慢性阻塞性肺疾病的诊治进展.ppt

COPDCOPD诊治进展诊治进展滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院滨州医学院附属烟台海港医院急诊科急诊科急诊科急诊科 王功军王功军王功军王功军 一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS) 一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS) GOLD2014             COPD COPD 是一种常见的以持续气流受限为是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限气流受限进行性发展，进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关气体的慢性炎性反应增强有关急性加重急性加重和并发症和并发症影响着疾病的严重程度吸入香影响着疾病的严重程度吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的导致的肺脏炎症肺脏炎症是是COPD COPD 发生的重要原因发生的重要原因解读一解读一 GOLD2011GOLD2011：：气流受限不完全可逆气流受限不完全可逆 持续气流受持续气流受限为特征限为特征，，气流受限进行性发展气流受限进行性发展。

强调了气流受限强调了气流受限的持续性，并且进行性发展，的持续性，并且进行性发展，GOLD2014GOLD2014保留了这一保留了这一观点 * *支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患者对治疗的反应目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺者对治疗的反应目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断 *“*“肺气肿肺气肿””仅仅是仅仅是COPDCOPD多种气道和肺组织损害中的一种类型；多种气道和肺组织损害中的一种类型；““慢性支气管炎慢性支气管炎””仅仅是临床的一种症状学表述，没有特异仅仅是临床的一种症状学表述，没有特异性上述概念在既往的性上述概念在既往的GOLDGOLD指南中已经弱化，指南中已经弱化，20142014指南不再指南不再对对““肺气肿肺气肿””、、““慢性支气管炎慢性支气管炎””等进行论述等进行论述解读二解读二 强调强调急性加重和并发症急性加重和并发症对疾病严重程度的影响，这一对疾病严重程度的影响，这一点不同于传统定义。

这为疾病的防治指出了新的方向点不同于传统定义这为疾病的防治指出了新的方向 GOLD2011 GOLD2011已经将急性加重和并发症对严重程度的影响已经将急性加重和并发症对严重程度的影响置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续置于重要位置，旨在更好地指导严重程度分级评估和后续治疗GOLD2014GOLD2014更加强调了上述内容，因为过去的单纯依更加强调了上述内容，因为过去的单纯依靠肺功能的评价系统不能良好的反应靠肺功能的评价系统不能良好的反应COPDCOPD疾病全貌，与预疾病全貌，与预后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据后的相关性不良，且没有足够的循证医学证据综合评价综合评价急性加重急性加重频率和程度频率和程度、生命质量评分、生命质量评分、、活动能力活动能力、气道炎、气道炎症和疾病表型症和疾病表型等等，将更有助于对疾病进行更全面的认识，，将更有助于对疾病进行更全面的认识，使治疗更加个体化使治疗更加个体化解读三解读三 明确提出明确提出““吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒如生物燃料的烟雾导致的的烟雾导致的肺脏炎症肺脏炎症是是COPD COPD 发生的重要原因发生的重要原因””，把危，把危险因素写入定义。

险因素写入定义 愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包愈来愈多证据支持，应重视其他危险因素的影响，包括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室括职业粉尘、化学物质、使用生物燃料在通风不好的居室内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国内做饭、取暖导致室内空气污染等，其中后者对发展中国家妇女的影响十分重大家妇女的影响十分重大 室外空气污染是否会导致室外空气污染是否会导致COPDCOPD目前存在争议，某种单目前存在争议，某种单一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂一的空气污染物对肺功能的影响仍在研究之中，短期大剂量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论量暴露和长期低剂量暴露的区别尚无定论 因此，新版因此，新版GOLDGOLD报告提出，报告提出，鉴于鉴于COPDCOPD带来的重大经济带来的重大经济负担，负担，应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露应尽量尝试减少或消灭任何可能的危害因素暴露 一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)早期诊断早期诊断        COPD 在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早在临床上的一个难点是早期诊断，从而影响了早期干预。

