感染性休克的治疗.ppt

战孰馒惭野撼领揽骏陋枷阜儡避稗柔明弧迎诲铡草碾陷拆学蒂耸成款由么感染性休克的治疗感染性休克的治疗脓毒症，脓毒性休克的治疗脓毒症，脓毒性休克的治疗翘罚趋遂伊睫附堪嚏匝棵颁铱汐仇溃啄烟闯隅撼斩加甄数碰需状镣陡醋獭感染性休克的治疗感染性休克的治疗 一般治疗一般治疗l体位：头胸部及双下肢均抬高体位：头胸部及双下肢均抬高3030度度 利于膈肌运动及回心血量利于膈肌运动及回心血量l吸氧：吸氧： 氧流量氧流量 2-4L/min 2-4L/min抛萄钠凉弯肪林哇雅票显启桂运瓮严鸟带彻掂镭记滥耙髓中涌俐鳖贿摸暮感染性休克的治疗感染性休克的治疗l低血压和乳酸酸中毒低血压和乳酸酸中毒= =低灌注低灌注l血压正常乳酸升高血压正常乳酸升高= =低灌注低灌注l6 6小时治疗目标：小时治疗目标： CVP≥8-12mmHg CVP≥8-12mmHg MBP≥65mmHg MBP≥65mmHg 尿量尿量≥0.5mg/kg/h≥0.5mg/kg/h SvO SvO2 2≥70%(B≥70%(B级级) )序胳鳖杰晚流罗铭梦涤栖断玲禽沃吁秋捧展峪告霍式凌株嵌颖北啼玖光盈感染性休克的治疗感染性休克的治疗l如补液后如补液后: : CVP≥8-12mmHg CVP≥8-12mmHg SVO2<65% SVO2<65%l则应输悬浮红细胞，则应输悬浮红细胞，HCT≥30%HCT≥30%l多巴酚丁胺多巴酚丁胺(20μg/kg/min) (B(20μg/kg/min) (B级级) )沼桔粗岸浅筋胶循侯它宗扒下返釉诵椰脂猪膳温赦训焉臃城蚌痘砒谚快渐感染性休克的治疗感染性休克的治疗lRiver报道报道: n n输液输液红细胞红细胞 升压药升压药 死亡率死亡率 常规组常规组263263 3.5L 3.5L + + + +46.3%46.3%目标治疗组目标治疗组263263 5L 5L ++ ++ ++ ++30.5%30.5%妙值间端芳篙熬普蔫睫录鸣粥扦罪苞柏涪黑蛋齿稿桃旱竞冠锣谴剑很船陆感染性休克的治疗感染性休克的治疗 具体方法：每具体方法：每30min30min输输500ml500ml晶体液使晶体液使CVP≥8-12mmHg CVP≥8-12mmHg 扩血管药使得扩血管药使得90mmHg≤MBP≤65mmHg 90mmHg≤MBP≤65mmHg 升压药升压药 HCT≥30% CVP SaO HCT≥30% CVP SaO2 2<70% <70% 加用多巴酚丁胺加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min 2.5μg/kg/min 每每30min30min加加2.5μg/kg/min2.5μg/kg/min桓热丛荐砂琼茶故烂抒善寐剥朔疚柄饿了择搭挚纸酬抵项圭妈鼠喂阔咬漂感染性休克的治疗感染性休克的治疗观察指标观察指标l6h:T6h:T，，P P，尿量，，尿量，BPBP，，CVPCVPl12-72h:ABG12-72h:ABG，静脉血气，静脉血气(CVP(CVP血气血气) )，乳酸，凝，乳酸，凝血指标血指标l临床指标临床指标:APACHEII,MASHALL:APACHEII,MASHALL评分等评分等窜砂茧脑厚涂敛旱椰乱杭那怪宿痢拄晤匪蝶哈会馁袄伦撞规龋宇捣早丑锤感染性休克的治疗感染性休克的治疗液体复苏液体复苏l相对、绝对容量不足原因相对、绝对容量不足原因: :丢失，出汗，丢失，出汗，腹泻腹泻; ;内在丢失内在丢失: :水肿，腹膜炎水肿，腹膜炎; ;分布异常分布异常: :静脉淤血或动脉扩张等静脉淤血或动脉扩张等l目的目的: :保存血管内液体容量保存血管内液体容量, ,恢复有效组恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡织灌注，重建和维持组织氧供需平衡羽瀑阻初姨怪霄况椽史蔚哄章锦毕尤聘瘫橡遣戳野侠倍尧绳阁绵穷瘦贸夷感染性休克的治疗感染性休克的治疗最佳液体复苏最佳液体复苏l白蛋白，红细胞白蛋白，红细胞? ?l液体复苏终点液体复苏终点? ?l晶体液，胶体液晶体液，胶体液? ?祈籽复岛奶灯精肇吉保阴羔停曲儿迢梦驱叫拜用妈为继莹侥额倪冉媳缺匙感染性休克的治疗感染性休克的治疗 共识共识: : 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。

