质量保障大便隐血试验的质量保障l在家中留置在家中留置3个样本个样本l检测前检测前7天避免服用非甾体类消炎药、阿司匹林天避免服用非甾体类消炎药、阿司匹林 l避免因补充而服避免因补充而服250 mg vitamin C或接触柑橘或接触柑橘l3天前避免吃红肉天前避免吃红肉 (beef, lamb, and liver) l结果阳性结果阳性l需进行结肠镜检查需进行结肠镜检查l重复进行隐血试验或非结肠镜检查是重复进行隐血试验或非结肠镜检查是不适宜的不适宜的l结果阴性结果阴性l需定期随访需定期随访大便隐血试验的质量保障大便隐血试验的质量保障OBT—Benefits, Limitations, and Harms.lOBT无伤害、危险、并发症无伤害、危险、并发症l每年检查可以降低结直肠癌的病死率和患每年检查可以降低结直肠癌的病死率和患病率病率l敏感性、特异性变异很大敏感性、特异性变异很大l试验的方法、样本的留置、检测间隔时试验的方法、样本的留置、检测间隔时间、结果的解释间、结果的解释大便免疫检测（FIT）l1970s 推出、推出、1980s临床应用临床应用l FIT 与与OBT相比其优势相比其优势lFIT 检测人体珠蛋白，特异性高l lThe sensitivity for CRC of the FIT and the sensitive The sensitivity for CRC of the FIT and the sensitive OBT was 81.8% and 64.3%, respectivelyOBT was 81.8% and 64.3%, respectivelyl人体珠蛋白在上消化道易被酶消化，所以FIT对消化道的出血更敏感l对样本采集的要求相对低FSIG —Benefits, Limitations, and Harms l两次快速灌肠后即可施行，无需镇静和特殊准备两次快速灌肠后即可施行，无需镇静和特殊准备l降低结直肠癌病死率的降低结直肠癌病死率的 60% to 80%l不能检查整个结肠（不能检查整个结肠（ only the rectum, sigmoid, and descending colon））l并发症并发症l结肠穿孔结肠穿孔1/20000））l使用率降低，与结肠镜的广泛使用有关使用率降低，与结肠镜的广泛使用有关l检查结肠腔的下半部分（检查结肠腔的下半部分（insertion to 40 cm or beyond））l对结直肠腺瘤的检测与受检者的年龄、性别有关对结直肠腺瘤的检测与受检者的年龄、性别有关l敏感性女人高、男人低敏感性女人高、男人低 ，而进展期结直肠癌男高于女，而进展期结直肠癌男高于女l可以检查整个结肠、同时进行活检和息肉摘除可以检查整个结肠、同时进行活检和息肉摘除l其他筛查方法如果呈现阳性，需要进行结肠镜检查其他筛查方法如果呈现阳性，需要进行结肠镜检查l需要充分肠道准备、镇静需要充分肠道准备、镇静l需要充分的操作技巧需要充分的操作技巧 l不是金标准，不是金标准， 5-10 mm息肉的漏诊率息肉的漏诊率6% -12%l息肉摘除后的出血息肉摘除后的出血l穿孔穿孔l在结肠憩室患者的发生率增加在结肠憩室患者的发生率增加l1 /1,000 筛查患者筛查患者 Colonoscopy—Benefits, Limitations, and HarmsDCBE l可以检查整个结肠、无需镇静可以检查整个结肠、无需镇静l可以检出大多数肿瘤和息肉可以检出大多数肿瘤和息肉l对结肠镜检查失败或禁忌的患者（盆腔手术）可以施行对结肠镜检查失败或禁忌的患者（盆腔手术）可以施行DCBEl穿孔率低穿孔率低 (1 of 25,000 versus 1 of 1,000 to 2,000 结肠镜结肠镜) l敏感性低敏感性低l充分的肠道准备充分的肠道准备l病人能够站立、仰卧、俯卧病人能够站立、仰卧、俯卧l操作者的经验、技巧操作者的经验、技巧l不能施行活检、息肉摘除，大于不能施行活检、息肉摘除，大于6mm的息肉需作结肠镜的息肉需作结肠镜l息肉摘除后避免行息肉摘除后避免行DCBEl使用率降低使用率降低l培训计划培训计划l年轻人的热情不高年轻人的热情不高CTC—BenefitslCTC 准确性高、损伤小准确性高、损伤小 l需要肠道准备需要肠道准备 l在结肠镜检查的同一天施行，无需额外的肠道准在结肠镜检查的同一天施行，无需额外的肠道准备备l4.5% to 