脑卒中等疾病康复治疗病案分析.doc

病案分析 ;: 男性患者， 62 岁，既往有 2 型糖尿病病史，因 " 突发左侧肢体无力 2 天" 为主诉入院 : ; 目前患者病情稳定，体征 : BP 130/80mmHg ，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌 偏右， j; 咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力 2;; 级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力 3 级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征 (+)ojf 脑 CT 示 : 右侧内囊区脑梗死 !; 问题 41. 请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定 ? 11 2. 写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法病案讨论 :j 1. 对患者目前的功能情况进行康复评定应包括 : ;i (1) 运动功能坪定 : 肌张力评定、 Fugl-Meyer 评定法 :! (2) 日常生活能力坪定 : Barthel 指数 :; (3) 构音障碍坪定 !! 2 脑卒中急性期的具体康复治疗方法 : !; (1) 患者病床在病房中的合理位直 : 应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进; 行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者 ;! (2) 保持床上卧住的正确姿势。

;: (3) 维持关节活动度的训练 ;( (4) 上肢自我辅助训练 : Bobat 忡定法握手训练 ;(5) 转移动作训练 : 可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅的转移等 j病案分析 :j 男性患者， 45 岁 4 日前因车祸造成颅脑损伤，经手术治疗生命体征稳定现患者处 ;; 于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查 :体温 j; 36. 州，呼吸 28 ; YJ 分，脉搏 95 ; YJ 分，心率 95 ;. 大 / 分，血压 138/98mmHg ，神经 系统查体 :意 ;: 识模糊， 双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力 1 级，下肢肌力 2 级， 右侧肢体肌力肌张力1: 正常，左侧膛反射减弱， 左下肢巴氏征 ( + ) ，脑膜剌激征 ( + ) ，血象检查 :WBC8.ox109/L ，: : 中性粒细胞比例上升，尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑 CT 检 ij 查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损 ;: 问题 ?1. 请给出上述案例的临床诊断 ? !2. 请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定 ? :3 请给出康复治疗计划 j?} 病案讨论 :; 病案诊断 : 闭合性颅脑损伤中型伴脑出血。

;; 坪定内容 : 意识损伤严重程度评定 ( Glasgow coma scale , GCS) ; 运动功能评定 : 肌张力 ;i 评定及 Fugl-Meyer 评定法 ; 认知功能坪定 ; 行为评定 O iii康复治疗方法：①临床处理稳定生命体征、降低颅内压、预防并发症 ；②保持良肢位摆jL放;③维持和增加关节活动范围；④通过各种感觉剌激，促进脑功能的恢复 ；⑤被动活动肢体! 病案分析 jj患者林某，男性，4岁，2 R2年5月27日以”小儿脑性瘫痪(痊孪型)、小儿精神发育 运；!滞E皮、脑白质发育不良”住院治疗i；患儿系第一胎第一产，孕 33周顺产，出生体重19^ g，生后有"新生儿缺氧缺血性脑； j 病"史生后患儿运动、智力发育落后，入院时患儿只能弯腰弓背坐，会四爬及高爬，可 完；j 成从卧住到坐位的姿势转换， 不能独站独行 双手精细动作差 语言理解、 表达能力较差，j 反应迟钝四肢肌张力高，双下肢硬直，关节活动度差，肌力低榄关节负重、控制能力差 jj 扶站时双下肢屈曲， 双脚尖着地 扶行时双下肢交叉剪刀步 脑 CT 示脑白质发育不良 o j 入院后给予体疗、按摩、针灸、中药熏蒸、理疗配合药物等中西医结合康复治疗。