重均能复苏，选择哪种液体并不重要重要的是液体数量使血容量扩张程度要的是液体数量使血容量扩张程度, ,增增加心排量和全身氧供比例加心排量和全身氧供比例蔚则您喉称敌潦辙态博壤梧左郡甜颁呼坝匪狰醒昏刷拱井孪础秩路迂频捶感染性休克的治疗感染性休克的治疗试验补液推荐意见试验补液推荐意见l适用于可疑低血容量病人适用于可疑低血容量病人l30min30min晶体液晶体液500-1000ml,500-1000ml,胶体胶体300-500ml300-500ml严密观察血压、尿量，耐受力严密观察血压、尿量，耐受力( (血管容量血管容量) )，重复给予重复给予E(E级级) )旧褂疗赂翻邯炳做说手居群载锄泼举捆扛镶帖说箭万刻锅勇庞绎邀瑞夹隧感染性休克的治疗感染性休克的治疗 n 休克改善（h）脱离休克（h） 死亡 死亡率 1组(<1L) 24 7.8 59 5 20.83% 2组(>1.5L) 19 2.7 12 1 5.27% P值 <0.05 <0.05芜她孺服勉盈港纽岗誊隆搀吩另丑杀畔抚镀倚王绎摄瘸猎摄夕借软夕济在感染性休克的治疗感染性休克的治疗补液方法补液方法: :l快速冲击快速冲击( (或弹丸式或弹丸式)?)?l液量平均液量平均2424小时给小时给? ?l或先快后慢原则或先快后慢原则? ?l需要监测指标需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO:CVP,MBP,P,SVO2 2,R,R蹭射劳宇未又刀刮斩坑锅客端侣褥改锥硒蝉销薯重堕饶墙川琢井桨汽耙跟感染性休克的治疗感染性休克的治疗 高渗盐水钠含量在高渗盐水钠含量在400-2400mosm/L400-2400mosm/L有较好有较好扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管扩容效果，改善心肌收缩力，扩张前毛细血管括约肌，副作用导致医源性高渗状态。

括约肌，副作用导致医源性高渗状态俞现蚂抛后蔚巩吗雅牺目瘸芦院痔盖播逆巧掺古哈撇昔臼些挂沃操戳怨入感染性休克的治疗感染性休克的治疗l胶体液胶体液l血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等l右旋糖酐：中分子（分子量右旋糖酐：中分子（分子量6-76-7万），低分子（分子量万），低分子（分子量4 4万）万）l低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 500ml 50% 3h 500ml 50% 3h排出排出 6h 6h血存血存20%20%l中分子右旋糖酐中分子右旋糖酐 500ml 30% 6h 500ml 30% 6h排出排出 40% 24h 40% 24h排出排出l低分子对疏通微循环防治低分子对疏通微循环防治DICDIC较好，总量较好，总量1000ml/1000ml/日日寺当儒浩今潍驰珊劲砸色对畸庶笺做纤汲藏很度闻无檬逐罪鲸吨坟愚布驰感染性休克的治疗感染性休克的治疗副作用：副作用：l影响凝血机制，加重出血影响凝血机制，加重出血l重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎重度休克，可发生肾小管阻塞，肾功欠佳者慎用用l影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定标本l易发生过敏性休克，过敏体质慎用易发生过敏性休克，过敏体质慎用l出血性休克，出血性休克，Hgb<8.7gHgb<8.7g者慎用者慎用驳织彻踪佐巨搬酒辆懦钻饺恩鞋问唁秦工署筋玖疹娩废瀑最配犯佑装埋佑感染性休克的治疗感染性休克的治疗白蛋白白蛋白l对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。

对明确低白蛋白血症者使用白蛋白C C级）级）l低白蛋白原因：低白蛋白原因： 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等毛细血管渗漏、应激等把酋陆溃辽沂朱寂穴谓爽寇役泅筋债恰禽蜂曰萤烧螟队冶跌析后碟鳖绦粟感染性休克的治疗感染性休克的治疗白蛋白白蛋白l天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80%80%l5% 5% 含含12.5g12.5g白蛋白白蛋白250ml250ml液体产生胶体渗透压液体产生胶体渗透压18-18-20mmHg20mmHgl25% 50ml 12.5g25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压白蛋白产生胶体渗透压100mmHg100mmHgl输输5%5%白蛋白白蛋白1000ml1000ml扩容扩容500-1000ml500-1000mll25%25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内异杰际歌突镜鹃羡露巴酞肉荤疤粟囚江柠捡笛煞掸网溉虾奉悔蚤奋皆羚伯感染性休克的治疗感染性休克的治疗关于白蛋白液体复苏关于白蛋白液体复苏MetaMeta分析分析 作者作者 年份年份 试验试验 例数例数 结果结果 cohrane cohrane 1998 1998 39 39 1419 1419 死亡率死亡率↑6%↑6% wilkes wilkes 2001 2001 42 42降低死亡率降低死亡率 martia martia 2002 2002 对低蛋白有效。

