-鼻内镜下鼻出血的治疗课件.ppt

学习目标学习目标n熟悉：鼻出血的定义和常见病因熟悉：鼻出血的定义和常见病因n掌握：鼻出血的常见部位、鼻内镜下治疗鼻出血的适应掌握：鼻出血的常见部位、鼻内镜下治疗鼻出血的适应证和常用方法证和常用方法鼻出血总论鼻出血总论一一一、定义一、定义n鼻出血是指各种原因引起鼻部（包括鼻腔和鼻窦）出血，鼻出血是指各种原因引起鼻部（包括鼻腔和鼻窦）出血，血液从前鼻孔或后鼻孔流出血液从前鼻孔或后鼻孔流出鼻出血鼻出血n既是症状又是病既是症状又是病Ø症状症状——继发性继发性Ø 病病 ——原发性（以鼻出血为主要症状，无明显全身原发性（以鼻出血为主要症状，无明显全身原因，长期反复发作）原因，长期反复发作）二、常见病因二、常见病因(一一)局部原因局部原因n炎症炎症n外伤外伤n肿瘤肿瘤（二）全身原因（二）全身原因n高血压、动脉硬化、静脉压高、出血性疾病、内分泌紊高血压、动脉硬化、静脉压高、出血性疾病、内分泌紊乱、妊娠、遗传、药物、发热、环境、气象、维生素缺乱、妊娠、遗传、药物、发热、环境、气象、维生素缺乏、心理、其他乏、心理、其他遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症下鼻甲血管瘤下鼻甲血管瘤三、出血治疗原则三、出血治疗原则1.1.尽快查清出血部位尽快查清出血部位2.2.快速有效止血。

方法准确，使病人的痛苦最小快速有效止血方法准确，使病人的痛苦最小3.3.积极进行病因治疗尽可能明确病因，减少复发积极进行病因治疗尽可能明确病因，减少复发出血治疗原则出血治疗原则4.4.正确估计出血的严重程度和变化、对策及预后正确估计出血的严重程度和变化、对策及预后5.5.辅助治疗注意休息，保持大便通畅，鼓励进食，饮辅助治疗注意休息，保持大便通畅，鼓励进食，饮食宜清淡软食、易消化、保证营养，忌辛辣、过热、食宜清淡软食、易消化、保证营养，忌辛辣、过热、过烫过烫 鼻内镜止血的应用鼻内镜止血的应用二二一、优势一、优势n视野清晰视野清晰n定位准确定位准确n止血速度快，成功率高止血速度快，成功率高n损伤小、痛苦少损伤小、痛苦少二、适应证二、适应证n对普通前鼻镜不能窥见或处理的鼻中后部出血，均可在对普通前鼻镜不能窥见或处理的鼻中后部出血，均可在鼻内镜引导下查找出血点和止血或出血性肿瘤（如小鼻内镜引导下查找出血点和止血或出血性肿瘤（如小血管瘤）的切除血管瘤）的切除三、常见出血部位三、常见出血部位鼻腔的血液供应鼻腔的血液供应n主要来自：主要来自：Ø颈内动脉的眼动脉，又分出筛前动脉和筛后动脉。

颈内动脉的眼动脉，又分出筛前动脉和筛后动脉Ø颈外动脉的上颌动脉，又分出蝶腭动脉、腭大动脉、眶颈外动脉的上颌动脉，又分出蝶腭动脉、腭大动脉、眶下动脉；蝶腭动脉再分出鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉下动脉；蝶腭动脉再分出鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉鼻内镜下常见出血部位鼻内镜下常见出血部位n鼻腔前部鼻腔前部——鼻中隔前端，尤其李氏区鼻中隔前端，尤其李氏区n鼻腔上部鼻腔上部——鼻顶、嗅裂中隔面鼻顶、嗅裂中隔面n鼻腔后部鼻腔后部——下鼻道后端、中鼻道后端下鼻道后端、中鼻道后端n其他其他——中隔嵴突中隔嵴突鼻中隔前端出血点鼻中隔前端出血点鼻腔外侧前端出血点鼻腔外侧前端出血点鼻中隔小血管瘤鼻中隔小血管瘤嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点中鼻道后端出血点中鼻道后端出血点下鼻甲后端血管瘤下鼻甲后端血管瘤四、禁忌证四、禁忌证n明确为恶性肿瘤明确为恶性肿瘤n全身性凝血障碍性疾病，严重出血倾向全身性凝血障碍性疾病，严重出血倾向n疑有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘疑有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘n严重心肝肾疾病患者慎行手术严重心肝肾疾病患者慎行手术五、麻醉方法五、麻醉方法n表面麻醉表面麻醉：：1%地卡因加地卡因加0.1%肾上腺素（或麻黄素）鼻腔肾上腺素（或麻黄素）鼻腔黏膜表面麻醉黏膜表面麻醉n局部浸润麻醉局部浸润麻醉：：2%利多卡因出血点周围黏膜下浸润麻醉利多卡因出血点周围黏膜下浸润麻醉n神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉：：如如2%利多卡因蝶腭神经阻滞麻醉利多卡因蝶腭神经阻滞麻醉n全身麻醉全身麻醉六、操作要点六、操作要点n平卧或半卧位；平卧或半卧位；n充分收敛鼻腔粘膜，有利视野清晰，操作方便；充分收敛鼻腔粘膜，有利视野清晰，操作方便；n充分麻醉，减轻疼痛，利于患者配合；充分麻醉，减轻疼痛，利于患者配合；操作要点操作要点n出血量大时，以吸引器边吸边查找，确定出血部位或判出血量大时，以吸引器边吸边查找，确定出血部位或判断大致方向。