期干预2014 GOLD强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和强调凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和(或或)咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑咳痰症状，以及有危险因素暴露史的患者应怀疑COPD具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用具有上述临床表现者需要进行肺功能检查，应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ 用力肺活量用力肺活量(FVC)< 70%，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为，可确定存在持续性气流受限，继而诊断为COPD          采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而采用固定比值来定义气流受限，对于老年人可能会导致过度诊断，而对于年龄对于年龄< 45 < 45 岁的人群，尤其是轻度岁的人群，尤其是轻度COPD COPD 患者，则可能导致漏诊患者，则可能导致漏诊  尽管有学者建议用第尽管有学者建议用第1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEV1FEV1））/ /用力用力肺活量（肺活量（FVCFVC）的）的正常值低限正常值低限（（LLNLLN））代替代替FEV1/FVCFEV1/FVC固定比固定比值，但在新版值，但在新版GOLDGOLD报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍报告中，诊断气流受限的肺功能标准仍采用采用FEV1/FVC<70%FEV1/FVC<70%，主要原因为：，主要原因为： ① ① ① ① 目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何目前缺乏对比上述两种标准的研究，很难决定何种更优；种更优；种更优；种更优； ② ② ② ② 固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值；固定比值使用简便，有独立的参考值； ③ ③ ③ ③ 对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致对于非呼吸专科医师，诊断标准的简单化和一致化尤为重要；化尤为重要；化尤为重要；化尤为重要； ④④④④ COPD COPD COPD COPD诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状诊断不仅参考肺功能指标，还包括临床症状和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为和是否接触危险因素，采用固定比值作为COPDCOPDCOPDCOPD的诊断标准的诊断标准的诊断标准的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险较少。

导致误诊和过度治疗的风险较少导致误诊和过度治疗的风险较少导致误诊和过度治疗的风险较少 　 多项研究表明，多项研究表明，COPDCOPD患者气流受限的严重程度、症状患者气流受限的严重程度、症状与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限与生活质量三者之间仅存在较弱的相关性，仅用气流受限严重程度，不足以描述严重程度，不足以描述COPDCOPD全貌，其严重程度评估和进程全貌，其严重程度评估和进程判断应结合多项重要的研究指标综合分析判断应结合多项重要的研究指标综合分析        2011GOLD2011GOLD对对COPDCOPD的评估更全面，其强调的评估更全面，其强调对对COPDCOPD患者进行综合评估，包括症状评估、患者进行综合评估，包括症状评估、肺功能分级、急性加重风险和合并症（图）肺功能分级、急性加重风险和合并症（图）与单独评估气流受限程度相比，综合评与单独评估气流受限程度相比，综合评估再结合对患者潜在合并症的评估，能更估再结合对患者潜在合并症的评估，能更好反映疾病复杂性好反映疾病复杂性 20132013中国指南和中国指南和2014GOLD2014GOLD继续沿用。

继续沿用症状评估症状评估     GOLDGOLD推荐使用改良版的英国医学研究委员推荐使用改良版的英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（会呼吸困难指数评分（mMRCmMRC）或）或COPDCOPD患者患者生活质量评估问卷生活质量评估问卷（（CATCAT））GOLDGOLD建议优先建议优先选择选择CATCAT，原因在于，原因在于CATCAT问卷简便实用、覆问卷简便实用、覆盖了盖了COPDCOPD对患者日常生活和身心健康影响对患者日常生活和身心健康影响的评估，并且与经典的反映患者生活质量的评估，并且与经典的反映患者生活质量的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性的圣乔治呼吸问卷有很好的相关性英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（英国医学研究委员会呼吸困难指数评分（mMRCmMRC）） COPDCOPD患者生活质量评估问卷患者生活质量评估问卷（（CATCAT））   表：表：CAT评评分与疾病分与疾病严严重程度重程度 评评分分疾病状疾病状态态主要表主要表现现防治措施防治措施＞＞30非常非常严严重重患者不能从事任何活患者不能从事任何活动动，生活困，生活困难难，如果需盆浴或淋浴，将花，如果需盆浴或淋浴，将花费费很很长时间长时间，，不能出不能出门进门进行行购购物、物、娱乐娱乐或家或家务劳动务劳动，通常不能，通常不能远远离自己的床或椅子，感离自己的床或椅子，感觉觉自己就好像自己就好像变变成了残成了残废废人。

