外科学：胰腺疾病.ppt

胰 腺 疾 病2•胰腺是人体重要的器官胃肠道胃肠道——食物消化吸收的场所食物消化吸收的场所胰腺胰腺 ——主要的主要的消化器官消化器官淀粉淀粉 脂肪脂肪 蛋白质蛋白质内分泌：激素内分泌：激素胰岛素胰岛素胰高血糖素胰高血糖素 食食物物外分泌：胰液外分泌：胰液淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 蛋白酶蛋白酶 分解 消化内容和要求•熟悉急性胰腺炎的病因、病理、临床表现、诊断（辅助检查与临床分型）、鉴别诊断和治疗•了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿和胰腺内分泌肿瘤的病理、临床表现、诊断及治疗•掌握胰腺癌、壶腹周围癌的临床表现和诊断 诊断 治疗•解剖、生理•病因 病史 祛除•病理生理 化验 药物•病理解剖 影像检查 手术 • 临床表现 对症（镇痛） （症状/体征）第一节 ：解剖生理概要•解剖位置、分区•血供（A、V）淋巴引流•生理功能：•外分泌－－胰液 （消化酶），食物消化•内分泌－－血糖调节，等胰腺的解剖位置（正面观）胰腺的解剖及分区•腹膜后位器官•位于第1-2腰椎前方•分胰头(钩突)、颈、体、尾四部分胰管•主胰管 Wirsung 副胰管Santorini Oddi括约肌胰腺的血供胰头部动脉弓－ － 胰头与十二指肠的整体性 胃十二指肠动脉－－ 胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉 －－胰十二指肠下动脉胰体尾部 胰体尾与脾脏 腹腔动脉 脾动脉 －－胰背动脉 胰横动脉 胰大动脉胰腺的动脉血供胰腺的静脉和淋巴回流•胰头 胰十二指肠上、下LN•胰体 向上注入 胰上LN 向下注入 胰下LN•胰尾 脾门LN•最后注入腹腔LN、肠系膜LN胰腺的生理功能•外分泌（胰液）腺泡细胞、导管细胞 750-1500ml 碳酸氢盐（碱性,pH7.4-8.4） 消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶--腐蚀•内分泌（激素）来自胰岛 胰岛素/ 胰高血糖素 胃泌素 生长抑素 胰血管活性肠肽 胰多肽等小结 ：胰腺的解剖生理•解剖位置、分区Ø 血供（A）Ø 静脉和淋巴回流•生理功能：外分泌－－消化 内分泌－－血糖调节等第二节. 急性胰腺炎 Acute 　Pancreatitis•Pancreatitisis a common nonbacterial inflammatory disease caused by activation, intestitial liberation, and autodigestion of the pancreas by its own enzymes病 因•梗阻因素（胆源性胰腺炎）Biliary P.•过量饮酒(Alcoholic P.)•暴饮暴食•代谢：高脂血症(Hyper-lipidemia) 高钙（甲状旁腺功能亢进）•创伤•胰腺缺血•医源性(Iatrogenic ):（手术后、ERCP后）•其他，如药物、病毒感染,等 发病机制•自身消化学说 解剖基础：胆、胰管共同通道（common channel theory） 发病：胆汁和十二指肠液逆流进入胰管－胰酶激活（胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A） －胰腺和胰周被消化，广泛坏死－－胰酶进入血液－导致肝、肾、心、脑等器官损伤（MOF） •氧自由基学说•细胞因子学说•早期始动病因ü胰酶异常激活：胆汁反流、十二指肠液反流 保持酶原的不活化形式是胰腺维持正常功能的关键反之，任何造成酶原不适时提前激活，就是AP的始动因素ü酒精中毒ü高脂血症•后期病情加重因素：血液循环 