血液净化治疗(讲课).ppt

连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification2pumch icu wanghao主要内容•1，血液净化定义•2，发展历史•3，主要原理•4，监测与护理3pumch icu wanghao血液净化的定义血液净化的定义血液净化血液净化就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内这个过程称为血液净化疗法4pumch icu wanghao起源及发展史5pumch icu wanghao历 史•1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗•1960年，Scribner提出CRRT概念•1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人•1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念•1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救•1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式•1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议6pumch icu wanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散7pumch icu wanghao在我国，1999年初解放军肾脏病研究所举办了首届全国性的CRRT学术研讨会。

从2000年以后，每年一次的研讨会更名为“连续性血液净化（CBP）”学术研讨会这一变化表明我们已认识到了这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，感到净化作用和连续性的技术操作是整个疗法的核心 历史回顾及演变历史回顾及演变8pumch icu wanghao分 类•C－－持续性•AV/VV－－驱动力•UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征9pumch icu wanghao起源及发展史10pumch icu wanghao起源及发展史11pumch icu wanghao•上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术12pumch icu wanghao•CRRT治疗已用于非肾脏疾病•确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）13pumch icu wanghao血液净化溶质清除原理•弥散 Diffusion•对流 Convection•吸附 Adsorption14pumch icu wanghao弥散•经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。

•腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜•应用于透析（dialysis）中15pumch icu wanghao弥散模式图16pumch icu wanghao弥散清除率•清除率与分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜两侧物质浓度差有关（大易）•对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，同样的膜对小分子溶质阻力小17pumch icu wanghao弥散清除率•滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back18pumch icu wanghao对流•在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流（水的自由移动）•人的肾小球以对流清除溶质和水分•应用于血液滤过（hemofiltration）中19pumch icu wanghao对流模式图20pumch icu wanghao对流清除率•C=S×Quf=S×Lp×A×TMP–S为筛过系数（膜本身），与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1–Quf为超滤率–LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜–A为膜的面积–TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P废液]21pumch icu wanghao弥散与对流的比较•透析对小分子溶质清除好于滤过•应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式•透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果•血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定•因此，临床中多使用血液滤过模式back22pumch icu wanghao吸附•溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果•应用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）23pumch icu wanghao全血吸附24pumch icu wanghao血浆吸附25pumch icu wanghao全血与血浆对比•优点：无需分离血浆，操作简单•缺点：血小板破坏，生物相容性差26pumch icu wanghao吸附的清除率•对某些溶质或特定溶质起作用•与溶质浓度关系不大•与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关27pumch icu wanghaoCBP临床实施•建立血管通路•血泵应用•血液滤过器•置换液•抗凝•液体平衡的管理28pumch icu wanghao1、建立血管通路•首选双腔中心静脉导管。

动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉一般流量50～150ml/min•其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等29pumch icu wanghao血管通路•中心静脉留置导管–股静脉（首选）–锁骨下静脉（一般不选）–颈内静脉（次选）ØSubclavianØ JugularØFemoral30pumch icu wanghao血管通路•导管相关并发症–即刻并发症•主要与置管部位和置管技术有关•出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染•心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗（和置管深度相关）–远期发症•血栓形成和血管狭窄•导管功能障碍31pumch icu wanghao血管通路•血管通路护理要点–插入位置是最常有细菌感染的地方–敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次–常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等更换敷料时保持无菌技巧最为重要32pumch icu wanghao血管通路•血管通路护理要点–切勿将导管移进移出如有需要这样做，请小心消毒。

–敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 温室效应（即温暖潮湿的环境）–缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上33pumch icu wanghao血管通路•血管通路护理要点–使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口切勿打开必须在除去帽子后立即接上无菌针筒34pumch icu wanghao35pumch icu wanghao2、血泵应用•单泵•提供0－500ml/min转速如Gambro Bp－1036pumch icu wanghao2、血泵应用•床旁血滤机血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统37pumch icu wanghao3、血液滤过器•多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜38pumch icu wanghao3、血液滤过器•滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）39pumch icu wanghao3、血液滤过器•常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜40血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液入口透析液和滤透析液和滤出液出口出液出口空心纤维外面 （滤出液）空心纤维里面 （血液）横断面空心纤维膜41pumch icu wanghao4、置换液•概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。

