盆底功能障碍与治疗.pdf

盆底功能障碍及治疗盆底功能障碍及治疗 盆底康复中心盆底康复中心 黎培培黎培培 一、盆腔解剖基础一、盆腔解剖基础 女性盆底是由封闭骨盆女性盆底是由封闭骨盆 出口的多层肌肉和筋膜组成出口的多层肌肉和筋膜组成 ，有尿道、阴道和直肠贯穿，有尿道、阴道和直肠贯穿 其中盆底肌肉群、筋膜、其中盆底肌肉群、筋膜、 韧带及其神经构成了复杂的韧带及其神经构成了复杂的 盆底支持系统，其互相作用盆底支持系统，其互相作用 和支持，承托并保持子宫、和支持，承托并保持子宫、 膀胱和直肠等盆腔脏器的正膀胱和直肠等盆腔脏器的正 常位置盆底前方为耻骨联常位置盆底前方为耻骨联 合下缘，后方为尾骨尖，两合下缘，后方为尾骨尖，两 侧为耻骨降支、坐骨升支及侧为耻骨降支、坐骨升支及 坐骨结节坐骨结节 盆 底 解 剖 结 构盆 底 解 剖 结 构 19921992年，年，DelanceyDelancey提提 出了解释盆底功能的出了解释盆底功能的“阴“阴 道三个水平支持”道三个水平支持”理论，理论， 将支持，将支持阴道的筋将支持，将支持阴道的筋 膜、韧带等结缔组织分为膜、韧带等结缔组织分为 上、中、下三个水平：上、中、下三个水平： Ⅰ Ⅰ 水平水平为最上段的支持，由为最上段的支持，由 主骶韧带复合体完成；主骶韧带复合体完成；ⅡⅡ 水平水平为阴道中段的侧方支为阴道中段的侧方支 持，包括盆腔筋膜腱弓及持，包括盆腔筋膜腱弓及 阴道直肠筋膜；阴道直肠筋膜； ⅢⅢ水平水平为为 远端的支持结构，包括会远端的支持结构，包括会 阴体和会阴隔膜。

阴体和会阴隔膜 盆底功能性解剖盆底功能性解剖 同时也发表了同时也发表了“吊床假说”“吊床假说”，即认为，即认为 ，即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁，即认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁 组成的支持结构组成的支持结构————“吊床”之上，这层“吊床”之上，这层 支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接支持结构的稳定性又依赖于通过侧方连接 的盆腔筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的的盆腔筋膜腱弓和肛提肌，随着肛提肌的 收缩和放松可使尿道上升或下降收缩和放松可使尿道上升或下降 组组 织织 器器 官官 支支 持持 结结 构构 平面1 膀胱、子宫、阴道上1/3 宫骶韧带、耻骨宫颈筋膜 平面2 尿道、阴道中1/3、部分直肠 耻骨尿道韧带、直肠阴道筋膜 平面3 阴道远端、肛门 尿道外韧带、会阴隔膜、会阴体 三水平三水平 & 吊床假说吊床假说 对于盆底支持结构的研究以及对于盆底支持结构的研究以及 盆底功能障碍性疾病手术的飞跃来盆底功能障碍性疾病手术的飞跃来 自自19901990年年PetrosPetros““整体理论”整体理论”的形的形 成在其发展过程过程中吸纳了成在其发展过程过程中吸纳了 DelanceyDelancey的理论，的理论，20032003年建立了定年建立了定 位结缔组织缺陷的位结缔组织缺陷的“三腔系统”“三腔系统”，， 将盆腔分为前、中、后三区。