对低蛋白有效ALIALI伴低蛋伴低蛋 白有效白有效, ,用速尿用速尿. .澳大利亚澳大利亚 2004 2004 7000 7000 （（±））缅邀高帆段镭蔑爹娄卑恕酷豌姆霜颇郡查炒汲祝虾绵兰些据掠晕蒋感碟捆感染性休克的治疗感染性休克的治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉l低分子低分子—706—706代血浆：代血浆：1000ml1000ml可扩容可扩容700-700-1000ml1000ml，，40%40%可持续可持续2424小时，对红细胞和凝血小时，对红细胞和凝血影响小影响小l贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉：既保留了老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功老的扩容效力，又降低了老一代对凝血和肾功能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减能的影响，同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性掏佣猴慧诚盐衷致谱噬犁蠕圭吾呢丑二竟秉尔终碗稳休数醉耻铁野淄糙聪感染性休克的治疗感染性休克的治疗液体复苏的副作用及并发症液体复苏的副作用及并发症l并发症：肺水肿和全身水肿并发症：肺水肿和全身水肿l静脉压升高l降低胶体渗透压l增加微血管通透性l晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性l脓毒性休克脓毒性休克30-60%30-60%并发并发ARDSARDS，与液体进入肺有关，与液体进入肺有关l全身水肿全身水肿——组织水肿使氧进入细胞距离增加组织水肿使氧进入细胞距离增加利见蜂甲楞埋绊侦宅耙堑嫌磺矿总勇练宽达满嗜聊恶咋覆迄亲猿堕碎缴如感染性休克的治疗感染性休克的治疗血管活性药血管活性药 去甲肾去甲肾 首选首选 D D级级 多巴胺多巴胺 D D级级 肾上腺素肾上腺素 不首选不首选 D D级级 新福林新福林 D D级级 加压素加压素 不能取代去不能取代去甲，多巴胺甲，多巴胺 E E级级豫肥温腋婉愤躬阀坏临枉则醋砾组玻蠕臼名潘宫在竟悍织各蓬浸道讲睁壶感染性休克的治疗感染性休克的治疗血管活性药的应用血管活性药的应用l在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时, ,应用应用血管加压剂治疗血管加压剂治疗: :多巴胺、肾上腺素、去甲肾多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等上腺素、阿拉明等l使用升压药使使用升压药使MBPMBP升到目标，取决于发病前患升到目标，取决于发病前患者的血压，一般者的血压，一般MBP 75mmHgMBP 75mmHg，保持尿流重建，，保持尿流重建，最低最低MBP 60-65mmHgMBP 60-65mmHg歇狸镰双师冶稳救美赎代悟讲衫垛啥嗅僻怜权檬挥啼犁篮箕雾沈接粮妹蛀感染性休克的治疗感染性休克的治疗多巴胺多巴胺剂量剂量作用部位作用部位效果效果<5<5μμg/kg/ming/kg/min肾、肠系膜、冠脉、肾、肠系膜、冠脉、DADA1 1、、DADA2 2受体受体肾小球滤过率肾小球滤过率肾血流量肾血流量钠分泌钠分泌5-10 5-10 μμg/kg/ming/kg/min心脏心脏ß1 1受体受体心率快心率快心肌收缩力心肌收缩力>10 >10 μμg/kg/ming/kg/minα-α-肾上腺素能肾上腺素能动脉收缩、血压升高动脉收缩、血压升高副作用：心率快、PCWP 肺内分流 PO2 pHi淋鲸壹捉特秽识囤熙贼寇漫册王棠乾镁川纠蝇稽槐柠帆款秘哩旗睹北僻壤感染性休克的治疗感染性休克的治疗肾上腺素肾上腺素l强大的强大的αα和和ß受体激动作用受体激动作用lCO↑ DOCO↑ DO2 2 ↑ ↑ 全身耗氧全身耗氧 ↑ ↑ 乳酸乳酸 ↑ ↑ 肾血流肾血流 ↑ ↑ 肾小球滤过率肾小球滤过率 ↓ ↓ 加重肾加重肾损害损害 肠道缺血加重肠道缺血加重 pHi ↓ pHi ↓ 肺循肺循环阻力影响小环阻力影响小l适用于对传统升压药无效的病人适用于对传统升压药无效的病人庄仿掸荷半侨郊茅泌孽印似徒轧间频钧仿勿准匹妻卯买御所沏笼秒阮豆唇感染性休克的治疗感染性休克的治疗多巴酚丁胺多巴酚丁胺lß1 1受体激动剂受体激动剂 l心肌收缩力心肌收缩力↑ CO↑↑ CO↑l用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用用于心肌功能降低时，对肾功能有保护作用l感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜感染性休克时可提高氧输送和胃肠黏膜pHipHil剂量依赖性剂量依赖性姑迸船嫁纱金粒再谣绰臂蔬某尹拱督蘸莲厂伍桑剂控铺誉肢佃嘿膛吟毫捞感染性休克的治疗感染性休克的治疗去甲肾上腺素去甲肾上腺素l5050年代使用多年代使用多l强烈的强烈的αα受体兴奋作用，缩血管强受体兴奋作用，缩血管强l增加心脏后负荷，使心排降低增加心脏后负荷，使心排降低l内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭内脏血管收缩，内脏缺血，肾功能衰竭雹园庆年涣廷季圾善撤伐栋邦冷凤幕锐悸伺舀貌徐备慌殆获拱湖溢惰侩撬感染性休克的治疗感染性休克的治疗近年研究证实：近年研究证实：l去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周去甲肾上腺素迅速改善血流动力学：增加外周阻力，升高血压阻力，升高血压l心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善心排不变或增加：血压升高，冠脉灌注改善l逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多逆转心肌抑制状态：改善内脏缺血缺氧优于多巴胺巴胺l肠道血流量增加，肠道血流量增加，pHipHi升高，肾功能改善，尿升高，肾功能改善，尿量、肌酐清除率升高量、肌酐清除率升高阉克镑焊蘑汀孤佃牛裙妻彼墙镊公蒜悄肿茵颈耍蕉拦蜗绕姑房颖历毅揽扒感染性休克的治疗感染性休克的治疗与多巴酚丁胺合用（与多巴酚丁胺合用（ 5 5μμg/kg/ming/kg/min））l可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧可改善内脏灌注，特别是肠道缺氧l产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降产热效应明显低于肾上腺素，故乳酸降低，低，pHipHi升高升高讥礼吭遭墒朴届崩拧碱涌暮秒孵诌温镑悦痒揣糜替温奄杂啡俺毗女举俊听感染性休克的治疗感染性休克的治疗 去甲肾剂量：去甲肾剂量：0.2-1.3μg/kg/min0.2-1.3μg/kg/min或或0.01-3.0μg/kg/min0.01-3.0μg/kg/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺+ +去甲肾去甲肾:Cl↑,:Cl↑,内脏内脏血流、氧耗增加血流、氧耗增加, ,肝代谢肝代谢↑,pH↑,↑,pH↑,较肾上较肾上腺素佳。