11%结肠以外的病变可以被发现结肠以外的病变可以被发现l对结肠镜检查失败或禁忌的患者对结肠镜检查失败或禁忌的患者第一次结肠镜检查失败第一次结肠镜检查失败影响筛查和普查方法可行性的因素Ø检查设备的数量和功能水平（如作CTC所必需的螺旋扫描机）Ø每例每次检查所需的时间Ø从事检查者的专业要求和工作量Ø个人和社会（医疗体系和社会保障体系）的经济负担Ø被检查者对检查方法的易接受度人才条件美国的调查显示Ø能从事CTC扫描的技术人员人数众多Ø能从事胃肠内镜检查的专业人员和能从事双对比灌肠检查的专业人员的人数较少l需服用泻剂清洁肠道l需要全身麻醉l无放射性l并发症 0.3-1 %l仅能看到表面l受插入长度的影响n可以不服n不需要麻醉n有放射性n无并发症n多角度看到肠管内外面n定位准确结肠镜结肠镜CTC被检者的感觉 l对接受过结肠镜、双对比灌肠和 CTC 被检者进行调查p不舒服p不方便p愿意再次接受 Ø三项研究l两项来自USAl一项来自澳大利亚 更喜欢结肠镜Ø四项研究l三项来自欧洲 CTC优越 l“五无”：无侵入性、无麻醉剂、：无侵入性、无麻醉剂、 无泻剂、无不适感、无泻剂、无不适感、 无并发症危险无并发症危险l“二快”：检查过程快、作出结论快：检查过程快、作出结论快l“二低”：低漏诊、误诊，低费用：低漏诊、误诊，低费用 CTC“九大九大”优势优势得到临床医师的优选 得到被检者和“医保”部门的欢迎Ø采用包括采用包括CTCCTC在内的适宜的影像学方法在内的适宜的影像学方法, ,很可能在很可能在近年内在美国国会通过近年内在美国国会通过Ø德国已于德国已于20022002年年1010月实行结直肠癌的月实行结直肠癌的CTCCTC筛查筛查Ø英国有英国有36%36%的单位可提供的单位可提供CTCCTC检查，作为临床应用检查，作为临床应用Ø欧洲每年举行两次的欧洲每年举行两次的CTCCTC规范化应用培训班规范化应用培训班Ø中国已有少数单位应用中国已有少数单位应用CTCCTC，但尚未用于普查，但尚未用于普查Ø在不太长的时间之后，在不太长的时间之后，CTCCTC将可能取代结肠镜和钡将可能取代结肠镜和钡灌肠，用于结直肠病变的诊断和肿瘤的筛查灌肠，用于结直肠病变的诊断和肿瘤的筛查未来的前景未来的前景Ø未来的结肠、直肠肿瘤普查手段未来的结肠、直肠肿瘤普查手段Ø应用现状应用现状Ø存在的问题及解决办法存在的问题及解决办法CT ColonographyCTC检查时间以前以前l每例需每例需8 8—1010小时；小时；l还需将图像进一步还需将图像进一步“翻译翻译” 每例需每例需4 4小时小时现在现在l用用CTCCTC的自动图像后处理软件可将原来需要十几个的自动图像后处理软件可将原来需要十几个小时的图像处理工作在十几分钟内完成小时的图像处理工作在十几分钟内完成 检查方法Ø病人的准备病人的准备l检查前两天进少渣饮食检查前两天进少渣饮食l前一天流质饮食前一天流质饮食l检查前当晚口服检查前当晚口服20%甘露醇甘露醇500ml,  配加配加5%葡萄糖葡萄糖1000mll患者右侧卧位，直肠注入气体直至病人能耐受为止患者右侧卧位，直肠注入气体直至病人能耐受为止lCT定位扫描确认肠腔气体充盈程度定位扫描确认肠腔气体充盈程度结肠充气充分，没有残留粪便结肠充气充分，没有残留粪便直肠腔残留粪便Ø扫描技术l扫描层厚 3.0mml螺距 2.0l重建间隔 1.5mmlFOV 35cmx40cml120kv ,50mA-100mAl屏气扫描检查方法检查方法Ø常用后处理方法l  多平面重建多平面重建 ( (ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ, , ＭＰＲＭＰＲ) ) l ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜 ( (ＣＴＣＴ ｖｉｒｔｕａｌｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｖｉｒｔｕａｌｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ, , ＣＴＶＣＣＴＶＣ) ) l 表面遮盖显示表面遮盖显示 ( (ｓｈａｄｅｄｓｈａｄｅｄ ｓｕｒｆａｃｅｓｕｒｆａｃｅ ｄｉｓｐｌａｙｄｉｓｐｌａｙ, ＳＳＤＳＳＤ) )l 透明显示透明显示   ( (ＲａｙｓｕｍＲａｙｓｕｍ, tissue transition projection ), tissue transition projection )检查方法检查方法2D & 3DＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜男，男，6161岁，反复大便带血半年余岁，反复大便带血半年余多平面重建多平面重建ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜透明显示透明显示男，66岁，降结肠癌肿块长度的精确判定透明显示技术透明显示技术 表面遮盖显示表面遮盖显示（ＳＳＤ）（ＳＳＤ）CTClpooled CTC sensitivity and specificity for large (＞＞10 mm) polyps was found to be 85% to 93% and 97%, respectivelylPooled sensitivity and specificity for detection of small polyps (6 to 9 mm) was 70% to 86% and 86% to 93%, respectivelylthe pooled CTC sensitivity for invasive CRC was 96% 2 meta-analyses  T 分期分期 T3 期 T 分期分期T2 期 T 分期分期T3 还是 T4 期 T 分期分期l T2   90% 93% l T3   85% 90%l T4 80% 98% 横断面横断面 横断面横断面+ + MPR MPR T T 分期的准确性分期的准确性  反应性增生 N 分期分期直肠周围小血管 N  分期分期N 分期的准确性Ø单纯横断面 准确性59%Ø横断面+MPR 准确性80%CTC的重点l 息肉小于息肉小于10 mm                    1% 发生恶变发生恶变l 息肉息肉10–20 mm                     10%发生恶变发生恶变l 息肉大于息肉大于20 mm                    40%发生恶变发生恶变l 息肉息肉6–9 mm                         5年内会发生恶变年内会发生恶变üü大于大于大于大于10m 10m 的息肉的息肉的息肉的息肉üü6-9mm 6-9mm Ø息肉：突出于粘膜面隆起性病变总称息肉：突出于粘膜面隆起性病变总称Ø肿瘤性、错构瘤性、炎症性、增生性肿瘤性、错构瘤性、炎症性、增生性 Ø腺瘤性、增生性息肉占大多数腺瘤性、增生性息肉占大多数Ø增生性息肉增生性息肉     - 大多位于直肠、乙状结肠大多位于直肠、乙状结肠     - 50%小于小于5mm,30% 6–9 mm      - 不会发生恶变不会发生恶变Ø腺瘤与结肠癌的发生有一定的关系腺瘤与结肠癌的发生有一定的关系息肉的特点息肉的特点 从腺瘤到癌的发展历程从腺瘤到癌的发展历程Ø从正常结肠至腺瘤需从正常结肠至腺瘤需5 5年年Ø从正常结肠至浸润型结肠癌需从正常结肠至浸润型结肠癌需1010年年Ø较长时间的发展过程，结肠癌可预防较长时间的发展过程，结肠癌可预防 ——只要早发现，早治疗只要早发现，早治疗 仰卧位俯卧位ＣＴ仿真结肠镜结肠镜乙状结肠息肉乙状结肠息肉仰卧位ＣＴ仿真结肠镜结肠镜直肠息肉直肠息肉乙状结肠增生性息肉真假息肉的鉴别l小息肉通常是圆形小息肉通常是圆形或椭圆形或结节状或椭圆形或结节状l很少出现不规则、很少出现不规则、几何形几何形l不规则、几何形多不规则、几何形多是残留粪便是残留粪便CTC 存在的问题存在的问题l敏感性、特异性敏感性、特异性l假阳性假阳性l假阴性假阴性l数据量大数据量大l密度密度l不均匀含有气体当不均匀含有气体当然是粪便然是粪便真假息肉的鉴别球茎状粘膜皱襞l形态形态l球茎状粘膜皱襞球茎状粘膜皱襞盲肠脂肪瘤疑为回盲瓣l回盲瓣的辨认回盲瓣的辨认回盲瓣疑为息肉l回盲瓣的辨认回盲瓣的辨认厚皱褶状回盲瓣l回盲瓣的辨认回盲瓣的辨认l假阳性假阳性l假阴性假阴性 CTC8 没发现CTC CTC对息肉的检测结果l息肉总的检测率息肉总的检测率                                75% l 6-9 mm                                             82%l大于或等于大于或等于 10 mm                           79-91% l有蒂息肉有蒂息肉                                          