将盆腔分为前、中、后三区 盆 底 整 体 理 论盆 底 整 体 理 论 组组 织织 器器 官官 支支 持持 结结 构构 前盆腔 膀胱、尿道、阴道前壁 尿道外韧带、尿道下阴道（吊床）、耻骨 尿道韧带 中盆腔 阴道顶部、子宫 盆腱弓筋膜、耻骨宫颈筋膜、宫颈环与耻 骨宫颈筋膜的附着 后盆腔 阴道后壁、直肠 宫骶韧带、直肠阴道筋膜、会阴体 二、盆底功能障碍与治疗二、盆底功能障碍与治疗 盆 底 功 能 障 碍盆 底 功 能 障 碍 女性的盆底主要是由肌肉和筋女性的盆底主要是由肌肉和筋 膜组成，它就像吊床一样，在会膜组成，它就像吊床一样，在会 阴肛门处托起膀胱、子宫、直肠阴肛门处托起膀胱、子宫、直肠 等盆腔器官，维持女性的性生活等盆腔器官，维持女性的性生活 快感、排尿动作、排便等多项生快感、排尿动作、排便等多项生 理功能 由于各种原因导致的盆底支持由于各种原因导致的盆底支持 薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁 引发其他盆腔器官的位置和功能引发其他盆腔器官的位置和功能 异常，称为女性盆底功能障碍异常，称为女性盆底功能障碍 盆 底 三 大 功 能盆 底 三 大 功 能 盆底功能盆底功能 支持支持 括约括约 性性 常见盆底功能障碍性疾病常见盆底功能障碍性疾病 排尿异排尿异常常 • 尿失禁 • 尿潴留 排便异排便异常常 • 便秘 • 粪失禁 器官脱垂器官脱垂 • 子宫脱垂 • 阴道前后 壁膨出 • 膀胱膨出 • 直肠膨出 性功能障碍性功能障碍 • 性欲减退 • 性唤起障碍 • 性高潮障碍 • 性交痛 • 阴道痉挛 盆底功能障碍常见病因盆底功能障碍常见病因 产科因素：产科因素：妊娠、产程延长、 分娩损伤 妇科因素：妇科因素：会阴及盆腔手术、 雌激素缺乏、反复尿路感染 腹压增加和体势用力：腹压增加和体势用力：便秘、 吸烟者（慢支）、激烈运动 遗传因素：遗传因素：肥胖 医源性因素：医源性因素：盆腔手术时损伤 盆腔筋膜或韧带 营养性因素营养性因素 年龄年龄 增长增长 分娩分娩 妊娠妊娠 三大诱因三大诱因 妊娠期受雌孕激素的影响， Ⅰ、 Ⅲ型胶原蛋白含量下降，另 外高血清松弛素水平致盆底结构松弛。

妊娠对盆底的影响妊娠对盆底的影响 ⅠⅠ型胶型胶 原蛋白原蛋白 ⅢⅢ型胶型胶 原蛋白原蛋白 盆底结缔组盆底结缔组 织生物学行织生物学行 为特征为特征 组织韧性组织韧性 组织弹性组织弹性 分娩时松弛 激素的释放及产 道扩张造成骨盆 不稳定，关节脱 位，产道肌肉与 神经急性损伤， 以及会阴侧切等 情况都会导致盆 底结构损伤 分娩对盆底的影响分娩对盆底的影响 激素水平对盆底的影响激素水平对盆底的影响 随着年龄增长，老年女 性卵巢功能减退，雌激素雌激素水 平下降或缺乏，导致盆底解 剖结构的改变，出现盆底肌 肉组织松弛、萎缩，再加上 年龄增大引起的肌张力肌张力下降 ，使盆底组织变薄弱，容易 出现盆腔脏器脱垂和尿失禁 等症状再加上阴道粘膜变 薄，自体防御能力降低，造 成整个阴道处于半开放状态 ，增加生殖感染几率 易感个体暴露于外在致病危险因素环境条件下 损伤发生过程： 盆底功能障碍性疾病发病机理盆底功能障碍性疾病发病机理 临床出现一系列症状临床出现一系列症状 影响机体生理功能影响机体生理功能 盆腔脏器出现病理解剖变化盆腔脏器出现病理解剖变化 盆腹动力学出现变化盆腹动力学出现变化 组织生物力学出现变化组织生物力学出现变化 细胞电生理特性改变细胞电生理特性改变 受损细胞出现生物化学变化受损细胞出现生物化学变化 尿失禁尿失禁UIUI影响患者的生活质量。

主要分为压力性尿失禁影响患者的生活质量主要分为压力性尿失禁SUISUI、、 急迫性尿失禁急迫性尿失禁UUIUUI、混合性尿失禁、混合性尿失禁MUIMUI，其中，其中SUISUI最常见 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿失禁尿失禁 压力性尿失禁压力性尿失禁SUISUI：：表现为咳嗽、喷嚏、大笑、提重物甚至走表现为咳嗽、喷嚏、大笑、提重物甚至走 路时，负压增加导致膀胱内压增高，尿道阻力不足以对抗膀胱的压路时，负压增加导致膀胱内压增高，尿道阻力不足以对抗膀胱的压 力，从而发生漏尿力，从而发生漏尿 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿失禁尿失禁 急迫性尿失禁急迫性尿失禁UUIUUI：：表现为尿频、尿急，或伴有尿痛，而尿常表现为尿频、尿急，或伴有尿痛，而尿常 规检查排除泌尿系感染，规检查排除泌尿系感染，24h24h排尿大于排尿大于8 8次，夜尿大于次，夜尿大于2 2次主要是次主要是 由于逼尿肌非自主性收缩（由于逼尿肌非自主性收缩（DODO）或各种原发性疾病引起的膀胱炎症）或各种原发性疾病引起的膀胱炎症 刺激 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿失禁尿失禁 混合型尿失禁混合型尿失禁MUIMUI：： 即即SUISUI与与UUIUUI同时存在，同时存在， 是膀胱和尿道功能失调是膀胱和尿道功能失调 的综合结果。