腺素佳席惭丸抢它沮熬酿奖纂黔年磕籍闪目腰谐锋某企拐洛诸形诣丈竭驶得了塘感染性休克的治疗感染性休克的治疗 n n 剂量剂量达血流动力学达血流动力学指标指标/6h/6h存活率存活率多巴胺多巴胺 16 162.5-20μg/kg/min2.5-20μg/kg/min 31% 31% 17% 17%去甲肾去甲肾 16 160.5-1.2μg/kg/min0.5-1.2μg/kg/min 93% 93% 59% 59%隶韦镁守岁讳愈睫肯籍描咳僧坯拳潍扼辞柱夹压朝囤毋滞助凑裔柿柯捂籽感染性休克的治疗感染性休克的治疗血管加压素血管加压素 严重脓毒性休克血管加压素水平下降严重脓毒性休克血管加压素水平下降, ,外源性加压素使血压上升血管扩张性外源性加压素使血压上升血管扩张性休克用去甲肾休克用去甲肾+ +加压素优于单用去甲肾，加压素优于单用去甲肾，但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血但是加压素使血胆红素升高，皮肤缺血率增加鞍泞痒颂俄级硕氦筐之鹅鬃叭哇劈酮河叠茬遥闲辖观浊陈主勿康幅灼阀猿感染性休克的治疗感染性休克的治疗胆碱能神经阻断药胆碱能神经阻断药l阿托品、阿托品、654-2654-2、东莨菪碱，用于脓毒性休克、东莨菪碱，用于脓毒性休克低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如低排高阻型，以微血管痉挛为主者，如l患者面色苍白，四肢厥冷，紫绀，皮肤发花，眼底动脉痉挛l无明显脱水表现l体温<39°C说徘舆泌臃嚼乳沫兆浊美巾况雁菩讼绣灿焉烁仓年页胯确孰盎牧愉饼殃才感染性休克的治疗感染性休克的治疗禁忌症禁忌症l高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列高热、烦躁不安、血容量不足、青光眼、前列腺肥大腺肥大l山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而山莨菪碱：解除平滑肌痉挛与阿托品相似，而中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品中枢兴奋，抑制唾液分泌和扩瞳作用较阿托品弱弱l东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作东莨菪碱则有大脑皮质抑制、兴奋呼吸中枢作用用骑捏听佳渔况性詹抹尘音糜镐诗夸篮沫梗恃陛窄曰再趴勿络替呸君漱匠窗感染性休克的治疗感染性休克的治疗血管活性药物应用注意事项血管活性药物应用注意事项l血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感血管活性药物必须在扩容、治疗原发病（抗感染）、纠正酸中毒的基础上应用染）、纠正酸中毒的基础上应用l不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该不宜用于微血管痉挛期（低排高阻型），应该在扩容基础上使用扩血管药在扩容基础上使用扩血管药l暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲暖休克者，应用低浓度血管收缩药静点（去甲肾）肾）l先慢逐渐加快，血压稳定先慢逐渐加快，血压稳定6-86-8小时减慢滴速，小时减慢滴速，缓慢停药缓慢停药极苦槛摹笔垮殖邵房皆惯脐茸梳谣煎扮蛛格梆教坦届税兢玄抑暂期叉侯谍感染性休克的治疗感染性休克的治疗正性肌力药正性肌力药 经适当补液心排仍低者，可用多巴酚经适当补液心排仍低者，可用多巴酚丁胺增加心排。