100%l无蒂息肉无蒂息肉                                            90%l小于小于5 mm                                          较易漏诊较易漏诊l扁平息肉（扁平息肉（1-3 mm 高）高）                    均漏诊均漏诊lCTC 较难对息肉进行病理分型较难对息肉进行病理分型The management of CTC findingslan important part of a CTC screening programlAt this time, there is consensus that all patients with one or more polyps ＞＞10 mm or 3 or more polyps ＞＞ 6 mm should be referred for colonoscopy    CTC 对≥10mm息肉的检查          敏感性 特异性 研究者 94% Pichhardt 64% Johnson 55% Cotton 75% 96% Pescatore                                                                                              差异很大，原因？Ø未来的结肠、直肠肿瘤普查手段未来的结肠、直肠肿瘤普查手段Ø应用现状应用现状Ø存在问题的解决办法存在问题的解决办法CT Colonography存在差异的原因及解决办法Ø（1）观察方法     -2D 或3D -认知错误（perceptive error),34% 解决的办法 CAD 3D优越  CADCAD模拟有蒂或无蒂的息肉模拟有蒂或无蒂的息肉 l息肉体积和大小的自动测算息肉体积和大小的自动测算CADCAD10-mm tubulovillous adenoma (white arrow) in ascending colonfound with CADfound with CADcecal cancer3D endoluminal CT存在差异的原因及解决办法Ø（2）肠道准备  -聚乙烯二醇，残存液面影响息肉的检查率 -粪便残留l phosphosoda and bisacodyl较聚乙烯二醇好l 体位变化（仰卧+俯卧）l 电子清洗（electronic cleansing)l 粪便标识（fecal tagging)Positional Change  67-year-old man67-year-old man 有蒂息肉58-year-old man Positional ChangePositional Change有蒂息肉Positional Change无蒂息肉69-year-old man69-year-old man  电子清除10-mm polyp in colon phantom for 1:5 dilution       (mean attenuation 840 HU)BeforeBeforeafterafter电子清除 with 1:20 dilutionwith 1:20 dilution (mean attenuation, 300 HU) (mean attenuation, 300 HU) no contrast material no contrast material andand no subtractionno subtraction with 1:20 dilution following subtractionwith 1:20 dilution following subtraction  电子清除 Uncleansed cleansed 电子清洗Uncleansedcleansed粪便标志法（ fecal tagging）Ø服用标志剂服用标志剂l硫酸镁与稀薄钡剂混合硫酸镁与稀薄钡剂混合l聚乙烯与聚乙烯与250 mL250 mL稀钡稀钡Ø常规服用泻剂常规服用泻剂l聚乙烯二醇清洁肠道后作聚乙烯二醇清洁肠道后作CTCCTC的的 进行比较进行比较Ø两种方法两种方法(50(50例例) )比较比较l标志法息肉的发现率为标志法息肉的发现率为88%88%（（30/3430/34例）例）l无标志法为无标志法为85%85%（（17/2017/20例）例）l前者较后者的敏感性略高前者较后者的敏感性略高息肉 