人除了除了轻轻症和中等程度影响患者的防治症和中等程度影响患者的防治措施之外，措施之外，还还可以考可以考虑转虑转至至专专科科门诊门诊（如果是社区医（如果是社区医务务人人员员）增加药药物物治治疗疗转诊转诊至肺康复治至肺康复治疗疗部部门门，确保，确保采用最佳治采用最佳治疗疗方法以减少急性加重方法以减少急性加重发发作次数并作次数并积积极治极治疗疗急性加重疾病急性加重疾病20＜＜评评分分≤30严严重重患者不能从事大部分活患者不能从事大部分活动动，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣，包括在住宅附近散步、洗澡或穿衣时时，均会感，均会感到呼吸急促，到呼吸急促，说话说话也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲也可能气喘吁吁，咳嗽使患者非常疲劳劳，，绝绝大多数夜晚大多数夜晚肺部症状会干肺部症状会干扰扰睡眠患者感睡眠患者感觉锻炼觉锻炼身体已不再安全做每件事情都很身体已不再安全做每件事情都很费费力，自力，自觉觉无法控制肺部无法控制肺部问题问题，并感到害怕和惊恐并感到害怕和惊恐10＜＜评评分分≤20中等中等COPD成成为为患者最患者最严严重的健康重的健康问题问题之一，每周有数天比之一，每周有数天比较较正常，但大多数正常，但大多数时间时间都会咳嗽、咳痰，每年有都会咳嗽、咳痰，每年有1～～2次急性加重，次急性加重，经经常出常出现现气促，夜气促，夜间间有憋有憋醒。

弯腰醒弯腰时时会气喘，会气喘，仅仅能能缓缓慢地走上数慢地走上数级级楼梯，只能慢慢地做楼梯，只能慢慢地做轻轻家家务劳动务劳动或者只能静养休息或者只能静养休息除除轻轻微影响患者的防治措施外，微影响患者的防治措施外，还还可可以考以考虑虑重新重新评评估目前的估目前的维维持治持治疗疗方案，方案，转诊转诊至肺康复治至肺康复治疗疗部部门门，确保采用最，确保采用最佳治佳治疗疗方法＜＜10分分病情病情轻轻微微患者大部分患者大部分时间时间很正常，但很正常，但COPD已已导导致患者致患者发发生一些生一些问题问题，无法，无法胜胜任任1～～2件喜件喜欢欢的活的活动动，通常每周有几天咳嗽，并在运，通常每周有几天咳嗽，并在运动动或或进进行重体力行重体力劳动时劳动时出出现现气促，爬山或在平地快速行走气促，爬山或在平地快速行走时时，不得不减慢速度或停下来，且，不得不减慢速度或停下来，且经经常容易常容易筋疲力尽筋疲力尽包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少包括戒烟、每年接种流感疫苗、减少暴露于急性加重危暴露于急性加重危险险因素以及通因素以及通过进过进一步一步临临床床评评价，保障所采取的治价，保障所采取的治疗疗措措施急性加重风险评估急性加重风险评估         GOLDGOLD包括两种急性加重风险评估方法。