可适当拨动鼻甲；断大致方向可适当拨动鼻甲；n操作轻巧，减少创伤，避免损伤引起新的出血或术后粘操作轻巧，减少创伤，避免损伤引起新的出血或术后粘连；连；n鼻中隔严重偏曲影响操作者，必要时先行矫正鼻中隔严重偏曲影响操作者，必要时先行矫正鼻内镜下常用止血方法鼻内镜下常用止血方法三三一、局部用药法一、局部用药法n用止血药物局部填塞、敷贴等用止血药物局部填塞、敷贴等1、血管收缩剂（、血管收缩剂（1%麻黄素、麻黄素、0.1%肾上腺素）肾上腺素）2、止血剂（凝血酶、立止血）、止血剂（凝血酶、立止血）3、中药（生蒲黄、云南白药等）、中药（生蒲黄、云南白药等）二、微型定向填塞法二、微型定向填塞法n优点：优点：①①只需在出血部位作局部选择性填塞只需在出血部位作局部选择性填塞②②损伤小，痛苦少损伤小，痛苦少③③操作简单操作简单④④耗材少，经济耗材少，经济常用填塞材料常用填塞材料n明胶海棉明胶海棉n止血绫止血绫n藻酸钙藻酸钙n高膨胀止血海棉、凡士林或碘仿纱条等较少使用高膨胀止血海棉、凡士林或碘仿纱条等较少使用三、烧灼法三、烧灼法（一）化学药品烧灼（一）化学药品烧灼n铬酸铬酸n硝酸银硝酸银n三氯醋酸三氯醋酸（二）激光（二）激光n常用常用的有的有CO2激光激光，，Nd：：YAG激光激光，，HO：：YAG激光等激光等n作用原理较复杂，主要通过组织气化、凝固、烧灼止血作用原理较复杂，主要通过组织气化、凝固、烧灼止血n操作时会产生大量烟雾，影响视野，术后容易粘连操作时会产生大量烟雾，影响视野，术后容易粘连（三）射频（三）射频n利用高频无线电波传输时产生的热量利用高频无线电波传输时产生的热量，，使作用部位组织使作用部位组织脱水凝固，血管闭塞，组织机化而止血。

脱水凝固，血管闭塞，组织机化而止血射频射频n使用方便，可根据需要选择不同角度弯曲的射频头，深使用方便，可根据需要选择不同角度弯曲的射频头，深入到鼻腔和鼻咽的各个部位入到鼻腔和鼻咽的各个部位 n极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不焦化，无味，极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不焦化，无味，止血速度快，效果好，不易发生电损伤止血速度快，效果好，不易发生电损伤（四）微波（四）微波n利用高频电磁波，在作用部位迅速升温，瞬间产生的高利用高频电磁波，在作用部位迅速升温，瞬间产生的高热使局部组织脱水、蛋白变性凝固，血管闭塞；热使局部组织脱水、蛋白变性凝固，血管闭塞；n极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不碳化，不会形极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不碳化，不会形成焦痂，止血速度快，效果好，不易发生电损伤成焦痂，止血速度快，效果好，不易发生电损伤（五）高频电凝（五）高频电凝n常用的有单极电凝、双极电凝等；常用的有单极电凝、双极电凝等；n在局部产生热效应，使组织细胞脱水、蛋白质凝固，血在局部产生热效应，使组织细胞脱水、蛋白质凝固，血管栓塞而止血；管栓塞而止血；n操作时产生烟雾，影响术野，热损伤大，容易形成焦痂，操作时产生烟雾，影响术野，热损伤大，容易形成焦痂，术后粘连。

单极易发生电损伤；术后粘连单极易发生电损伤；n只有在明确出血点时方能应用，大量出血影响电凝的止只有在明确出血点时方能应用，大量出血影响电凝的止血效果四、局部注射法四、局部注射法n鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠n50%葡萄糖葡萄糖n甘油甘油n无水酒精无水酒精n中药中药注射硬化剂和无水注射硬化剂和无水乙醇的不良反应为乙醇的不良反应为有溃疡形成，注意有溃疡形成，注意掌握剂量和深度掌握剂量和深度五、血管结扎法五、血管结扎法1.筛前筛后动脉结扎筛前筛后动脉结扎 n鼻内镜下去除部分筛窦气房，暴露筛前动或筛后脉骨管，鼻内镜下去除部分筛窦气房，暴露筛前动或筛后脉骨管，分离血管，用止血金属夹或电凝封闭血管分离血管，用止血金属夹或电凝封闭血管血管结扎法血管结扎法2.蝶腭动脉结扎蝶腭动脉结扎n鼻内镜下自中鼻甲后端中鼻道外侧分离黏骨膜，暴露蝶鼻内镜下自中鼻甲后端中鼻道外侧分离黏骨膜，暴露蝶腭孔，分离蝶腭动脉血管，用止血金属夹或电凝封闭血腭孔，分离蝶腭动脉血管，用止血金属夹或电凝封闭血管管谢谢观赏！谢谢观赏！。