有效标识残存粪便 粪便、腺瘤被清除鉴别 有效标识残存粪便 粪便、腺瘤被清除鉴别 Thehomogeneity of fluid tagging存在差异的原因及解决办法l（（3）对照标准）对照标准          —结肠镜作为金标准结肠镜作为金标准          —结肠镜的漏诊率（结肠镜的漏诊率（6%-19%））                        录像结肠镜录像结肠镜（降低了因结肠袋，肠曲或皱襞的影响而漏诊）（降低了因结肠袋，肠曲或皱襞的影响而漏诊）                                                      存在差异的原因及解决办法l（（4）漏诊）漏诊p 扁平状腺瘤p 肿瘤掩藏在粘膜皱襞后方p 形态异常的肿瘤lDetection of flat lesions has been variable, ranging from sensitivities of 13% to 65% in early CTC studies to 80% when using multidetector CT and combined 3D-2D polyp detection     男男 7575岁岁 乙状结肠乙状结肠 16 x 12 x 3-mm 16 x 12 x 3-mm 扁平状腺癌扁平状腺癌 CTC CTC漏诊漏诊误误认认为为残残存存粪粪便便扁平息肉CTCCTC漏诊漏诊俯卧位仰卧位CTVC结肠镜直肠绒毛状腺癌存在差异的原因及解决办法（（4）射线辐射）射线辐射 MR结肠造影结肠造影    （（MR  Colonography ））lCTC examination in a 50-year-old individual with an estimated organ dose to the colon of 7 to 13 mSv (65 mAs) is estimated to add an additional 0.044% to the lifetime risk of colon cancer. MRC 的三种技术的三种技术lbright lumenlblack lumenlfecal taggingbright lumenØ使用水和使用水和Gd-DTPA灌肠灌肠     (即即 40 mL of 0.5 M 磁显普胺加入磁显普胺加入2升水中升水中) ØT1-weighted GRE sequence lTR, 3.7 msec lTE, 1.1 msec; lflip angle, 40°–60°  bright lumenblack lumenØ使用水灌肠使用水灌肠Ø使用静脉增强使结肠壁更易显示使用静脉增强使结肠壁更易显示Ø3D T1-weighted spoiled GRE 序列序列a，横结肠憩室，直径10毫米 b，MRC 显示black lumen黑腔技术黑腔技术白腔技术白腔技术Crohn 病结肠脾曲息肉左图， 3D threshold rendering 近盲肠5毫米小息肉。

右图为横轴扫描粪便残渣A，3维容积阈腔内，肿物需与肿瘤区别B，同区2维冠状面重建，肿物内有气泡，证明为粪便MRC粪便标志（粪便标志（fecal tagging））法法l将稀薄钡剂200毫升混合在病人检查前1日进食的所有食物中l病人于检查前36小时起在当日分4顿将这些食物吃下l所食应为无纤维、无渣食物l检查当日检查前不进食l这种食物在MRC成像时显示为均质的黑色 与CTC比较，MRC具有更多的优势l 无放射性l 如不作肠道清洁时可更清晰地辩识有标 志的粪便残渣l 用钆作增强对比剂无肾毒性，较CT的碘 对比剂更为安全l随着设备和技术的进一步发展，亦有可能成为结直肠肿瘤筛查的方法CTC—complicationl191 Some studies of symptomatic patients, however, have reported higher perforation rates, ranging from 0.03% (1 in 3,400 patients) to 0.06% (1 in 1,700 patients)lColonic distention with low-pressure carbon dioxide delivery may be safer than insufflation of room air谢谢。