WBC过度激活和全身炎症反应、感染病理分型:（水肿性、出血坏死性）•病变局限于胰体尾部•病变部胰腺肿大变硬，被膜紧张•镜下可见间质充血水肿并有中性粒细胞和单核细胞侵润•可发生局限性脂肪坏死（一）急性水肿性胰腺炎（二）急性（出血）坏死性胰腺炎•广泛的胰腺坏死出血；•胰腺肿大，质软，出血，呈暗红色；•腹腔内见血性腹水或血性浑浊渗液；•胰腺周围散在皂化斑或脂肪坏死灶；•镜下：胰腺组织大片凝固坏死， 间质小血管壁坏死；•晚期可合并感染,形成胰腺脓肿；临床表现•急性腹痛 突然发生，剧烈，可放射至腰背部•恶心、呕吐 剧烈，呕吐物为胃内容物•腹胀 早期为麻痹性，腹腔积液时腹张加重•腹膜炎体征 压痛，反跳痛伴肌紧张•Grey-Turner征 左腰部青紫斑•Cullen征 脐部青紫斑•其他 发热，黄疸，肾、肺等多器官功能衰竭诊断：（一）实验室检查•淀粉酶：有诊断价值 ( 正确率) 但与病情轻重无相关性 血：2Hr↗, 24Hr高峰，持续4-5天 尿：24Hr ↗48Hr高峰，持续1-2周 •假阳性: 腮腺炎（S-- 型 唾液腺） 肠梗阻 消化性溃疡穿孔 P－型同功酶不高，可除外胰腺炎 •血清脂肪酶：较客观、特异•其他胰酶：胰蛋白酶、弹力蛋白酶、磷脂酶 A等•血清钙：与病情呈正比,<2.0mmol/L（8mg/dl）提示病情严重 (脂肪坏死钙化，2-3天后)•血糖：长期禁食下，空腹血糖>11.0mmol/L （200mg/dl） 预后不良 （胰腺广泛坏死）•血清CRP： ≧150mg/DL 病情重•腹腔穿刺液：血性，淀粉酶升高•血气分析 ：反应机体酸碱平衡及电解质情况 早期诊断呼吸功能不全 （PaO2 60mmHg→ARDS）诊断：（二）影像学检查•B超：胰腺水肿、胰周积液、胆道疾病 易受气体干扰•CT：确认方法，坏死、感染•MRI、MRCP：胆胰管梗阻与否•腹平片：肠胀气（肠麻痹）(sentinel loop) 结肠中断征(colon cutoff sign) 胆、胰结石•胸片：胸水、肺不张急性胰腺炎的CT表现腹部正常CT急性胰腺炎临床分型•轻型（水肿性）：体征轻 补液治疗后短期内好转•重症（出血坏死性）：腹膜炎范围大 Ⅰ级 无脏器功能障碍 Ⅱ级 伴有脏器功能障碍重症急性胰腺炎 •腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀，肠鸣音 减弱或消失•可有腹部包块•偶见Grey-Turner征、Cullen征•可并发一个或多个器官功能障碍•可伴严重的代谢功能混乱,血Ca低于1.87mmol/L •增强CT为诊断胰腺坏死的最有效的方法•Ranson’s >=3, or APACHEⅡ评分>8分•Balthazar CT分级在Ⅱ或Ⅱ级以上脏器功能衰竭诊断标准系统 指　　　标 心血管 低血压，P≤54次/分 P≥130次/分，MAP≤49 呼 吸 R≥35次/分，PaO2＜60 肾 ＜480ml/24hr，Cr≥2mg/dl 肝 TBIL≥2mg/dl, ALT≥ 2 脑 神志模糊、谵妄、昏迷 胃 肠 肠麻痹、呕血或黑便，出血1000ｍｌ， 胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡 凝 血 DIC PT﹥16s, APTT﹥45s,PLT﹤80×109/L, Fn﹤ 1.5-2.0g/L Ranson’s指标（11项） >=3: 重症 入院时　 入院48小时 年龄>55岁 　 血球压积下降> 10% WBC > 16000/mm3　 BUN > 8 mg/dl 血糖 > 200mg/L　 PaO2 <60mmHg LDH > 350 IU/L　 BE > 4 mEq/L AST > 250U/L 血Ca2+ <8mg/dl　　　 液体分隔（积液）> 600ml APACHEⅡ评分>8分 APACHEⅡ急性生理学评分标准参数 分 值 01234T(℃,直肠) 36.0－38.434.0－35.938.5－38.9 32.0－33.9 