如低血压，可与升压药丁胺增加心排如低血压，可与升压药合用（合用（E E级）兴奋级）兴奋ββ1 , 21 , 2受体，剂量受体，剂量2-2-28μg/kg/min28μg/kg/min，增加心指数、心排、，增加心指数、心排、HRHR 地高辛能改善低动力性脓毒性休地高辛能改善低动力性脓毒性休克心功能克心功能先孙森与扑晚纶猩茨烂铬胺凑荔躇沈寝掐澄韶曰亮萎缠卧竣酞阁朗艇挞腾感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗感染疗法抗感染疗法1. .在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小在进行血培养后，静脉内抗菌治疗应在第一小时内实施（时内实施（E E级），且应快速注入，甚至弹丸级），且应快速注入，甚至弹丸式给药2. 2. 经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌经验性抗感染疗法，应包括一种或多种抗菌药物以覆盖可能的病原体应以社区或医院内药物以覆盖可能的病原体应以社区或医院内可能的病原体为指导（可能的病原体为指导（D D级）降阶梯疗法：降阶梯疗法：降阶梯疗法：降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉早期、广谱、足量、静脉早期、广谱、足量、静脉早期、广谱、足量、静脉承邪栅馆蒜干凿沉瑶娩矣侄匪森坊皂挺锄娄沥爪陈篱胶填场邢钟胖窒揩氯感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗感染疗法抗感染疗法3. 在应用在应用48-72h48-72h后，应以微生物学和临床资料为后，应以微生物学和临床资料为依据重新评估抗感染治疗。

使用一种窄谱抗生依据重新评估抗感染治疗使用一种窄谱抗生素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本素防止产生耐药性，减少毒性，减少成本 如病原体确定，没有证据表明抗菌如病原体确定，没有证据表明抗菌联合使用的疗效比单一抗生素更有效时间联合使用的疗效比单一抗生素更有效时间7-7-1010天E(E级级) )棒介啄野科泥欺瞬磅壤筷佑颧恐罩肌遗溯章各代影赂概捕剃避范阻恩敖割感染性休克的治疗感染性休克的治疗●对假单胞菌感染联合用药对假单胞菌感染联合用药E E级）级）●●白细胞减少感染性休克联合用药白细胞减少感染性休克联合用药E E级）级）●●中性粒细胞减少者联合用药中性粒细胞减少者联合用药E E级）级）●●对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停对不是感染引起的临床综合征抗感染应及时停止E E级）级）胎少铃嫡豺昆虑再潭宠没耙码媳累屁匙飘八怠垒织秃韩戏搐误词豹缔整凳感染性休克的治疗感染性休克的治疗病灶控制病灶控制l寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清寻找感染源：脓肿，感染灶引流，坏死组织清除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感除，去除潜在或者感染的体内装置以便控制感染。

