失效模式在护理质量管理中的应用课件.ppt

失效模式失效模式在护理质量管在护理质量管理中的应用理中的应用概述概述 实施步骤实施步骤总结总结不足之处不足之处内容提要内容提要概概 述述定义起源发展及应用背景意义定定 义义Text in here定义定义定定 义义失效模式与效应分析失效模式与效应分析（（FMEAFMEA））是一种前瞻是一种前瞻性的管理模式，是在性的管理模式，是在行动之前就认清问题行动之前就认清问题并预防问题发生的分并预防问题发生的分析FMEA FMEA 由失效模式由失效模式（（FMFM）及效应分析）及效应分析（（EAEA）两部分组成）两部分组成失失效效模模式式失效模式是指能被失效模式是指能被观察到的错误或缺观察到的错误或缺陷（俗称安全隐患）陷（俗称安全隐患），应用于护理质量，应用于护理质量管理中就是指任何管理中就是指任何可能发生的护理不可能发生的护理不良事件良事件效效应应分分析析效应分析是指通过分效应分析是指通过分析该失效模式对系统析该失效模式对系统的安全和功能的影响的安全和功能的影响程度，提出可以或可程度，提出可以或可能采取的预防改造措能采取的预防改造措施，施， 以减少缺陷，以减少缺陷，提高质量。

提高质量起源发展及应用背景起源发展及应用背景起源起源发展发展uFMEAFMEA起源于二战时期起源于二战时期2020世纪世纪6060年代年代, ,美国航天太美国航天太空总署将空总署将FMEAFMEA成功地应用于太空研究计划成功地应用于太空研究计划u9090年代中期年代中期, ,美国安全用药实践委员会推荐使用美国安全用药实践委员会推荐使用FMEAFMEA预防配药过程中的差错预防配药过程中的差错u20022002年年, ,美国医疗机构联合评审委员会正式将美国医疗机构联合评审委员会正式将FMEAFMEA应用于医疗机构应用于医疗机构, ,公开支持与推广公开支持与推广FMEAFMEA方法方法, ,用以改用以改善及降低医疗风险的发生善及降低医疗风险的发生u20022002年之后年之后，美国医学物理学家协会及国际标准，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将组织技术委员会都推荐将FMEAFMEA作为医疗工作中高风作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法险程序的前瞻性风险分析方法起源发展及应用背景起源发展及应用背景应用应用背景背景u医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。

系统的改造u失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找寻找或探讨失效发生的原因或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施制定预防失效的措施u运用于医疗行业，预防不良事件的发生运用于医疗行业，预防不良事件的发生起源发展及应用背景起源发展及应用背景 预防技术故障或设预防技术故障或设 备缺损备缺损医疗风险医疗风险 管理管理提高患者治疗过程中提高患者治疗过程中高危程序的安全性高危程序的安全性识别患者和医疗服务识别患者和医疗服务 者存在的潜在危险因素者存在的潜在危险因素意意 义义意意 义义 FMEAFMEA是一种操作规程是一种操作规程, , 旨在对旨在对系统范围内潜在的失效模式加系统范围内潜在的失效模式加以分析以分析, , 以便按照严重程度加以便按照严重程度加以分类以分类, , 或者确定失效对于该或者确定失效对于该系统的影响从本质上讲系统的影响从本质上讲, , FMEAFMEA是一种从设计上防患于未是一种从设计上防患于未然的方法。

