化疗导致的恶心呕吐的预防参考PPT.ppt

化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防中山医科大学附属肿瘤医院内科中山医科大学附属肿瘤医院内科张力教授张力教授2012-06-29 北京北京1化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防l恶心、呕吐是威心、呕吐是威胁病人接受化病人接受化疗的主要原因之一的主要原因之一l发生的生的频率受多个因素的影响：率受多个因素的影响： – 恶心、呕吐的心、呕吐的发生率与病人特征有关生率与病人特征有关 ＊年龄 ＊性别…… – 和化和化疗药物有关 ＊药物或化疗方案 ＊ 药物剂量 ＊ 给药方法化疗导致呕吐的影响因素化疗导致呕吐的影响因素 危险因素危险因素影响结果影响结果性别性别女性＞男性女性＞男性年龄年龄＜＜6岁，＞岁，＞50岁较少见岁较少见饮酒史饮酒史＞＞10单位单位/天者少见天者少见晕动症晕动症无晕动症者少见无晕动症者少见妊娠呕吐反应妊娠呕吐反应无妊娠反应者少见无妊娠反应者少见焦虑症焦虑症无焦虑症者少见无焦虑症者少见既往化疗既往化疗无既往化疗史者少见无既往化疗史者少见Oncoligist vol 8:187,2003化疗导致的恶心、呕吐的预防化疗导致的恶心、呕吐的预防l根据根据发生的生的时间不同分成：不同分成： – 急性（急性（ acute）：）：0-24小小时之内之内 – 迟发性（性（ delate）：）：＞＞24小小时之后（＜之后（＜7天）天） – 预期性（期性（ anticipatory）：用）：用药前前化化疗导致的急性呕吐的致的急性呕吐的预防防高致吐性高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐l非非5-HTR3拮抗拮抗剂（（non-HTR3 antagonist)组合合 – 高高剂量量灭吐灵（吐灵（metoclopramide) – 激素（激素（steroids) – 苯海拉明（苯海拉明（diphenhydramine) ±安定（安定（lorazepam) 完全控制率达到完全控制率达到=60%高致吐性高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐l5-HTR3拮抗拮抗剂（（5HTR3 antagonist)组合合 – 单用用5-HTR3 拮抗拮抗剂=40%-60% – 5-HTR3 拮抗拮抗剂+激素激素= 70%-90% – 优于非于非5-HTR3拮抗拮抗剂组合（合（Ⅲ期随机研究）期随机研究） – 不同种不同种类的的5-HTR3拮抗拮抗剂疗效无差效无差别 ＊ ondansetron, 8mg IV ＊ granisetron, 3mg IV ＊ tropisetron, 5mg IV ＊ dolasetron, 1.8mg /kg IVl5-HTR3 拮抗拮抗剂+激素是激素是标准治准治疗化化疗导致呕吐的治致呕吐的治疗的新的新进展展药物名称药物名称与受体结合力（与受体结合力（pKi)半衰期（半衰期（ h））palonosetron10.4540dolasetron7.67.5ondansetron8.394.0granisetron8.918.9高致吐性高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐lDDP 20mg-40mg/天（天（3-5天）的用法的止吐研究天）的用法的止吐研究l 5-HTR3 拮抗拮抗剂+DXM/天天结果稍差果稍差 – 完全控制率完全控制率= 55%-80% – 5-HTR3拮抗拮抗剂+DXM/天＞天＞灭吐灵吐灵+DXM/天天 – 5-HTR3拮抗拮抗剂+DXM/天＞天＞ 5-HTR3拮抗拮抗剂单药l5-HTR3 拮抗拮抗剂+DXM/天是天是标准治准治疗高致吐性高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐lDXM的的剂量：量： – 有一个有一个Ⅲ期期临床研究比床研究比较 ＊＊A组：： 5-HTR3拮抗拮抗剂+4mg DXM ＊＊B组：： 5-HTR3拮抗拮抗剂+8mg DXM ＊＊C组：：5-HTR3拮抗拮抗剂+12mg DXM ＊＊D组：：5-HTR3拮抗拮抗剂+20mg DXM 结果：果：C、、D组明明显优于于A、、B组 – DXM标准准剂量量=20 mg/天天 J Clin Oncol 1998;16:2937-42中高致吐性中高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐l非非5- HTR3 拮抗拮抗剂组合合 –大大剂量量灭吐灵（吐灵（40mg-125mg IV））=60-80% –大大剂量激素量激素=70% lDXM的的剂量量 –DXM 8mg IV 化化疗前前30′ –DXM 4mg OP Q6h×4次，化次，化疗开始开始时中高致吐性中高致吐性药物引起的急性呕吐物引起的急性呕吐l5-HTR3 拮抗拮抗剂（（5HTR3 antagonist)组合合 – 单用用5-HTR3拮抗拮抗剂= 70% – 5-HTR3拮抗拮抗剂＞＞单用用灭吐灵吐灵 – 5-HTR3拮抗拮抗剂+激素激素=95% – 各种各种5-HTR3拮抗拮抗剂疗效相效相拟 – 静脉用静脉用药与口服用与口服用药疗效相效相拟l5 HTR3 拮抗拮抗剂（（口服或静脉）口服或静脉）+激素（激素（ 8mg IV+ 4mg Q6h×4）是）是标准治准治疗化化疗导致的致的迟发性呕吐的性呕吐的预防防中高致吐性中高致吐性药物引起的物引起的迟发性呕吐性呕吐l迟发性呕吐的性呕吐的发生率生率: –无无急性呕吐者急性呕吐者发生率低（生率低（12%）） –有急性呕吐者有急性呕吐者发生率高（生率高（55%）） l预防防对象：有象：有严重急性呕吐史的病人重急性呕吐史的病人高致吐性高致吐性药物引起的物引起的迟发性呕吐性呕吐l迟发性呕吐：性呕吐： – 发生机制与急性呕吐不同，与生机制与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切，关系不密切， 5-HTR3拮抗拮抗剂效果不佳。