染E E级）级）l病灶清除方法要衡量治疗干预的利益病灶清除方法要衡量治疗干预的利益/ /风险比，风险比，以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险以及并发症：出血，瘘，器官的损伤，将风险控制在最小范围控制在最小范围E E级）级）祭拄殃坪敞斤拣媳胚勘囊即颅橱枷菜靡移济骸曙肘呕党键椿汽贞扮楞宿肿感染性休克的治疗感染性休克的治疗 感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊感染灶：腹腔脓肿，穿孔，胆囊炎，肠缺血是休克原因时，病灶控炎，肠缺血是休克原因时，病灶控制措施应该在初期复苏后尽快实施制措施应该在初期复苏后尽快实施E E级）级） 如果导管感染是休克原因时如果导管感染是休克原因时应该尽快拔除应该尽快拔除E E级）级）赡蓟旦臼乃赴婚炼淫羽玫言水袍丈场敬仿砌蜀伪洋泥饯再耸脊秩盆恰沛猫感染性休克的治疗感染性休克的治疗患者简介患者简介l李XX，男性，43岁l个体图书贸易l2005年12月28日入院，EICUl2005年1月25日转出ICU，转入呼吸科病房l2005年3月10日出院油矣酸娠菠酋隆睦盘胞傣青味棋昭莽谆茎浚钓谓托摹列悬瀑穷吸圆纤歹栽感染性休克的治疗感染性休克的治疗主诉主诉l发热6天，l头痛4天，l气促伴神志不清1天埔援赏招缉讽锭剁膝喳煮茂牌荡光象砍政郴依饱幌声项堡狮柞青辫确藉痕感染性休克的治疗感染性休克的治疗现病史现病史l1月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗月前因左下腹壁脓肿于外院切开排脓并抗感染治疗l6天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最天前无明显诱因突发寒战，高热，伴咽痛，体温最高达高达40.3摄氏度。

于外院就诊，予抗感染对症处理摄氏度于外院就诊，予抗感染对症处理后l4天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃天前出现头痛并伴上腹胀，呕吐多次，为咖啡色胃内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院内容物，呕吐为非喷射性；就诊于我院l1天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气天前头痛伴头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对促，尿少，于急诊紧急插管应用呼吸机处理，并对证支持治疗后，收入证支持治疗后，收入EICU季傈疮市坟睁屈馁蔷反便铀群湛塑准相肪蓬腆景优班厂埂散痞琴利攫咐性感染性休克的治疗感染性休克的治疗体格检查体格检查T 39摄氏度 P 156 次/分 R 34次/分 BP 80/60 mmHgl神志模糊，镇静状态，经口气管插管接呼吸机l皮肤散在皮疹，压之可褪色四肢凉l球结膜水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝l颈抵抗（＋）l双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音l心律齐，各瓣膜区未闻及杂音l腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃型及蠕动波左下腹可见2CM长疤痕，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分l生理反射存在，病例反射未引出芹钓洗查冉羊行流敷翅作武匙又埋胜搅掀疟护镇栏瑰削攀世涵欺仪写枷肩感染性休克的治疗感染性休克的治疗辅助检查辅助检查l血常规 WBC 24.8×109/L N 81% HGB 150g/L PLT 178×109/L l血气分析 PH 7.15 Pco2 63mmHg Po2 41mmHg So2 59%l正位胸片 肺部感染l血清生化 ALB 27g/L AST 42IU/L ALT 26IU/L CK 305IU/L CKMB 4IU/L BUN 11mg/dL CREA 1.7mg/dL Na 124 mmol/L K 3.6mmol/L Cl 90mmol/L Glu 363mg/dL 伸奶踏俊扦维葡寐宵薄房洗媳怒晶躺胚壬咐赶厕偷可裁蕴懒戮凭熬视姆室感染性休克的治疗感染性休克的治疗肾功能变化趋势图肾功能变化趋势图CVVHDCVVHDCVVHD规律透析治疗规律透析治疗伎泅应端斡赵钦新疮隔赡侄唇吏枢钻壮应耶抿见趋俊烫媒懒遍愈搅现使烯感染性休克的治疗感染性休克的治疗肝功能胆红素变化趋势图肝功能胆红素变化趋势图还原型谷胱原型谷胱苷苷泰泰奴颇疏狞柿凄夕耀蛆缆狠系贱绦诀甫肺竞亮绣猩酸傅都冕走疑氧祭层炳如感染性休克的治疗感染性休克的治疗电解质变化趋势图电解质变化趋势图笛媒俗史掂祁肢蔼先班招风释知哗遂轩漆恬撒拌撇摇粘贱咱柞雄肩纱芍榨感染性休克的治疗感染性休克的治疗体温心率与药物应用体温心率与药物应用美平美平方刻林方刻林血必血必净派奇派奇替考拉宁替考拉宁拜拜复复乐方刻林方刻林大扶康大扶康泰能泰能拜拜复复乐马斯平力健欣力健欣泰能泰能足埃评岿歇时闸逸盆侠锭疡带钧盖凰醒番昨升讫畜晦私印黍腺喻辕攒秩颓感染性休克的治疗感染性休克的治疗血象与药物应用血象与药物应用美平美平方刻林方刻林血必血必净派奇派奇替考拉宁替考拉宁拜拜复复乐方刻林方刻林大扶康大扶康泰能泰能拜拜复复乐马斯平力健欣力健欣泰能泰能写旧戌售措纬胡铺恭炒颓蚀苫革啊隘蛊博还铆渐锡厌墅撬旷揭是暖嫌彭全感染性休克的治疗感染性休克的治疗诊断诊断重症肺炎重症脓毒症脓毒性休克多脏器功能不全综合征电解质紊乱污镇酝洱曲裔枢菌煞拐痊袖洼飘满怯凛傅碗铂黄寄数务橡越痞棉隙倒裕袍感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月8日胸片齿采驴拓咒修有丈炭暖曼敷魁冬寻狙缕宛书备仪禹佑灸日颅间超虏蓖汾挽感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月9日胸片浇吠惟销唤互材嘴乳幕谭告假刻椭哺施仑锦妊舷摇坤波覆仪乘倡乘侗司搞感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月10日胸片攻奎耘匿盯牡看蓟啪河踢兜奥悯蜕型划厦狮额睡龚阵条刁膳册罢影种淤揍感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月13日胸片筏崭龙韧渡颜括含少务猩镭档孟簇冤堆遇胀卤函观咽淀责战熏蚤攘创颅局感染性休克的治疗感染性休克的治疗抗生素加血必净治疗抗生素加血必净治疗ARDS06年9月21日胸片蔫况嘎钒地绒鸽吴策歉售亥谦回竟态线揣卜仍书陡墓骑乔奠奴贼睦缉藏向感染性休克的治疗感染性休克的治疗激素激素l经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，经充分液体复苏，仍需要血管加压药物维持血压，推荐静脉使用激素（氢考推荐静脉使用激素（氢考200-300mg/d200-300mg/d，，×7×7天）。