包括两种急性加重风险评估方法一种是基于一种是基于GOLDGOLD肺功能分级，肺功能分级，GOLDGOLDⅢⅢ和和GOLDGOLDⅣⅣ往往提示高风险，另一种基于患者往往提示高风险，另一种基于患者既往急性加重频率，前既往急性加重频率，前1 1年急性加重频率年急性加重频率≥2≥2次，亦提示高风险若以上两种评估结次，亦提示高风险若以上两种评估结果不一致，则应选择风险评估结果偏高的果不一致，则应选择风险评估结果偏高的评估方法评估方法  根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估根据症状、肺功能和急性加重风险综合评估  * * 风险评估以较高者为准风险评估以较高者为准* * CATCAT评分和评分和mMRCmMRC分级关系为分级关系为““或或””，推荐，推荐CATCAT   一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS)  稳定期的治疗基于上述综合评估的结果，稳定期的治疗基于上述综合评估的结果，急性加重期的治疗较前无明显变化急性加重期的治疗较前无明显变化 治疗目的：缓解症状，减少急性发作治疗目的：缓解症状，减少急性发作    2013中国版指南以中国版指南以GOLD2011为蓝本，引入按为蓝本，引入按综合评估方法进行治疗的理念综合评估方法进行治疗的理念 2014GOLD略有改动略有改动   三联治疗（三联治疗（ICS+LABA+LAMAICS+LABA+LAMA）的推荐力度有）的推荐力度有所增大，由所增大，由““或或””改为改为““和和/ /或或””，，ICS+LAMAICS+LAMA的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证的治疗策略推荐程度削弱，基于以下研究证据。

据       In patients with chronic obstructive pulmonary disease, budesonide/formoterol added to tiotropium versus tiotropium alone provides rapid and sustained improvements in lung function, health status, morning symptoms and activities, and reduces severe exacerbations.  联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠联合用药对患者的影响方面的研究仍很欠缺，需要更多的研究予以证实缺，需要更多的研究予以证实 一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS) 常见合并症：常见合并症：（（1）心血管系统疾病）心血管系统疾病（（2））骨质疏松骨质疏松症症（（3）肺癌）肺癌（（4）感染）感染（（5））代谢综合征代谢综合征（（6））抑郁和焦虑抑郁和焦虑（（7））支气管扩张（支气管扩张（GOLD2014)总体原则总体原则 1 1、、COPD COPD 常与其他疾病并存，这对常与其他疾病并存，这对COPDCOPD病情病情及预后有重要影响。

同时，及预后有重要影响同时，COPDCOPD与其合并与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPDCOPD症状加重的危险因素症状加重的危险因素2 2、一般情况下、一般情况下合并症的治疗方案不随患者是合并症的治疗方案不随患者是否伴有否伴有COPDCOPD而改变而改变3 3、一般情况下也不应因合并症而改变、一般情况下也不应因合并症而改变COPDCOPD的的治疗方法治疗方法解读一解读一           对于对于COPD合并缺血性心脏病、心力衰竭、合并缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压的患者，临床应用心房颤动和高血压的患者，临床应用选择性的选择性的β1受体拮抗剂受体拮抗剂治疗相对安全，尤其是合并缺血性心治疗相对安全，尤其是合并缺血性心脏病、心力衰竭的脏病、心力衰竭的COPD患者，选择性的患者，选择性的β1受体受体拮抗剂的益处大于其潜在的风险但是临床上应拮抗剂的益处大于其潜在的风险但是临床上应避免对避免对COPD合并缺血性心脏病或心房颤动患者合并缺血性心脏病或心房颤动患者应用高剂量应用高剂量β受体激动剂，有观察性研究显示心力受体激动剂，有观察性研究显示心力衰竭患者接受吸入衰竭患者接受吸入β受体激动剂治疗可能增加其死受体激动剂治疗可能增加其死亡风险和住院率，严重心力衰竭合并亡风险和住院率，严重心力衰竭合并COPD的患的患者在治疗上尽量避免使用者在治疗上尽量避免使用β受体激动剂。

