CT在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值.doc

KKME---专业医学搜索引擎 在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值价值作者：王福军 张海英 江新梅作者单位： 1 130000 吉林榆树，榆树市医院神经内科 2 吉林长春，吉林大学第一院神经内科【关键词】 蛛网膜蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因是颅内动脉瘤破裂但约 15%的 SAH 患者行全脑血管造影甚至重复造影后并未发现出血原因，其中部分病例 CT 具有特征性表现：出血仅限于中脑周围的脑池，其他脑池没有或仅有少量出血，没有明显的脑沟和脑裂出血对此荷兰神经病学家 Van Gijn 和放射学家Van Dongen 于 1985 年提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 (perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH) 这一概念[1]在我国由于病理学等基础研究滞后，对 PNSH 尚未真正了解特别是在基层医院，由于缺少数字减影血管造影(DSA)诊断更困难因此，将 CT 平扫在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值，综述如下，以便临床医生参考。

1 PNSH 的定义1991 年 Rinkei 描述了 PNSH 的标准定义：“出血的中心紧邻中脑的前方伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展KKME---专业医学搜索引擎 常包括脑桥前池的出血，并可能是唯一的出血部位，可向延髓前池蔓延四叠体池出血也是 PNSH 的一个类型，占 PNSH 总数的 20%[3]2 中脑周围的解剖关系中脑周围的脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池1)脚间池前后壁发育良好，较厚不易穿透，象门帘一样从一侧颞叶内侧面越过中线到另一侧颞叶内侧面，即 Liliequist 膜2)脚池位于海马旁回和大脑脚之间，向前延伸到颈动脉池，下方是脚间池，外方是环池3)环池覆盖中脑的外侧，跨越幕上下方，其内侧缘是大脑脚和脚间池，外侧缘为幕上的内侧颞叶和幕下的小脑方叶4)四叠体池和环池的分界是人为划定的，大脑大静脉被发育良好而致密的蛛网膜附着，形成了明确的后界[4]3 PNSH 的病因确切病因尚不明确，多认为是静脉出血脑桥前静脉、脚间静脉、后交通静脉、脑室纹状体静脉和丘脑穿静脉是可能的出血来源[5]Watanbe 等[6]提出本病可能与基底静脉变异有关，约 58%的 PNSH 患者基底静脉保持了原始的静脉回流，直接流到不同的静脉窦，而 78%动脉瘤性 SAH 基底静脉回流到大脑大静脉系统。

Matsumaru 等[7]通过三维 DSA 发现 2 例 PNSH 患者的基底动脉上有小的突起，其是否是导致出血的原因目前尚无定论胡锦清等[8]研究 30 例 PNSH 患者未发现任何动脉性病变，其结论支持出血可能是静脉来源的观点KKME---专业医学搜索引擎 临床特点PNSH 的临床症状及体征较动脉瘤性 SAH 轻与其出血量少且局限(多为静脉出血或动脉渗血)有关[6]头痛在几分钟内逐渐增强而不是在几秒钟，这一点可区别动脉瘤性 SAH 的炸裂性头痛PNSH 常常无意识障碍及神经系统局灶体征头痛时可有畏光、恶心、呕吐、颈项强直，但不伴癫痫发作杨刚等[9]报道 18 例 PNSH患者均以头痛起病，但程度不如动脉瘤性 SAH 剧烈，其中 2 例类似“感冒“症状的轻微头痛均无意识障碍，所有患者 Hunt-Hess 分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，2 例伴有局灶性神经功能障碍，其中 1 例为动眼神经麻痹，1 例为外展神经麻痹梁恩和等[10]报道 24 例 PNSH 患者亦均以头痛起病，无意识障碍及神经系统局灶体征实际上大多数患者入院时除头痛外无其他症状，仅凭临床表现难以同动脉瘤性SAH 相区别再出血、脑血管痉挛、脑积水、癫痫等并发症，在 PNSH患者发病率较低。

脑血管痉挛通常是无症状或一过性的，Schwartz[5]综合 12 组文献 169 例患者，仅见 3 例症状性脑血管痉挛金莉蓉等[11]对 9 例患者随访 23 个月未见上述并发症而文明等[12]报道PNSH 合并脑室内出血上述并发症出现率高于未合并脑室内出血的PNSH 患者，且预后差5 CT 表现第 3 代头颅 CT 能清楚显示中脑周围池，有经验的放射科医生容易根据头颅 CT 检查确定 PNSH[13]发病 3 天内，早期进行KKME---专业医学搜索引擎 平扫检查非常关键因为发病 2 天后，CT 平扫出血的敏感性显著下降;1 周后，92%的 PNSH 经 CT 平扫不能发现出血[14]有研究发现，将 CT 平扫结果分别经 2 名神经放射科医生阅片，诊断中脑周围出血的一致率很高，符合率达 95%(38/40)，表明绝大多数中脑周围出血可以通过 CT 检查区别出来[15]血液如果仅分布在中脑周围或脑桥前池，诊断一般无疑问;但如果出血波及视交叉、侧裂和纵裂，由于基底动脉动脉瘤破裂亦可产生类似于 PNSH 的影像学表现[16]，应该谨慎Van Calenbergh F 等[17]把 221 例动脉瘤和 52 例PNSH 患者的 CT 片，给 2 名放射科医师读结果仅 1 例基底动脉顶端动脉瘤误诊为 PNSH。