然的方法意意 义义 成功导入成功导入FMEAFMEA的要点的要点事前改善措施事前改善措施而不是事后矫而不是事后矫正行动！正行动！实施步骤实施步骤ABCED组建团队组建团队选择程序选择程序绘制程序绘制程序流程图流程图进行危害进行危害分析分析制定并执制定并执行措施并行措施并评价结果评价结果FMEAFMEA的五大的五大基本步骤基本步骤选择程序选择程序 选选择择那那些些高高风风险险或或非非常常薄薄弱弱的的程程序序进进行行研研究究美美国国医医疗疗风风险险管管理理协协会会建建议议列列出出所所有有高高危危程程序序再再进进行行选选择择，，并并确确保保所所选择程序的研究范围实际可行选择程序的研究范围实际可行确定主题确定主题选择程序选择程序护理流程改造护理流程改造选择程序选择程序最好选择一个下面最好选择一个下面没有太多流程的护没有太多流程的护理流程来分析理流程来分析选择的护理流程太复杂，选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程则选择其中的一个子流程来做来做FMEAFMEA失效模式分析失效模式分析已发生或易发已发生或易发生护理缺陷的生护理缺陷的流程进行改造流程进行改造主题的选择主题的选择组建团队组建团队FMEAFMEA咨询师咨询师( ( 即即FMEAFMEA专家，可以为专家，可以为团队领导者提供建团队领导者提供建议，保证议，保证FMEAFMEA的顺的顺利实施利实施) )领导者领导者研究程序方面的专家研究程序方面的专家一个对所研究程序不太熟悉的一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议提出有价值的建议））团队成员在团队成员在6 6～～1010人左右人左右组建团队（举例）组建团队（举例）护理部护理部主任主任护士长护士长高年资高年资护士护士低年资低年资护士护士信息信息工程师工程师“门诊输液流程改门诊输液流程改造造””的的FMEAFMEA项目团项目团队组成（队组成（1010人）人）药剂师药剂师（团队成员开展活动前接受（团队成员开展活动前接受FMEAFMEA及因果分析法知识的系统培训）及因果分析法知识的系统培训）绘制程序流程图绘制程序流程图 把程序的实施步骤（把程序的实施步骤（1 1、、2 2、、3 3、、4 4……）和子程序（）和子程序（A A、、B B、、C C、、D D ……) )用图用图表形式展示出来，用数字和字母标记表形式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序每一步骤的子程序(1A(1A、、1B1B、、1C1C、、1D 1D …… ），这样可以为后面的），这样可以为后面的分析提供便利，但是要注意编分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。

号应尽量简单绘制程序流程图（举例）绘制程序流程图（举例）结束输液流程结束输液流程药房发药流程药房发药流程执行输液流程执行输液流程配药流程配药流程更换输液流程更换输液流程医嘱流程医嘱流程门诊患者门诊患者静脉输静脉输液流程液流程123456绘制程序流程图绘制程序流程图4 执行输液流程执行输液流程A A 核对处方及输液卡核对处方及输液卡B B 核对药物核对药物C C 核对患者身份，呼核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执唤患者前来穿刺台执行穿刺行穿刺D D 再次核对再次核对如何用编号表示门诊患者输如何用编号表示门诊患者输液流程中的第液流程中的第4 4个步骤个步骤““执执行输液流程行输液流程””中的子程序中的子程序““核对处方及输液卡核对处方及输液卡””? ?4A危害分析危害分析3列出潜在失列出潜在失效模式效模式3 3个基本步骤个基本步骤21计算风险优计算风险优先数先数（（RPNRPN））排列优先次序排列优先次序危害分析危害分析列出潜在失效模式列出潜在失效模式列出每一子程序的所有列出每一子程序的所有潜在失效模式潜在失效模式并编号并编号例如：例如：护士核对处方及输液卡（护士核对处方及输液卡（4A4A））这一子程序中的潜在失效模式有护士没这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方中存在的错误但未核对出处方中存在的错误…………，可，可依次编号为依次编号为4A14A1、、4A24A2…………危害分析危害分析￿￿￿￿￿￿￿￿计算风险优先数计算风险优先数(RPN)(RPN)什么是什么是RPN?RPN?如何计算如何计算RPN?RPN?危害分析危害分析风险优先数风险优先数( risk priority number, RPN ) : ( risk priority number, RPN ) : 即即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积, , 用用以评选改善的优先顺序。

以评选改善的优先顺序 RPN=S×O×D 严重性严重性（（Severity,SSeverity,S，障碍发生，障碍发生后造成的后果）后造成的后果） 发生率发生率(Occurrence, O(Occurrence, O，，障碍发生的可能性障碍发生的可能性) ) 侦测性侦测性(Detectability, D(Detectability, D，障碍发生前被检测，障碍发生前被检测出来的机会出来的机会) ) 危害分析危害分析OSD失效发生后不易失效发生后不易探测度越高（越探测度越高（越不容易被发现），不容易被发现），得分越高，得分越高，1 1分分为肯定会被发现，为肯定会被发现，1010分为几乎不可分为几乎不可能被发现能被发现O O、、S S、、D D的描述方法：的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分为通常采用分级方法进行描述，分为1 1－－1010分分1010级评分失效发生的频度失效发生的频度越高（越可能发越高（越可能发生），得分越高，生），得分越高，1 1 分为几乎不可分为几乎不可能发生，能发生，1010分为分为极可能发生；极可能发生；失效发生的严重失效发生的严重度越高（后果越度越高（后果越严重），得分越严重），得分越高，高，1 1分为几乎没分为几乎没有任何不良后果，有任何不良后果，1010分为产生十分分为产生十分严重的后果；严重的后果；危害分析危害分析O O、、S S、、D D 的等级评量的等级评量 （主观性）（主观性）团队成员独立赋值团队成员独立赋值, ,计算计算RPN 值的均数和标准差值的均数和标准差让与程序最直接相关的让与程序最直接相关的人员独立赋值。