由于两种的综合结果由于两种 UIUI相互影响，使膀胱尿相互影响，使膀胱尿 道功能障碍复杂，其治道功能障碍复杂，其治 疗也更加困难疗也更加困难 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿失禁尿失禁 充盈性尿失禁充盈性尿失禁OUIOUI：：膀胱过度充盈，膀胱内压增高，当超过膀胱过度充盈，膀胱内压增高，当超过 了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充盈性尿失禁了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充盈性尿失禁 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿失禁尿失禁 膀胱过度活动症膀胱过度活动症OABOAB：：国际控尿学会将其定义为国际控尿学会将其定义为尿急尿急，伴或不，伴或不 伴有急迫性尿失禁，常合并尿频和夜尿的一组综合征，与压力性尿伴有急迫性尿失禁，常合并尿频和夜尿的一组综合征，与压力性尿 失禁的症状有重叠失禁的症状有重叠 诊断诊断OABOAB时应排除代谢性疾病（糖尿病）和其他病理情况（泌时应排除代谢性疾病（糖尿病）和其他病理情况（泌 尿系感染、结石和间质性膀胱炎）尿系感染、结石和间质性膀胱炎） 膀胱过度活动症膀胱过度活动症OAB OABOAB病因尚未明确，病因尚未明确， 有以下病理生理改变与其有以下病理生理改变与其 的发生有关：神经疾病及的发生有关：神经疾病及 损伤、膀胱出口梗阻、尿损伤、膀胱出口梗阻、尿 道支持组织薄弱、逼尿肌道支持组织薄弱、逼尿肌 高活动性、膀胱高敏感。

高活动性、膀胱高敏感 其与逼尿肌不稳定（其与逼尿肌不稳定（DODO）） 不同，不同，OABOAB仅有仅有50%50%存在存在DODO ，而存在，而存在DODO的患者的患者50%50%无无 OABOAB症状 尿潴留尿潴留是指膀胱内充满尿液是指膀胱内充满尿液 而不能正常排出按其病史、特而不能正常排出按其病史、特 点分为急性和慢性尿潴留两类点分为急性和慢性尿潴留两类 急性尿潴留（高张）急性尿潴留（高张）起病急起病急 骤，膀胱内突然充满尿液不能排骤，膀胱内突然充满尿液不能排 出，有时从尿道溢出部分尿液，出，有时从尿道溢出部分尿液， 但不能减轻下腹部疼痛，病人十但不能减轻下腹部疼痛，病人十 分痛苦 慢性尿潴留（低张）慢性尿潴留（低张）起病缓起病缓 慢，病程较长，下腹部可触及充慢，病程较长，下腹部可触及充 盈的膀胱，但病人不能排空膀胱盈的膀胱，但病人不能排空膀胱 ，由于疾病的长期存在和适应痛，由于疾病的长期存在和适应痛 苦反而不重苦反而不重 盆底功能障碍盆底功能障碍—尿潴留尿潴留 表现为术后排尿费力、尿线变细、排尿犹豫、排尿不尽感，残表现为术后排尿费力、尿线变细、排尿犹豫、排尿不尽感，残 余尿增多，甚至发生尿潴留。

也有的表现为术后即出现尿潴留如余尿增多，甚至发生尿潴留也有的表现为术后即出现尿潴留如 继发感染，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等严重者甚至出现上继发感染，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等严重者甚至出现上 尿路损害如同时伴有膀胱储尿期功能障碍，也出现尿频、尿急和尿路损害如同时伴有膀胱储尿期功能障碍，也出现尿频、尿急和 尿失禁等尿失禁等 可能与手术直接损伤膀胱壁、损伤下尿路周围血管和淋巴结以可能与手术直接损伤膀胱壁、损伤下尿路周围血管和淋巴结以 及分布于膀胱尿道的自主神经有关及分布于膀胱尿道的自主神经有关 妇产科术后排尿障碍妇产科术后排尿障碍 治疗：治疗：1.一般治疗一般治疗 留置尿管，应用解痉止痛药留置尿管，应用解痉止痛药 2.药物治疗药物治疗 α—受体阻滞剂受体阻滞剂 3.尿道扩张尿道扩张 应用于尿道中远段狭窄应用于尿道中远段狭窄 4.经膀胱尿道颈切开经膀胱尿道颈切开 5.清洁自家导尿清洁自家导尿 6.膀胱造瘘或长期留置尿管膀胱造瘘或长期留置尿管 7.开放手术开放手术 膀胱颈契形切除、膀胱颈膀胱颈契形切除、膀胱颈Y-V成形术成形术 排尿功能障碍的治疗排尿功能障碍的治疗 盆腔器官（子宫、膀胱、直肠等）从正常位置向下移位，称为盆腔脏盆腔器官（子宫、膀胱、直肠等）从正常位置。