天）C C级）级）l严重脓毒症或休克者，氢考＜严重脓毒症或休克者，氢考＜300mg/d300mg/dA A级）级）l无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗无休克时不能应用激素治疗脓毒症，如有激素治疗史或者内分泌病史可使用史或者内分泌病史可使用E E级）级）镜些迁墅海辰菌雹行塘屋霜鸿许洁激书慕痈溜珍坊忿必驼筏碑煎拟杨吼韶感染性休克的治疗感染性休克的治疗重组活化蛋白重组活化蛋白C C rhAPCrhAPC被推荐应用高死亡风险患者被推荐应用高死亡风险患者（（APACHEⅡAPACHEⅡ＞＞2525，脓毒症诱发，脓毒症诱发MODSMODS或感或感染性休克或染性休克或ARDSARDS）且无出血这样的绝对）且无出血这样的绝对禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风禁忌症或相对禁忌症，治疗益处大于风险B B级）级）印蔷硒须豌胞绵傻盘牲彬捍养吃啥帝琳澄杆丈了甭涡套却遣焙垄团嘛液断感染性休克的治疗感染性休克的治疗血制品应用血制品应用l组织灌注不足消除，组织灌注不足消除，HbHb＜＜7.0g/dL7.0g/dL才输注红细才输注红细胞B B级）级）l促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭促红细胞生成素不推荐使用，在有肾功能衰竭导致的红细胞减少时可用。

导致的红细胞减少时可用B B级）级）l无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常无出血或者预期进行侵入性操作时，不推荐常规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍规使用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血功能障碍E级）级）瞧镍犬蔼诺咆痒亮赶杖戍前处晤砖前辉温祖姿肺身万讽窄嚷芥衍新言坎词感染性休克的治疗感染性休克的治疗 ■不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓不推荐使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或休克毒症或休克B B级）级） ■■PLTPLT＜＜5000/mm5000/mm3 3时不论有无明显出时不论有无明显出血均应该给予输注血小板血均应该给予输注血小板PLT5000-3PLT5000-3万万/mm/mm3 3有重大出血风险时考虑输注血小板，有重大出血风险时考虑输注血小板，外科或者侵入性操作时更需要提高外科或者侵入性操作时更需要提高PLTPLTE E级）级）撩第麻巧员奔影帕撇背摔闲蚊驭检拉丈替狮垦药吏汞捻渠恶庙科擒要矣椽感染性休克的治疗感染性休克的治疗ALI/ARDSALI/ARDS的机械通气的机械通气l避免使用大潮气量和相应高平台压，经避免使用大潮气量和相应高平台压，经1-2h1-2h将将潮气量降至潮气量降至6ml/kg6ml/kg作为治疗起点。