受体激动剂 1 1、、SalpeterSalpeter等对有关慢性阻塞性肺疾病等对有关慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)患者使用心患者使用心脏选择脏选择ββ受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心受体阻滞剂的临床研究进行荟萃分析后发现，心脏选择性脏选择性ββ受体阻滞剂并不降低受体阻滞剂并不降低COPDCOPD患者的气道功能，也患者的气道功能，也不导致不导致COPDCOPD恶化的发生增加恶化的发生增加Respired,2003,97:1094)(Respired,2003,97:1094)2 2、、3 3、、 艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔艾司洛尔、美托洛尔、阿替洛尔理想的药物应当有较强的心脏选择性理想的药物应当有较强的心脏选择性解读二解读二1 1、反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因、反复应用抗菌药物可能导致细菌耐药，因此除感染性此除感染性AECOPDAECOPD之外，稳定期之外，稳定期COPDCOPD没有没有应用抗菌药物的指征；应用抗菌药物的指征；2 2、怀疑吸入激素引起的肺炎应停用、怀疑吸入激素引起的肺炎应停用ICSICS观察，观察，以判断是否为激素引起；以判断是否为激素引起；3 3、降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用，、降钙素原监测有助于指导抗菌药物应用，多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中多项研究证明了降钙素原在抗感染治疗中的指导意义。

的指导意义  解读三解读三支气管扩张是支气管扩张是GOLD2014GOLD2014新写入的合并症新写入的合并症1 1、对于合并支气管扩张的、对于合并支气管扩张的COPDCOPD，抗菌药物的，抗菌药物的应用时间有可能需要延长，但是在预防急应用时间有可能需要延长，但是在预防急性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于性发作方面，长期口服抗菌药物是否优于吸入支气管扩张剂联合吸入支气管扩张剂联合ICSICS尚无定论；尚无定论；2 2、大环内酯类抗生素的应用日渐重视大环内酯类抗生素的应用日渐重视  1、大环内酯类在、大环内酯类在DPB等疾病中的应用已经等疾病中的应用已经得到公认；得到公认； 2、大环内酯类应用于、大环内酯类应用于COPD和支气管扩张的和支气管扩张的机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透机理不仅在于抗菌活性和对生物膜的穿透作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作作用，还在于其显著地免疫调节和抗炎作用 阿奇霉素能显著降低阿奇霉素能显著降低COPD患者的急性发作频率，改善生命患者的急性发作频率，改善生命质量，其抗炎效应可能发挥了重要作用质量，其抗炎效应可能发挥了重要作用大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据       1.       1.减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：减少患者急性发作次数：Altenburg等研究了长期低等研究了长期低剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示，剂量阿奇霉素对支扩患者急性发作次数的影响，结果显示，阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组阿奇霉素组人均年发作次数明显低于安慰剂组。

另有一项另有一项RCT研究结果显示，红霉素研究结果显示，红霉素250mg/d预防性治疗预防性治疗I年，人年，人均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低，均年急性发作次数和需要抗生素治疗的天数均显著降低，差异有统计学意义国内文献报道，对差异有统计学意义国内文献报道，对72例支扩患者给予例支扩患者给予红霉素红霉素400~600mg，，2次次/d，口服，口服8~12周，急性发作次数周，急性发作次数与用药前相比显著减少，有效率达到与用药前相比显著减少，有效率达到88.9%（）（）均提示均提示大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性发作次数大环内酯类抗生素可以有效减少支扩患者的急性发作次数大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据        2.2.延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：延缓肺功能的下降：Serisier等对等对117例支扩患者的一例支扩患者的一项随机双盲安慰剂对照试验，按项随机双盲安慰剂对照试验，按1：：1的比例随机给予红霉的比例随机给予红霉素（素（400mg，，2次次/d）或者安慰剂治疗）或者安慰剂治疗1年，和基线相比，年，和基线相比，红霉素治疗组红霉素治疗组FEV1%预测值平均下降预测值平均下降1.6%，而安慰剂组，而安慰剂组为为4%，两组比较差异有统计学意义（），提示红霉素可，两组比较差异有统计学意义（），提示红霉素可以缓解肺功能的恶化。

