名老中医经验集-丁启后(妇科).doc

丁启后丁启后本文着重介绍丁氏在中医妇科学术上，强调：“留得一分阴血，尚存一分生机” ；“祛除一分郁滞，调和一分气血”以及临证用方用药的思路方法，临证特色介绍丁氏对妇科血证止血、治疗闭经、痛经、上环术后诸证、不孕症、妇科痒证、乳癖等的治疗经验入选医案及医论医话，均是丁氏毕生在中医妇科临床认真实践的体会，四首经验方是他临床行之有效的效方总之，全文比较全面地对丁氏中医妇科学术思想、临证经验进行系统总结整理，读者阅后当会大有收益学术精华学术精华丁氏常用的解郁化瘀药归纳如下：疏肝理气药：北柴胡、枳壳、香附、佛手片、乌药、小茴、川楝、陈皮、橘核、荔枝核行气活血药：延胡、郁金、川芎、莪术活血化瘀药：桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、泽兰、苏木、月季花、鸡内金、乳香、没药、虎杖、刘寄奴、牛膝、益母草活血通络药：大血藤、鸡血藤、王不留行、路路通、穿山甲养血活血药：当归、鸡血藤、丹参、生地活血消症药：三棱、莪术、土鳖、皂刺、鸡内金、水蛭妇女的发病与肝肾二经及冲任二脉关系甚为密切肝的疏泄与藏血直接影响月经的调畅、胎元的荫养、孕育的产生肝的“体阴”和“用阳”二者相互为用丁氏在疏肝解郁的同时常与滋阴养血、健脾益气、化瘀生新等法合用，以达“阴在内，阳之守，阳在外，阴之使也” 。

使肝藏血、主疏泄的功能得以正常发挥在用药上他遵循《内经》 “肝欲散，急食辛以散之” ， “肝苦急，急食甘以缓之”的原则，注意到妇女阴常不足，阳常有余，疏泄不及，郁证为多的特点，做到疏肝不伤阴血，滋养不碍气机，用药治疗上，使“体柔而用疏” ，遂其条达之性三、妇科临证用方用药的特点三、妇科临证用方用药的特点丁氏治疗妇科疾病中，集众家之说，采诸家之方，但用之最多最活的是明清以来张景岳、傅青主、张锡纯的方如常用张景岳的“保阴煎”方加地榆、槐花、贯众炭治血热经多；加沙参、麦冬、五味子、阿胶治虚热崩漏、经先期、胎漏用“归肾丸”加巴戟、淫羊藿、仙茅或加制首乌、玄参、生地、紫河车、鸡血藤治精血不足、肾阳亏虚之经少、闭经、不孕用“大补元煎”加当归、首乌、地骨皮、二至丸养血清热治血虚经后期、经少；加金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车治子宫脱垂用“胎元饮”加黄芪、阿胶治气血不足之胎漏、胎动不安用“毓麟珠”加紫河车、丹参、苏梗治肾虚有孕此外景岳的左、右归丸、柴胡疏肝散亦为治疗更年期综合征、经前紧张症的常选方傅青主方运用亦不少，如用“两地汤”加知母、石斛、女贞子、旱莲草治虚热经后期、经行发热；加茜草、乌贼骨、益母草治虚热经间期出血。

用“清经散”加炒地榆、槐花、茜草治气火偏旺之经多、崩漏；加牛膝、藕节、沙参治经行衄血用“完带汤”加芡实、金樱子、乌贼骨、杜仲、龙骨、牡蛎治脾虚肝郁带不症；加炒黄柏、椿根皮、苦参、土茯苓治脾虚湿热带下用“生化汤”加牛膝、红花、车前子祛瘀下胎；加益母草、乌药、延胡治产后腹痛；加茜草、蒲黄炭、败酱草、山楂、益母草治产后恶露不绝此外也常选用“安东汤”治老年经水复来；“开郁种玉汤” 、 “养精种玉汤”治不孕再是喜用张锡纯的方，如用“固冲汤”及“安冲汤”加减治疗经多、经期延长、崩漏用“理冲汤” 、 “理冲丸”加苏木、泽兰、鸡血藤、土鳖、穿山甲、红花等治疗经闭不行、症瘕积聚用“寿胎丸”加味治胎漏、胎动不安、滑胎用“清带汤”加生地、苦参、败酱草、白头翁、椿根皮、金樱子等治疗妇科炎症所致的带黄臭或赤带下用“加味麦门冬汤”加山栀、藕节、玄参、侧柏炭等治疗经行衄血从以上用方可看出，丁氏选各家方剂，均以滋养肝肾、补益气血、调畅血气为主在用药上，丁氏赞同傅山“小热之品，计之以钱，大热之品，计之以分者，不过用以引火，而非以壮火也”的提法无论治疗妇科寒证热证或虚证实证均注意用药平和，对性味燥烈峻攻，耗气散气之品，如肉桂、附子等大辛大热之药在方中鲜有见之。