效果不佳 ＊ DXM单药＞安慰剂 ＊ 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 ＊ 5-HTR3拮抗剂+DXM ＞ 5-HTR3拮抗剂单药 ＊ 灭吐灵+DXM ＞ DXM单药和安慰剂 ＊ 灭吐灵（20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% – 灭吐吐灵灵+DXM是是标准治准治疗 – 对灭吐灵不能耐受者用吐灵不能耐受者用5-HTR3拮抗拮抗剂+DXM5-HTR3拮抗拮抗剂治治疗迟发性呕吐性呕吐lGeling等等报道了道了5-HTR3拮抗拮抗剂治治疗由化由化疗（高、中致吐（高、中致吐药））导致的致的迟发性呕吐的性呕吐的Meta-分析分析 – 五个五个临床研究（床研究（2240例病人）比例病人）比较5-HTR3拮抗拮抗剂+DXM对 照治照治疗迟发性呕吐研究性呕吐研究J Clin Onco 2005;1289-94CINV的病理生理学的病理生理学1 2条关条关键途径途径 ，，2种关种关键神神经递质l经P物质激活l由脑中高度聚集的神经激肽-1（NK1）受体介导l经5-羟色胺刺激l由主要位于肠内的5-HT3受体介导中枢途径外周途径化化疗导致呕吐的治致呕吐的治疗的新的新进展展l神神经激激肽-1（（neurokinin,NK-1）受体的抑制）受体的抑制剂 – P物物质（（Substance P,SP)是中枢和外周神是中枢和外周神经系系统常常见的神的神经递质 – 在中枢在中枢P物物质能能选择性与性与NK-1受体受体结合合诱导出出现呕吐反呕吐反应 – 阻断阻断NK-1受体与受体与SP结合能阻断呕吐的合能阻断呕吐的发生生化化疗导致呕吐的治致呕吐的治疗的新的新进展展新型的止呕药新型的止呕药lAprepitantl神神经激激肽-1（（neurokinin,NK-1）受体的抑制）受体的抑制剂l美国美国FDA已已经批准批准Aprepitant与与5-HTR3拮抗拮抗剂联合合应用作用作为临床床预防防顺铂等高致吐性等高致吐性药物引起的急性、物引起的急性、迟发性性恶心和呕吐。

心和呕吐阿瑞匹坦：作用机制阿瑞匹坦：作用机制l阿瑞匹坦是阿瑞匹坦是针对人人类P物物质/神神经激激肽-1 （（ NK1 ）受体的）受体的一种一种选择性、高性、高亲和力拮抗和力拮抗剂 – 针对NK1 受体的受体的选择性是其他受体性是其他受体选择性的性的≥3,000倍倍 – 对5-羟色胺、多巴胺和皮色胺、多巴胺和皮质类固醇受体固醇受体亲和力低或无和力低或无亲和力和力l可穿可穿过血血脑屏障，屏障，结合合脑内内NK1受体受体化化疗导疗导致的致的预预期性呕吐的期性呕吐的预预防防 预期性呕吐的治期性呕吐的治疗和和预防防l在在5-HTR3拮抗拮抗剂广泛广泛应用用临床前床前预期性呕吐在期性呕吐在4个个疗程程后出后出现的比率的比率=30%l预期性呕吐期性呕吐发生后，所有的止吐治生后，所有的止吐治疗方法均无效（方法均无效（ 5-HTR3拮抗拮抗剂）l预防和治防和治疗 – 最好的最好的预防方法是防方法是积极极预防和治防和治疗急性急性/迟发性呕吐性呕吐 – 阿普阿普唑仑0.5-2mg/天天 – 行行为干干预救援治救援治疗l治治疗失失败：目前尚无：目前尚无统一的定一的定义，多数研究者，多数研究者认为＞＞3-5次的呕吐次的呕吐/天。

天l突破性呕吐突破性呕吐 – 不正不正规的止吐治的止吐治疗之后之后发生的突破性呕吐生的突破性呕吐 – 正正规的止吐治的止吐治疗之后之后发生的突破性呕吐生的突破性呕吐救援治救援治疗l不正不正规的止吐治的止吐治疗之后之后发生的突破性呕吐生的突破性呕吐 – 不正不正规的定的定义 ＊ 5-HTR3拮抗剂量不够 ＊ 未加用DXM – 选择 ＊ 使用推荐剂量的5-HTR3拮抗剂 ＊ 加用DXM救援治救援治疗l正正规的止吐治的止吐治疗之后之后发生的突破性呕吐生的突破性呕吐 – 无无临床研究床研究证据据 – 选择：： ＊ 重复原来的5-HTR3拮抗剂 ＊ 换一种5-HTR3拮抗剂 ＊ 加用灭吐灵 ±DXM？ – 对上次上次5-HTR3拮抗拮抗剂+激素失激素失败的病人本次化的病人本次化疗前加前加 用用灭吐灵有效率提高（吐灵有效率提高（53% VS 33%）） Thanks !。