另有一项对以缓解肺功能的恶化另有一项对21例支扩患者为期例支扩患者为期8周周的低剂量红霉素治疗的的低剂量红霉素治疗的RCT研究结果显示，试验组比对照研究结果显示，试验组比对照组的组的FEV1和和FVC显著提高（）顾晓花和沈策对显著提高（）顾晓花和沈策对35例支例支扩患者用阿奇霉素（扩患者用阿奇霉素（250mg，，2次次/周）治疗周）治疗6个月后，个月后，FEV1平均值由治疗前的上升到；平均值由治疗前的上升到；PEF值由治疗前的上升值由治疗前的上升到（）大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据       3.3.减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：减少痰量及清除痰菌：一项随机开放交叉试验结果显一项随机开放交叉试验结果显示，阿奇霉素示，阿奇霉素500mg，，2次次/周，治疗周，治疗6个月，平均个月，平均24h痰痰量下降量下降15%（）Davies和和Wilsonw使用阿奇霉素治疗使用阿奇霉素治疗39例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均有显著例支扩患者，和治疗前相比，痰量和痰的颜色均有显著改善（），痰菌也明显降低，改善（），痰菌也明显降低，3例患者治疗前铜绿假单胞例患者治疗前铜绿假单胞菌培养阳性，治疗后为阴性。

上述报道均提示长期大环内菌培养阳性，治疗后为阴性上述报道均提示长期大环内酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一定作用，但也文酯类药物治疗对病原菌的清除和抑制有一定作用，但也文献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对于铜绿假单胞菌献报道，长期低剂量大环内酯类抗生素对于铜绿假单胞菌的清除没有显著差异的清除没有显著差异大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据       4.4.生命质量评分：生命质量评分：生命质量评分：生命质量评分：在一项随机双盲安慰剂对照试验中，在一项随机双盲安慰剂对照试验中，141例支扩患者按例支扩患者按1:1的比例接受阿奇霉素（的比例接受阿奇霉素（500mg，，3次次/周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为周）或者安慰剂预防性治疗，疗程为6个月，随访个月，随访1年结果显示，在治疗后结果显示，在治疗后6个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔个月，阿奇霉素组较安慰剂组圣乔治问卷中症状评分显著降低（），但在治问卷中症状评分显著降低（），但在12个月时，差异个月时，差异无统计学意义（）无统计学意义（）大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据大环内酯类在非囊性纤维化支扩中应用的循证医学证据        5.5.不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：不良反应以及耐药性上升的风险：Serisier等发现，等发现，红霉素治疗组有红霉素治疗组有28.8%的患者出现了恶心的患者出现了恶心 及急性鼻窦炎及急性鼻窦炎等不良反应，而安慰剂组为等不良反应，而安慰剂组为25.9%。

试验组出现口咽部链试验组出现口咽部链球菌耐药的比例为球菌耐药的比例为27.7%，显著高于对照组的，显著高于对照组的0.04% （）Wong等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症状的患者显著多等发现，阿奇霉素组出现胃肠道症状的患者显著多于安慰剂组（于安慰剂组（27%，，13%，）Altenburg等等 发现，在治发现，在治疗期间出现的不良反应中只有腹泻危险系数升高，阿奇霉疗期间出现的不良反应中只有腹泻危险系数升高，阿奇霉素组和安慰剂组的风险比是素组和安慰剂组的风险比是 大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值大环内酯类药物维持治疗对支气管扩张症的应用价值. .范莉超范莉超, ,徐金富徐金富. .中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 .2014;37(01).2014;37(01)    十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉十五元环及以下大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的霉素、红霉素等）在慢性气道炎症性疾病中的应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景应用和研究有一定前景 一、定义和概述二、诊断与评估三、治疗策略四、常见的合并症以及处理五、Asthma和COPD重叠综合征(ACOS) COPD COPD合并哮喘的问题历来存在争议合并哮喘的问题历来存在争议1 1、既往、既往GOLDGOLD和和GINAGINA均不认可均不认可““COPDCOPD合并哮喘合并哮喘””的定的定义；义；2 2、、GOLDGOLD认为认为应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量应用支气管扩张剂后第一秒用力呼气量(FEV1)/ (FEV1)/ 用力肺活量用力肺活量(FVC)< 70%(FVC)< 70%，可确定存在持，可确定存在持续性气流受限，续性气流受限，不管气道可逆试验是否阳性，均不管气道可逆试验是否阳性，均应诊断为应诊断为COPDCOPD。