在加减用药上，做到药力精专，一药多功，如补血行血常用当归、川芎、鸡血藤、丹参、生地；行气活血药常用郁金、延胡、莪术、川芎；活血止血药常用茜草、蒲黄、侧柏炭、血余炭、花蕊石；养阴止血药常用旱莲草、阿胶；阴阳双补常用菟丝子、枸杞等肝性喜润而恶燥，脾性喜燥而恶湿 ”丁氏在选方用药上“重在甘缓理中以荣木，辛通升散以疏肝 ”在治郁方中多伍以实脾健中之品，取“自然水精四布，而肝与肾有润泽之机”的原理总之，丁氏用药是润燥适宜，刚柔相济，对证施治，中病即止，滋而不腻脾，疏而不伤阴归纳丁氏临证用方的特点是：善用古方，不泥古方；加减有法，运用灵活；药力精专，药用平缓；一药多功，祛补皆宜；忌用燥烈峻攻，维护脾胃阴血概言之，妇科诸疾，不外乎肝肾、血气、冲任之亏损，肝郁、痰湿、瘀血、寒凝之为患前者宜“盛” ，后者宜“通” 丁氏在妇科疾病的治疗上着重在“盛” 、 “通”二字上下功夫，特别月经病的治疗 “盛”者乃充足旺盛之意；“通”者乃通利条达之意 “留得一分阴血，尚存一分生机”体现“盛” ，指阴精气血充盛，血海满盈，胞脉得养，月事来潮，胎孕得养，产后乳丰，即“太冲脉盛”之说 “祛除一分郁滞，调和一分血气”体现“通” ，意指气血流畅，气机通达，胞脉通利，血海盈溢有度，月事应候，胎孕无痛，产后血脉流畅，去瘀生新，乳络通利，即“任脉通”之说。

盛”与“通”是相互依存，相互为用，互为因果只有阴血旺盛，肝有所养，疏泄才能正常同样，只有疏泄有常，胞脉通利，血气调畅，化源充足，阴精血气充盛，妇女才能维持正常的生理功能比较之，旺盛阴血是目的，调畅血气是手段丁氏同意傅青主的“扶正解郁”学说，即“肝肾之精旺，肝肾之气自舒 ”赞赏傅青主治郁的三个特点，即“平肝气在于柔肝体；治逆气必须实脾土；救肾燥定要滋下源 ”他的固护阴血六法及解郁化滞五法均是在灵活运用前人的经验基础上而总结的可以这样讲，丁氏学术上宗于仲景，源于丹溪，发展于景岳、锡纯、傅山朱丹溪用“阳有余阴不足论”来概括人体整个生命活动及其生长发育衰老过程的生理病理特点他的“动而生阳，静而生阴” ， “阴精难成易亏，阴不足以配阳” ， “人之情欲之涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也”的观点深为丁氏所接受，故在妇科病的论治上提出“留得一分阴血，尚存一分生机”的主张根据朱丹溪“六郁”之说， “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁”的思想，又提出“祛除一分郁滞，调和一分血气”论治妇科疾病的观点丹溪的“阳有余阴不足论”及“六郁”学说是他学术思想的源流丁氏将景岳“凡欲治病者必以精血为先，此实医家的大门路也” ， “善补阳者必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，则欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭， “这种重视治形、慎补精血、阴阳相济的治疗思想及傅山“扶正解郁”学说以及张锡纯的收敛补阴、敛冲固肾的方药灵活有机地并有一定创见性地运用于妇科临床。

他妇科临证时，在“盛”与“通”的基础上或固（指止血、止带、系胎、载胎） ，或清（指清热泻火，清热解毒、清热利湿） ，或温（指温经散寒、温化寒湿、温养脏腑） ，或利（指利水消肿、燥湿化痰） ，或降（指降逆和胃、平肝潜阳） ，又可以这样讲， “盛”与“通”象两条主红线贯穿于他对整个妇科疾病的诊疗中，形成了他独具特色的诊疗风格如在不孕症的治疗中，在“补肾育胞”的根本上，针对不孕多郁的特点，提出了“久不孕，必有瘀；久不孕，必治瘀；气血畅旺，孕育可望” 这里突出了“盛”与“通” 在上环术后诸证的治疗中，根据环置宫腔这一特殊的病理基础，提出该证是“瘀热致病，久耗阴血”所致，拟定了具有养阴清热，凉血化瘀，益气固冲，清热解毒功效的“环宁安冲汤”治疗，这亦体现了“盛”与“通” 在妇科血证的止血中，强调“审证求因，辩证求本”而止血，或益气止血，或养阴止血，或温养止血，不能“为止而止，一味兜涩” ，反致经脉瘀滞，气血不畅，这亦重视了“盛”与“通”在月经病里，提出“培本正源，补益疏通”治闭经， “审因论治，调畅血气”治痛经，这亦体现“盛”与“通” 此外，在妇科痒证里，特别是更年期、老年期妇女的皮肤瘙痒、阴痒证里多以阴血不足、血躁生风或气血亏虚、血气瘀滞而辩证，这亦是运用“盛”与“通”的原则治疗。