确定 ：； 体疗目标 ： 抑制异常姿势，促拙坐完善，拙站拉走方案 ： ①手法放松排肠肌及牵拉跟随 ；； ；②直腿抬高训练；③Bobath球坐位、俯冲；④；在桶坐位平衡训练，蹲起训练；⑤四点跪加压 训：； 练 ； ⑥坐位、 立位体轴回旋 ； ⑦坐住到站住、 站住到坐位训练 ； ⑧独站训练 ； ⑨经过康复治疗 ；I 20 天后，患儿双下肢肌张力较前降低，脚夹着地和双下肢交叉剪刀步态等异常姿势有所减j： 轻，坐位平衡能力提高 第 2 个月体疗训练方案增加了站住平衡和站住动态平衡训练， 治；：疗 40 天后，患儿能独站 1 -2 分钟双腿交叉基本消失第 3 个月在原体疗方案中增加 了；； 单脚站及独行练习治疗 60 天后，患儿已经能独站 4 -5 分钟，能独行 20 -30m ，但行 走时 ；； 双上肢不能自然的摆动， 上肢屈曲呈拥抱状 6 岁复诊时，可放行，行走时交叉剪刀步消 ： ；失，左下肢略屈曲，左脚有轻微的夫足能进行日常生活对话问题1. 简述目前患儿的治疗目标2. 请给出具体治疗方案 j zr病案讨论 ： 患儿的治疗目标为独站独行，入院时仍存在异常姿势及异常运动模式，坐位平衡不完 ： 善，但可以四爬，可以完成从卧住到坐位的姿势转换，因此，体疗方案抑制手法与促通手 法：( 并用。

患儿已 4 岁，痊孪模式较重， 故应用牵拉手法缓解痊孪 患儿因慌关节不能充分屈 ! (曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾，治疗师可进行伸肌群拉长的手技，如仰卧位上让患儿快速ji 坐起滚捅及 Bobath 球坐位训练，诱发患儿骨盆的可移动性及分离动作，训练患儿的重心;; 转移能力 由坐位到立住的站起动作， 需要患儿对双下肢痊孪有很好的控制能力， 开始训 : i 练时，需治疗师被动地控制好膝关节， 通过手或患儿的躯干诱导患儿缓慢地把身体的重心 ;f 向前和上方移动 站起和坐下的动作应缓慢地进行， 必须确保身体的力线是以正常的方式 ;{ 穿越身体的各部分 ;'、'•••• ，…叶……"'OU.'->00.' "o-_J.' '. 一_, _._jO 舟/ 、、j 病案分析? 男性患者， 29 岁，因高处坠落致腰外伤后双下肢瘫、二便失禁 5 年入院患者 5 年 j ; 前入院 (2004 年 6 月 7 日) ，不慎从脚手架上 (6m 高) 坠落， 腰部砸在铜管上， 当即双下 :1 肢运动感觉丧失， 并伴有意识丧失约 4 小时，当地医院给予枕部头皮缝合六针， 伤后 1 周 ; :行"哈氏棒内固定术 " ，术后双下肢感觉与运动功能无恢复，且伤后未进行康复训练。

曰 :; 前患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅间的转移动作，但入厕、入浴动作需辅助，步行 ! i 动作不能完成，借助腹压排尿每次可达 350ml ，大使每日 l 次，不用开塞露，伤后双下 肢j: 一直有麻胀和烧灼感，不影响睡眠，饮食正常既往体建，无肝炎、结核病史，无药物过 ;; 敏史结婚 2 年未育，无烟、酒嗜好，家住三楼，二室一斤，未进行无障碍改造，社区内元;: 康复设施伤前从事建筑工人工作 7 年性格外向，既往无重大心理创伤史体格检 ; ;查:神情，精神可，查体合作，心肺 ( - ) ，鹿软，肝脾肋下未触及神经系统检查 :上肢肌tj 力、肌张力正常，最低正常感觉平面为 T11 ; 双下肢肌力级，腹壁反射上 ( + ) 中( + ) 下:(( 一) ，提辛反射 ( - ) ，膝展反射 ( - ) ，跟股反射 ( - ) ，鞍区感觉 ( - ) ，月工门反射( + ) ，双(；侧巴氏征(-),肌张力无明显增高，下肢被动 ROM正常辅助检查：X线示：T 12 L1骨折jj 脱位 ： 哈氏棒内固定术后 (; 问题 ;J1 面对这样一位患者，如何给出恰当的康复诊断 ?J；2.应该考虑从哪些方面对患者做出康复评定 ？(3.根据患者的康复评定结果，如何确立康复目标 ？如何为其制定入院后的康复治疗 j; 计划 ? j4 将如何判断患者的预后 ?病案讨论 ::li--t1il. 患者的康复诊断 :(1) T12 L 1 骨折脱位，哈氏棒内固定术后 ;、• ！ilt 司总;! ,、-ifi(2) TII 完全性脊髓损伤。