把重叠综合征内容删除把重叠综合征内容删除3 3、、GINAGINA认为如果同时存在气道可逆试验阳性和认为如果同时存在气道可逆试验阳性和FEV1/FVC<70%FEV1/FVC<70%，排除，排除COPDCOPD后方可诊断为哮喘，但后方可诊断为哮喘，但是不明确支持或反对是不明确支持或反对““COPDCOPD合并哮喘合并哮喘””的说法 2014GINA 2014GINA重新正式提出重新正式提出AsthmaAsthma和和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征(ACOS)(ACOS)        * * 2014 GOLD2014 GOLD对于与哮喘的重叠对于与哮喘的重叠也也提出了提出了ACOS ACOS 的概念，这或许提示我们此类患者可的概念，这或许提示我们此类患者可能是能是COPD COPD 的一个的一个特殊表型特殊表型 * * 表型的研究不仅指导我们对疾病的认识更表型的研究不仅指导我们对疾病的认识更加深入和全面，也指导治疗更加个体化加深入和全面，也指导治疗更加个体化气道高反应性可反映气道高反应性可反映COPDCOPD表型异质性和疾病活动度表型异质性和疾病活动度 COPD COPD表型的研究表型的研究1 1、、临床表型临床表型2 2、、生理表型生理表型3 3、、影像学表型影像学表型4 4、、COPD COPD 频发急性加重表型频发急性加重表型5 5、、全身性炎症表型全身性炎症表型6 6、、合并症合并症7 7、、多维指数测评多维指数测评  COPD COPD 表型课题（表型课题（PAC-PAC-COPD COPD ）研究组总结出）研究组总结出了了26 26 种重要的表型性种重要的表型性状，并通过这状，并通过这6 6 种不种不同分类标准对其进行同分类标准对其进行归类，阐述了各种表归类，阐述了各种表型性状之间的相互关型性状之间的相互关系以及表型性状和临系以及表型性状和临床预后之间的关系床预后之间的关系            COPD 表型的研究在评价表型的研究在评价COPD 患者预后的同时为治疗指明了方患者预后的同时为治疗指明了方向，弥补了传统的向，弥补了传统的COPD 评价标准在评价治疗和预后方面所存在的弊评价标准在评价治疗和预后方面所存在的弊端。

但是端但是COPD 表型的研究尚有许多问题尚待解决表型的研究尚有许多问题尚待解决①①COPD 表型的表型的研究尚处于起步阶段，许多表型的提出仍没有最终的统一意见；研究尚处于起步阶段，许多表型的提出仍没有最终的统一意见；②②COPD 表型鉴定模式，暂时只是一个理想的构造，几乎每一种表型表型鉴定模式，暂时只是一个理想的构造，几乎每一种表型的确定都存在着不确定因素和固有的困难；的确定都存在着不确定因素和固有的困难；③③对于每一种表型，其特对于每一种表型，其特定的治疗方案也可能不会是一成不变的，还应当考虑个体差异的存在；定的治疗方案也可能不会是一成不变的，还应当考虑个体差异的存在；④④在疾病的早期阶段，患者所属的表型可能不是固定的，随着病情的在疾病的早期阶段，患者所属的表型可能不是固定的，随着病情的发展，它也可能由一种表型演变成其他范围内的任何一种表型，也可发展，它也可能由一种表型演变成其他范围内的任何一种表型，也可能同时涉及多个表型因此对能同时涉及多个表型因此对COPD 各种表型机制的研究尚需进一步各种表型机制的研究尚需进一步的深入探索的深入探索 慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展慢性阻塞性肺疾病表型对评估病情及预后价值的研究进展. .郭雨平，郭雨平，潘海燕潘海燕. .国际呼吸杂志国际呼吸杂志.2012.9;32(17).2012.9;32(17)  表型的研究将使更多患者受益！表型的研究将使更多患者受益！ 未来的路：更加细致、更加规范、更加个体化未来的路：更加细致、更加规范、更加个体化   谢谢 谢谢。