总之，丁氏积数十年的经验为一体，提出了对多种妇科疾病独具特色的诊疗思路及方法临证特色临证特色一、妇科血证的止血经验凡因妇科疾病原因而致的生殖器官不正常的出血称为妇科血证如月经的正常来潮，产时分娩适量的流血，产后恶露如期干净均属正常的妇科出血，此外受孕初期仍按月有少量月经而无损于胎儿者称之“激经” ，亦不作病论除此而外生殖器官的出血都属不正常的出血，即为妇科血证的范畴临床以阴道流血症状为主，而阴道流血的原因绝大部分是子宫出血而致，故子宫出血是本文讨论的重点子宫异常出血常见的原因有内分泌方面的因素，如功能性子宫出血、经间期出血、绝经后子宫出血；有与妊娠有关疾病的出血，如流产、胎盘前置等；还有与炎症有关的因素，如急慢性宫颈炎、宫颈息肉引起的局部出血，急慢性子宫内膜炎、急慢性盆腔炎引起的月经失调此外还有肿瘤因素，如子宫肌瘤；还有手术、外伤、全身性疾病均可致子宫的异常出血在中医妇科范围内，按经、带、胎、产、杂病分类，每类疾病均有子宫的异常出血证如在月经病里有月经过多、崩漏、经期延长；妊娠病常见的出血证有胎漏、胎动不安；产后病常见的出血证有产后恶露不绝；带下病的出血证有赤带下或赤白带下；杂病里的出血证主要有症瘕，如子宫肌瘤致月经过多。

对于以上所举妇科常见血证，其病因病机丁氏认为有相似之处，也有不同之处其相似之处，从病因来说，均可因寒、热、湿邪与血相搏、生活所伤、内伤七情及体质因素等而致病从病机来说，均可因肝脾肾三脏功能失调、血气失调、损伤冲任而发病出血一症多因气虚不摄、肾气不固、热迫冲任或瘀阻胞脉而致不同之处是具体到每类出血证其病因又有所偏颇如月经病的出血证，多以气虚不摄，冲任不固、热迫冲任而致，其次是瘀阻胞脉，血不循经 《临证指南医案》指出：“缘其治病之由，有因冲任不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，有因热在下焦，迫血妄行者，有因元气大虚，不能收敛止血者，又有瘀血内阻，新血不能归经而下者，医者依次类推，仿叶氏用笔灵活，于崩漏治法，无余蕴矣 ” 《女科正宗》曰：“其血之不入隧道者，由于瘀血所阻，犹如河之有游沙所阻，而有决堤之害也 ”又在《太平圣惠方》记载：“夫妇人崩中之病者，是伤损冲任之脉，冲任之脉皆起于胞中，为经脉之海，劳伤过度，冲任气虚，不能统治经血，故忽然崩下，谓之崩中崩而内有瘀血，故时淋漓不断，名曰崩中漏下也 ”可见月经病血证以崩漏者居多妊娠血证，多因血气虚弱，胎失所养或肾气不足，系胎无力或热伏冲任，胎元受损而致胎漏下血证。

如《圣济总录》云：“经血时下，谓之胎漏，由冲、任虚弱，不能固养胞胎，故令经血时下，如曰之漏也久漏不已，则胎气无所果养，必致萎燥矣 ” 《傅青主女科》：“……不知气乃之卫，血赖气以固，气虚则血无凭依，无凭依必燥急，燥急必生邪热；血寒则静，血热则动，动则外出而莫能遏，安得不止流乎！”产后血证，多因亡血伤津，瘀血内阻， “多虚多瘀”而致如《胎产心法》曰：“产后恶露不绝，……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶露不净，则好血难安，相并而下，日久不止 ”又曰：“火热病热，下血日久不止此产后间有实证 ”这里指出了气虚不摄，瘀血阻胞，热迫冲任所致产后恶露不绝带血证，多因阴血不足，热从内生，或湿热下注，热扰冲任，冲脉不固，带脉失约，热伤血络而致带血证前人记载有之，如《万病回春·卷之六·妇人科》曰：“妇人赤白带下者……腰酸、头昏、眼花、小腹胀痛、四肢无力、困倦而虚……肥人多痰有带症，瘦人多火亦有之 ” 《景岳全书·妇人规》云：“湿热下流而为带浊，脉必滑数，色见红赤，证有烦渴而多热 ” 《妇科玉尺》曰：“内热脉数，赤白带下不止，由于热也，宜杞子、生地内火盛，阴虚烦热而赤白带 ”至于症瘕血证，临床以子宫肌瘤致月经过多、经期延长为多，已归在月经病血证里论述，现将丁氏妇科血证的止血经验分述于下。

一）月经病血证的止血月经病血证常见。