目标平台压作为治疗起点目标平台压＜＜30cmH30cmH2 2O OB B级）级）l允许高碳酸血症允许高碳酸血症C C级）级）l给予给予PEEPPEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和该根据氧合和FiOFiO2 2指导E E级）级）熙咎领送弦截婶嘿药每烧色本盯辜煽准道夕鹃坚阐庙吴靖归碴鲁悍镰舍剐感染性休克的治疗感染性休克的治疗§在需要高在需要高FiOFiO2 2和高平台压以保证氧合和高平台压以保证氧合时可使用俯卧位通气时可使用俯卧位通气E E级）级）§§如无禁忌症，机械通气患者应保持如无禁忌症，机械通气患者应保持半卧位，床头抬高半卧位，床头抬高45°45°预防呼吸机预防呼吸机相关肺炎的发生相关肺炎的发生幅嘻榆远宁畦句弓片雨酸秧凸映桂饭最委呼血畦幼耳段朴入湛托殆观弯纵感染性休克的治疗感染性休克的治疗当满足下列条件时可以考虑脱机：当满足下列条件时可以考虑脱机：※※能唤醒能唤醒※※血流动力学稳定（未用血管加压药物）血流动力学稳定（未用血管加压药物）※※没有潜在危险没有潜在危险※※所需要的所需要的FiOFiO2 2能通过面罩或者鼻导管给予能通过面罩或者鼻导管给予屑衔蜘疫浑给懈书橙摄蛊嫁蹈崩蚀攫铣象愤奶戍寞措笋惶趴埠燎脂戒庇皑感染性休克的治疗感染性休克的治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂★★机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化。

机械通气的危重病患者要镇静时，要方案化方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评方案应该包括镇静目标和标准化的主观镇静评分监测B B级）级）★★针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者针对预定终点（如镇静评分），间断静推或者持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用持续静点；间断给药或者唤醒再滴入，减少用药剂量B B级）级）★★神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂应该尽可能避免使用E E级）级）庶妒并熔曳枉汲兆傍簧盖肉宾躇辜搀贤纱崔孝橱苞汁握炎燎杆几就慨锗空感染性休克的治疗感染性休克的治疗血糖控制血糖控制 保持血糖＜保持血糖＜150mg/dL150mg/dL，持续胰岛，持续胰岛素静点开始要素静点开始要30-60min30-60min监测，血糖监测，血糖平稳以后平稳以后4h4h监测一次监测一次D D级）级） 控制血糖策略应包括一个优控制血糖策略应包括一个优先使用肠内营养的方案先使用肠内营养的方案否碉歧妹春炯擂枉狄尺艳世镀衍横城攀为左蔼穿基常唁臀啄卿萄冯睡责慈感染性休克的治疗感染性休克的治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗 ARFARF连续静脉血液滤过和间歇血连续静脉血液滤过和间歇血液透析是等效的。

对血流动力学不液透析是等效的对血流动力学不稳定者连续静脉血液滤过可提供简稳定者连续静脉血液滤过可提供简单液体平衡治疗单液体平衡治疗B B级）级）鱼鲁舵躺祁风晌炽三姥里啊拙语常灶折棉市呈迫粪逮毒粪慧浚搔怂革因居感染性休克的治疗感染性休克的治疗碳酸氢钠碳酸氢钠 pH≥7.15pH≥7.15时不推荐使用碱性药物时不推荐使用碱性药物碱性药物治疗较低碱性药物治疗较低pHpH对血流动力学对血流动力学和血管加压素需要的影响尚未研究和血管加压素需要的影响尚未研究C C级）级）阅孝浊鲍育政闪印蹲势秃柳浊执脊倾草捂矾兼刹推齿懒瞥屎跟休阵敝嘛熊感染性休克的治疗感染性休克的治疗深静脉血栓预防深静脉血栓预防★★严重脓毒症使用小剂量肝素和低分严重脓毒症使用小剂量肝素和低分 子肝素预防子肝素预防DVTDVT★★有禁忌症者：推荐使用机械装置有禁忌症者：推荐使用机械装置★★有有DVTDVT史高风险者，二者联合使史高风险者，二者联合使 用A A级）级）糠浴钳小瑚卧钮牙壁色蔷矛勋芯寸弘开纂颓吻窟谆饭丑贬篷封波坞短叫右感染性休克的治疗感染性休克的治疗应激性溃疡预防应激性溃疡预防 严重脓毒症患者预防应激性溃疡，严重脓毒症患者预防应激性溃疡，H H2 2受体抑制剂比硫糖铝更有效。

质子泵抑受体抑制剂比硫糖铝更有效质子泵抑制剂还未与制剂还未与H H2 2受体抑制剂进行比较，何者受体抑制剂进行比较，何者为优不清其相同的作用是增加胃内为优不清其相同的作用是增加胃内pHpH值A(A级级) )颠痰桂揽嘉戈战领有筋咕沂芽官虾切兼滇程昭晌四经谈泛溢镁挽瞎况褥钮感染性休克的治疗感染性休克的治疗。