•电解质成分应接近血浆成分•无成品，需自行配置，个别血透机可以制备42pumch icu wanghao中大ICU常用置换液配方•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀钙离子单独泵入亦可43pumch icu wanghao置换液离子浓度mEp/L44pumch icu wanghao以林格平衡液为主，4L为一组交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% GS 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血症等时禁用） （或4%碳酸氢钠 250 ml）其他置换液配方（1）45pumch icu wanghaoPort等配方，4.16L为一组交替使用 NS 1000 ml +10% CaCl2 10 ml NS 1000 ml +50% MgSO4 1.6 ml (3 mmol) NS 1000 ml 5% GS 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol其他置换液配方（2）46pumch icu wanghaoKaplan等配方，2L为一组交替使用 NS 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml NS 500 ml 5% GS 500 ml +碳酸氢钠50 mmol其他置换液配方（3）47pumch icu wanghao置换液补充途径•前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入•后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大48pumch icu wanghao5、 抗凝(1)•肝素：–首剂：1000－3000 U–维持量：5－15 U/kg/h–监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％•部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒，1.5-2.0倍)•活化凝血时间(ACT 160－200秒)49pumch icu wanghao•其他抗凝方法：–局部肝素化•首剂肝素：1000－2000 U（滤前）•维持：肝素5－20 U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h（滤后）–低分子肝素–局部使用枸橼酸•4％枸橼酸三钠（血液保存液），100－180ml/h–前列环素抗 凝(2)50pumch icu wanghao•无肝素方法：–用于血小板低或有出血倾向的患者（一般是凝血机制明显异常者如APTT>45秒）–前稀释方法–用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上–治疗过程中100－250ml/h生理盐水冲洗滤器抗 凝(3)51pumch icu wanghao6、液体平衡的管理•每小时计算液体平衡•平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）•平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握（肾功能差排尿功能在选0平衡）52pumch icu wanghao目前CRRT常用的治疗模式SCUF – 缓慢连续超滤（单纯滤水）Slow Continuous UltraFiltrationCVVH – 连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous HemofiltrationCVVHD – 连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF – 连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationSCUF •首要治疗目标:–安全清除液体•UF（超滤）率范围最高可达 2 L/Hr•不需要透析液透析液•不需要置换液置换液•通过超滤清除大量液体•血流速 = 10 -180 ml/min54pumch icu wanghaoCVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。

55pumch icu wanghaoCVVH•首要治疗目标:–通过对流清除溶质和安全清除液体•超滤率范围 12-20 L/24 hours (>500 ml/hr)•需要置换液置换液 推动对流效应•不需要透析液透析液•溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速56pumch icu wanghaoCVVH 模式图57pumch icu wanghaoCVVHD•首要治疗目标–利用扩散作用清除溶质–安全管理液体容量•需要透析液透析液透析液透析液•超滤率范围 2-7 L/24 hours (~300 ml/hr)•透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速 = 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)= 15-45 ml/min (~1-3 L/hr)•血流速 = 10 -180 ml/min•不需要置换液置换液置换液置换液•溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速58pumch icu wanghaoCVVHDF•首要治疗目标–利用扩散和对流作用清除溶质–安全管理液体容量•结合CVVH和CVVHD治疗•超滤率范围12-20L/24hr•需要透析液透析液透析液透析液•需要置换液置换液置换液置换液•血流速 = 10 -180ml/min• •透析液流速透析液流速透析液流速透析液流速 = 15-45 ml/min= 15-45 ml/min59pumch icu wanghao其他模式•血浆置换，高容量血液滤过HVHF60pumch icu wanghao其他模式•连续性高通量透析CHFD61pumch icu wanghao•吸附器其他模式•连续性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流•滤过器62pumch icu wanghao•滤过器2•滤过器1其他模式•双重滤过血流血浆血流弃液63pumch icu wanghao其他模式•血液灌流血流血流•活性碳64pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附65pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附66pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附67pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附68pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附69pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围•血液透析•血液滤过•血液灌流•血浆置换•双重滤过•血液吸附70pumch icu wanghaoCBP与血液透析、腹膜透析比较71pumch icu wanghaoCRRT的特点•血流动力学稳定–CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。

–CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性72pumch icu wanghaoCRRT的特点•溶质清除率高–CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果–CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高73pumch icu wanghaoCRRT的特点•营养支持–IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足–CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障74pumch icu wanghaoCRRT的特点•清除炎性介质–近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-α等 ），给治疗MODS带来了新观念–大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率75pumch icu wanghaoCBP的应用•严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率•致病性介质危及生命。

病因疗法未见疗效时已死亡•应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间76pumch icu wanghaoCBP可能提供的临床疗效•无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症•无尿，仍能给予药物及营养•稳定血流动力学•消除各类水肿•控制高热及高代谢•不断清除致病性物质CBP的适应症78pumch icu wanghao一、容量负荷过多•维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿•少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种药物治疗•慢性水肿，如腹水、肾性水肿79pumch icu wanghao二、清除溶质•急性肾衰–伴有心血管功能障碍–伴有脑水肿–伴有高分解代谢–有合并症–需要静脉营养80pumch icu wanghao三、酸碱和电解质紊乱•代谢性酸中毒•代谢性碱中毒•高或低钠血症•高或低钾血症•其他81pumch icu wanghao四、非肾脏疾病•SIRS、ARDS、MODS•急性坏死性胰腺炎•挤压综合征•心肺旁路•药物或毒物中毒、肝性脑病•降温、复温82pumch icu wanghao应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF 的主要方法，其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病、挤压综合征等，具有良好的应用前景。

83pumch icu wanghao应用前景•精确调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗•直接清除致病炎性介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，以及微循环和实体细胞摄氧能力的改善，提高组织氧的利用84pumch icu wanghao应用前景 仍需要大规模、多中心、前瞻性的临床研究，探讨CRRT对疾病的生理、病理及预后等的影响CBP的并发症86pumch icu wanghao技术性并发症•血管通路不畅•血流下降和体外循环凝血•管道连接不良•气栓•水、电解质平衡障碍•滤器功能丧失87pumch icu wanghao临床并发症•出血•血栓•感染•生物相容性和过敏反应•低温•营养丢失88pumch icu wanghaoCRRT的缺点•需要连续抗凝•间断性治疗会降低疗效•滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质•乳酸盐对肝功能衰竭患者不利•能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南•费用较高•尚无确实证据说明CRRT 可以改善预后89pumch icu wanghaoCBP机器的监测nCBPCBP机器的压力监测机器的压力监测: :ü动脉压(PA)ü滤器前压(PBF)ü静脉压(PV)ü超滤液侧压(PF)ü跨膜压(TMP)ü滤器压力降(PFD)nCBPCBP机器安全性监测机器安全性监测: :ü空气监测ü漏血监测ü其他:温度监测,漏电保护装置90pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 压力监测的方法 保护罩保护罩纽扣式装置91pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测•动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压（抽血泵，负压利于抽吸）。