2. 根据康复诊断结果、应该从以下几方面对患者做出康复评定 :(1) 损伤水平坪定 ;(2) 损伤程度坪定 ;(3) 运动功能评定 ;(4) 感觉功能评定 :(5) 神经源性膀脱坪定 :(6) 性功能障碍坪定 ;、 :v':-i、 :: 、、 =-vif(7 ) 心理功能评定 :(8) ADL 评定或功能拙立性测定 ;(9) 职业能力坪定、生活质量评定3. 根据患者的康复评定结果、康复目标和入院后康复治疗计划应包括以下几方面(1) 根据康复坪定结果、患者目前存在的问题为 :;1:;111113:iJ 飞 '！ 1 ) 高处坠落致 T 12 LI 骨折脱、位 ; 哈氏棒内固定术后 ;; 2)TIl 完全性脊髓损伤 ;j 3) 双下肢完全性瘫痪、似禁问障碍日向部分自理、依附 ; (I 4) 家庭住房在 3 楼、二室一斤、需进行无障碍改建 ;7 5) 就业困难、经济困难、交通困难 j: (2) 康复目标 :' l) 近期目标 : 日常生活动作基本自理、掌握轮椅技巧 ;2) 远期目标 : 带长支具用双拐训练性步行、最终生活自理、重返社会 :( (3) 入院后康复治疗计划 :1 ) 完善常规、检查、明确诊断 :1 2) 确立康复目标、安排 P1\OT 训练和传统康复技术应用 ;1 3) 复查脊柱内固定稳定情况、预防和治疗并发症。

;:该;; 4 经过初期康复评定、根据损伤平面与功能恢复的关系、可以判断该患者的预后 : 患者经过康复治疗、可用长下肢支具进行治疗性步行、生活基本自理病案分析 '";j 男性患者、 60 岁、因左侧下肢震颤 4 年、进而左上肢震颤 1 年入院患者于入院前 4 I j 年元明显诱因开始出现左侧下肢疼痛并震颤、行走困难、步幅、卜、行走前冲、无肢体活 动;; 障碍、到当地医院就诊、诊断为帕金森病、给予多巴丝胖 (美多巴 )片口服、 3 片/ 日、服药;; 后症状援解， 1 年前症状加重并出现上肢震颤， 来医院就诊，门诊以帕金森病收入院入jj 院时体格检查 : 体温 36. 8 "C ，脉搏 75 次/ 分钟，呼吸:20 次/分钟，血压 115/75mmHg ， 发jj 育正常， 营养中等， 神志清楚， 查体合作， 应答切题， 全身皮肤无黄染， 浅表淋巳结未触 ! i 及，耳、眼、鼻无异常，头颅颈略抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及 千湿 jj 性哆音心率 84 次/ 分钟，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹元压痛， 肝、;1 脾胁下未触及专科检查 : 西部表情僵硬，意识清楚，回答切题 ; 言语连贯稍含糊，能听 j j 清，反应较迟钝 ; 口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍 ;双ji 侧眼球活动不受限，双侧睦孔等大等圃，直径约为 3mm ，对光反应灵敏，粗测嗅觉，视觉， jj 听觉正常，构音正常 ; 左侧上肢肌张力齿轮样增高，震颤明显，左下肢震颤明显，其余肢j: 体肌力和肌张力正常，双手指鼻试验和轮替试验， 左侧较右侧明显减慢，帕金森步态， 行 ; ; 走起步固难，步幅 'J 、，行走前冲。

腹壁反射正常存在，脑膜剌激征 ( - ) ，双手霍夫曼征 ; j(-) ，双侧脏二、三头肌膜反。