人员独立赋值危害分析危害分析例题分析例题分析以以““护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡”” 这个失效模这个失效模式为例，式为例， 某一某一RPNRPN评定小组成员认为该失效模评定小组成员认为该失效模式发生的频度为式发生的频度为3 3，， 严重程度为严重程度为9 9，不易探测度，不易探测度为为9 9，， 则得出该则得出该RPNRPN评订小组成员认为这一失评订小组成员认为这一失效模式的效模式的RPNRPN值为值为 分分？？3 3××9 9××9 9＝＝243243分分危害分析危害分析失效模式失效模式 原因原因后果后果 RPN RPN（（x x ±± s s，分），分）护士没有核对处护士没有核对处方及输液卡方及输液卡（（4A14A1））1.1.护士查对观念护士查对观念 不强不强2.2.护士太忙护士太忙没有查对出可能没有查对出可能存在错误的处方存在错误的处方230230．．17 17 ±±29.15 29.15 护士执行核对，护士执行核对，但未核对出处方但未核对出处方中存在的错误中存在的错误 （（4A24A2））1.1.护士粗心护士粗心2.2.护士水平有限护士水平有限没有查对出错误没有查对出错误的处方的处方7979．．42 42 ±± 6 6．．7676 护士核对处方及输液卡（护士核对处方及输液卡（4A4A））表格中表格中““护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡”” 所对应的所对应的RPNRPN均值指的是所有均值指的是所有RPN RPN 评订小组成员对这一失效模式所评订的评订小组成员对这一失效模式所评订的RPNRPN值的均数和标准差。

值的均数和标准差危害分析危害分析排列优先次序排列优先次序危害分析危害分析排列优先次序排列优先次序 根据计算出的根据计算出的RPNRPN将每一失效模式从高到低排列优先将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从顺序，从RPNRPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）根本原因（潜在失效原因） 可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进工具危害分析危害分析失效模式失效模式 RPN RPN（（x x ±± s s，分），分）护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份231231．．67 67 ±± 36 36．．6565护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡230230．．17 17 ±± 29 29．．1515输液贴抄写不正确或不输液贴抄写不正确或不清晰清晰217217．．58 58 ±± 42 42．．6161护士进行核对但仍给错误的护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液患者进行静脉输液211211．．25 25 ±± 49 49．．8585护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份210210．．45 45 ±± 45 45．．3232护士没有核对药物护士没有核对药物208208．．58 58 ±± 46 46．．9898““执行输液执行输液””子流程中的失效模式的子流程中的失效模式的RPNRPN值（由高到低）值（由高到低）制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果步骤步骤制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果失效模式失效模式改造前改造前RPNRPN改造后改造后RPNRPNt tp p护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份231231．．67 67 ±± 36 36．．6565126126．．54 54 ±± 3030．．545410.8010.80〈〈0.050.05护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡230230．．17 17 ±± 29 29．．1515131131．．33 33 ±± 3939．．898910.3110.31〈〈0.050.05输液贴抄写不正确或不清晰输液贴抄写不正确或不清晰217217．．58 58 ±± 42 42．．61615656．．17 17 ±± 20 20．．080815.6615.66〈〈0.050.05护士进行核对但仍给错误的护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液患者进行静脉输液211211．．25 25 ±± 49 49．．85854343．．62 62 ±± 15 15．．646410.8710.87〈〈0.050.05护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份210210．．45 45 ±± 45 45．．3232100100．．21 21 ±± 2323．．656519.2219.22〈〈0.050.05护士没有核对药物护士没有核对药物208208．．58 58 ±± 46 46．．9898110110．．32 32 ±± 2525．．696910.4310.43〈〈0.050.05““执行输液执行输液””子流程改造前后失效模式的子流程改造前后失效模式的RPNRPN值比较（值比较（x x ±± s s，分，分））总总 结结FMEAFMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式如何发生，并且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全医疗安全不足之处不足之处ABFMEAFMEA最早是被最早是被应用于航空业应用于航空业界和汽车业界，界和汽车业界，应用于医疗行应用于医疗行业的时间比较业的时间比较短。

短失效模式的认失效模式的认定和定和RPNRPN值的评值的评订无统一标准，订无统一标准，过多地依赖于过多地依赖于参与者的主观参与者的主观看法及个人的看法及个人的经历与经验经历与经验客观性较其它工具逊色未来展望未来展望结束语结束语“众人齐心，其利断金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！。