主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系92pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 滤器前压（PBF） 是体外循环压力最高处与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大93pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值 94pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测 超滤液侧压（PF） 又称废液压 由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压另一部分超滤液泵产生，为负压综合因素，压力降） 95pumch icu wanghaoCBP机器的压力监测  跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和 TMP=〔（PBF血液+PV置换液）/2〕-PF废液 96pumch icu wanghao常见报警•压力报警压力报警•平衡报警平衡报警•气泡报警气泡报警•温度报警温度报警•漏血报警漏血报警97pumch icu wanghao压力报警压力报警- -动脉压力报警血流吸出不畅（极端负值）血流吸出不畅（极端负值）检查血管通路（体位、阻塞）检查血管通路（体位、阻塞）低血压低血压监测血压并及时处理监测血压并及时处理动脉管路受压或扭曲动脉管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态解除管路受压、扭曲状态原因处理98pumch icu wanghao压力报警压力报警- -静脉压力高报警静脉管路受压或扭曲检查解除管路受压、扭曲血管通路位置不佳检查调整静脉回路的位置静脉穿刺血肿检查并重新穿刺管路内有血凝块清除血凝块或更换管路原因处理99pumch icu wanghao压力报警压力报警- -静脉压力低报警原因处理穿刺针滑脱或管路脱开立即关泵并重新穿刺管路断开或有裂缝更换管路滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲解除管路受压、扭曲状态 血流量太低或压力报警范围小调整血流量和压力报警范围100pumch icu wanghao 压力报警压力报警- -跨膜压力报警原因处理滤器凝血更换滤器，增加抗凝力度滤液管扭曲或处于夹闭状态打开并疏通滤液管路 设置的超滤率太大合适的超滤量（液量）血流量过低提高血流量101pumch icu wanghao 平衡报警平衡报警原因处理置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液调整挂的位置或更换袋子滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开打开夹子并理顺管道置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分检查是否触及机器周围部分102pumch icu wanghao气泡报警气泡报警原因处理管路安装不佳或连接不紧检查管路安装及各连接处 静脉液面过低或滤网漂浮调整液面或更换管路（排气室）静脉壶内有气泡轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去血流量不足检查血管通路,监测血压静脉壶表面不光洁，探测器污染用酒精棉球擦拭静脉壶表面 103pumch icu wanghao温度报警温度报警原因处理排气室安装未到位排气室安装未到位排气室安装到位排气室安装到位置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度过高置换液提前加热温度置换液提前加热温度不要过高不要过高室温过高室温过高调整室温104pumch icu wanghao 漏血报警漏血报警原因处理滤器破膜更换滤器 废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊 用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路 假报警:黄胆或服用利福平采用假的废液壶 105pumch icu wanghaoCBP的管理    确保血流通畅•置入合适的血管通路•避免患者体位多变 •躁动病人适当镇静106pumch icu wanghao CBP的管理     正确的肝素预冲、抗凝技术 •先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。

肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持使ACT在160-200秒• 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人 107pumch icu wanghao CBP的管理   正规熟练的操作108pumch icu wanghao CBP的管理合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持2/3水平 109pumch icu wanghao CBP的管理   及早发现滤器凝血征兆• 观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀• 滤器纤维颜色有无变深• 管路内有无血液分层• 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬• 液面有无泡沫• 跨膜压是否进行性升高• 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或增加前稀释110pumch icu wanghao CBP的管理正确配置置换液 111pumch icu wanghao 置换液配方置换液配方®NS3000ml Na+ 143mmol/L®5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L®10%氯化钙氯化钙10ml Ca2+ 2.07mmol/L®25%硫酸镁硫酸镁 3.2ml Mg2+　　1.56 mmol/L®5%NaHCO3　　250ml　　HCO3- 39.4mmol/l　　® G　　 5.9g/L　　　　112pumch icu wanghao置换液的输入-前稀释前稀释超滤液超滤液置换液置换液113pumch icu wanghao 前稀释(predilution)(predilution)®置换液输入点在滤器前的动脉管路。

®优点是减少滤器凝血，超滤率大®缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%®前稀释适用于以下情况：Ø UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血;Ø 病人红细胞压积大于40%;Ø 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量114pumch icu wanghao置换液的输入-后稀释后稀释超滤液超滤液置换液置换液115pumch icu wanghao 后稀释(postdilution)(postdilution)®置换液在滤器后静脉管路输入®优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高®缺点是UFR有限，可能增加凝血危险®适用于所有无特殊需要的CRRT治疗116pumch icu wanghaoCBP的管理  出血的预防和监测 加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗等情况的观察，监测活化凝血时间（ACT），及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法117pumch icu wanghao。