文献报道[9]PNSH 发现基底动脉瘤的可能性是 2.5%～5%，考虑到 DSA 检查出现过敏反应、肾衰竭等并发症的可能是4%～7%，导致永久性神经功能障碍和死亡的风险是 0.74%～2.6%因此必须考虑，发现动脉瘤的机会仅 5%，却让 95%患者面对 DSA并发症的风险是否值得综上所述，头颅 CT 平扫在 PNSH 的诊断中误诊率是 0.45%，而 DSA 死亡的风险是 0.74%～2.6%故对于临床表现平稳，头颅CT 平扫符合 Rinkei[2]描述的诊断标准，可不必强调 DSA 检查我国有学者认为 CTA 具有准确、无创的优点,首次 CAG 和 CTA 检查均正常的典型患者，1 个月后只行 CTA 检查而省略 CAG 复查[18]Ruigrok[19]通过决策分析模型估计几种诊断类型即只行 CT、只行CAG、只行 CTA、先行 CTA 再行 CAG，发现只行 CTA 是最佳的KKME---专业医学搜索引擎 诊断后颅凹动脉瘤的特异性和敏感性均为 100%，而且还可避免 DSA 引起的脑动脉痉挛、脑缺血或永久性神经功能缺失等并发症[20]因此，有学者认为 CTA 可完全能代替 DSA 确诊PNSH[21]。

关于 PNSH 的诊断，有学者认为[10]是一种影像学诊断,特征性的 CT 是主要的诊断依据头颅 CT 平扫可以准确辨认 PNSH 的类型，CTA 能准确发现或排除椎-基底动脉瘤[15]DSA 检查阴性是PNSH 与动脉瘤性 SAH 的主要鉴别点只要在临床工作中注意到PNSH 特征性影像学表现，诊断不难总之，PNSH 患者临床表现平稳，放射学检查独特头颅CT 平扫和 CTA 在 PNSH 的诊断中具有重要的作用正确诊断PNSH 可减少重复脑血管造影及开颅手术探查，缩短住院时间减轻患者的经济负担和思想负担参考文献】1 Van Gijn J,Van Dongen KJ, Vermeulen M, et al.Perimesencephalic hemorrhage: a nonaneurysmal and benign form of subarachnoidhemorrhage. Neurology, 1985,35(4):493-497.2 Rinkel GJ,Wijdjcks FM,Vermenlen M,et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage:a fellow-up study in 29 patients.Surgical Neurol,2002,57(3):160.3 Schwartz TH, Mayer SA. Quadrigeminal variant of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. KKME---专业医学搜索引擎 2000，46(3):584-588.4 Yasargil MG. Microneurosurgery:microsurgical anatomy of the basal cisterm and vessels of the brain.New york: Georg Thieme Verlag,1984,5-53.5 Schwartz TH, Solomon RA. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of the literature. Neurosurgery，1996,39(3):433-440.6 Watanbe A,Hirano K,Karaada M,et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage and variations in the vein.Neuroradiology,2002,44(4):1319-1325.7 Matsumaru Y,Yanaka K,Muroi A,et al.Significance of a small bulge on the basilar artery in patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage:report of two cases. Neurosurg，2003,98(2):426-429.8 胡锦清，沈建康，林东，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学诊断.诊断学理论与实践，2004，3(3)：166-169.9 杨刚，唐文渊，孙晓川，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床分析.重庆医科大学学报，2004，29(4)：534-535.10 梁恩和，郝继山，杨玉山，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血.中国神经与精神疾病杂志，2004，30(3)：173-174.11 金莉蓉，董继宏，朱文炳，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 9 例临床分析.中国神经与精神疾病杂志，2004，30(2)：KKME---专业医学搜索引擎 文明，施武非，向东，等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 CT 与临床分析.中国医学影像学杂志，2002，10(4)：244-246.13 Rinkel GJ,Velthuis BK.Long term follow up after perimesencephalic subarachnoid hemorrhage.Neurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(3)：419-420.14 Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M,et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture. AJNR Am J Neuroradiol， 1991，12。