30.0－31.939.0－40.9 ≤20.9≥41.0 MAP( kpa ) 9.33－14.53 6.667－9.2014.70－17.16 17.30－21.15 ≤6.53≥21.30 HR(次/min) 70－109 56－69110－139 40－54140－179 ≤39≥180 RR(次/min)（ 非 MV或MV）12－24 10－1125－34 6－9 35－49 ≤5≥50 PaO2(A-a)DO2（Kpa） ＞9.33＜26.67 8.13－9.33 26.67－46.53 7.33－8.0046.67－66.53 ≤7.33≥66.67 PH 7.33－7.49 7.50－7.59 7.25－7.32 7.15－7.247.60－7.69 ≤7.15≥7.70 Na（mmol/l） 130－149 150－154 120－129155－159 111－119160－179 ≤110≥180 K (mmol/l) 3.5－5.4 3.0－3.45.5－5.9 2.5－2.9 6.0－6.9 ＜2.5≥7.0 Cr（umol/l） 53.04－123.76 ＜53.04132..6－167.96 176.80－300.56 ≥309.40 HCT(%) 30.0－45.9 46.0－49.9 20.0－29.950.0－59.9 ＜20.0≥60.0WBC(*109/L) 3.0－14.9 15.0－19.9 1.0－2.920.0－39.9 ＜1.0≥40.0 GCS 等于15减去实际GCS分值 注：MV－机械通气。

FiO2≥0.5时记录(A-a)DO2，FiO2＜0.5时记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍 APACHEⅡ年龄及慢性健康状况评分标准 年龄 分值 慢性健康状况 分值 ≤4445-5455-6465-74≥75 02356 择期手术 非手术或急症手术 02356 CT评分4B胰腺或胰周≥2个积液积气区 E3胰胰单发性积液 D2胰周炎症改变 1胰腺局限性或弥漫性肿大 0胰腺正常 积分 影像学改变 CA 分级 急性胰腺炎病程分期•急性反应期 发病2周以内 常有休克、呼衰、脑病等主要并发症•全身感染期 发病2周至2月 以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主•残余感染期 全身营养不良,后腹膜或腹腔内残腔急性胰腺炎局部并发症•急性液体积聚•胰腺及胰周组织坏死•胰腺假性囊肿•胰腺脓肿•胃肠道瘘•出血（胰液消化、感染（真菌感染），血管腐蚀）腹内高压（室筋膜）ACS综合征•abdominal compartment syndrome•诊断：腹内压>25 cm H O， 出现少尿和(或)气道峰压增高（呼吸困难）• 类型：ØA型：以腹腔积液为主， 腹腔手术冲洗、引流，降低腹腔内压ØB型：为肠麻痹、胃肠道积气所致， 药物导泻等治疗为主。

ACS机制•肾小球滤过压=平均动脉压一腹内压×2，•腹内压增高对肾功能影响, 较平均动脉压更显著，且对回心血量也有影响• ACS 可影响心、肺、肝、肾等重要器官功能， 诱发或加重器官功能障碍•腹腔减压是治疗ACS的唯一方法, OPEN急性胰腺炎的鉴别诊断•急性胆囊炎,胆石症•胃十二指肠溃疡急性穿孔•急性肠梗阻•急性肾绞痛•急性胃肠炎•冠心病发作急性胰腺炎的治疗•非手术治疗 －－胰腺休息疗法、基础治疗 一般用于急性胰腺炎初期,轻型胰腺炎及尚 无感染者； 用于所有的胰腺炎患者，贯穿于全过程•手术治疗 用于治疗胰腺坏死合并感染 或有其他并发症 急性胰腺炎的非手术治疗•禁食、持续胃肠减压•补液、防治休克•镇痛 哌替定（度冷丁）Oddi括约肌痉挛 +阿托品或654-2（解痉）•抑制胰腺外分泌（生长抑素,胰酶抑制剂）•营养支持（TPN、肠内营养）•抗生素 （预防/治疗，细菌/真菌）•中药 （大黄等）•腹腔渗液的处理(引流) 急性胰腺炎的手术指证 •急性腹膜炎，不能排除其他急腹症•继发感染•合并胆道疾病（梗阻）•肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿•非手术治疗无效,临床症状恶化（MOF）急性胰腺炎的手术方式•感染 清创：坏死组织清除术 引流：（开腹＼腹腔镜）（前腹壁＼腹膜后） 胰包膜切开、胰床松动： 三造口：胃、胆减压，空肠营养•胆源性胰腺炎 目的：取出胆管结石，解除梗阻，畅通引流 原则：无胆道梗阻/胆管炎：非手术治疗，择期LC 有胆道梗阻/胆管炎：早期（72小时内）EST 开放手术 FAP合并ACS•M，35•腹痛腹胀2天入院 •腹腔内大量褐色积液，胰周及网膜可见皂化斑•沿胰腺纵轴切开胰包膜,作减压人工材料临时关腹全身感染期的治疗 ⑴针对性使用敏感的抗生素（血胰屏障） ⑵及时复查CT ⑶警惕真菌感染 ⑷注意导管相关性感染 ⑸加强全身支持治疗局部并发症的治疗•急性液体积聚: 观察•胰腺及胰周组织坏死： 坏死：无大害 感染：需要手术引流•胰腺假性囊肿： 外引流、内引流等（后述）•胰腺脓肿： 引流•胰（漏）瘘leakage / fistula： 引流、营养Acute pancreatitis---Essentials of diagnosis•Abrupt onset of epigastric pain, frequently with back pain.•Nausea and vomiting•Elevated serum or urinary amylase•Cholelithasis or alcoholism •CT scanAcute pancreatitis ----Treatment•Medical treatment: the goals of medical therapy are reduction of pancreatic secretory and correction of fluid and electrolyte derangements.•Endoscopic sphincterotomy (EST within 72 Hr of the onset)•Surgical treatment: ØDiagnostic laparotomy (severe abdominal pain)ØCholecystectomy + CBDE (Biliary P. )ØSurgery for “infected necrotizing P. ”and complicationsØContraindicated in uncomplicated AP.暴发性胰腺炎 起病急，虽经充分液体复苏，病情发展迅速，短时间（72h）内出现进行性器官功能障碍（MOD/F） ICU监护治疗 急诊手术引流、减压 第三节 慢性胰腺炎Chronic Pancreatitis由多种原因引起的胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变 伴有胰管狭窄及扩张，以及胰管结石或胰腺钙化表现为反复发作的上腹部疼痛 伴有程度不同的胰腺外分泌与内分泌功能减退病 因•胆道疾病：（中国）•慢性酒精中毒： （西方酗酒？）•胰管梗阻：（结石）•高钙血症： 甲状旁腺功能亢进•营养不良： 蛋白质缺乏•其他：高脂血症、遗传因素、免疫异常、 胰血管病变等病 理 进行性大量纤维组织增生，取代正常胰腺组织•胰腺缩小变硬,表面凹凸不平•胰管狭窄伴节段性扩张•组织学：胰腺组织的不可逆破坏•电镜：致密胶原和成纤维细胞增生 临床表现•腹痛 最常见、最主要, 反复发作•消瘦 与消化不良及合并糖尿病有关•糖尿病 胰岛素不足（IDDM）•脂肪泻 消化酶不足•黄疸 胆管受压•腹部肿块 多为假性囊肿形成诊 断•临床表现：•化验：ü血尿AMYü胰腺外分泌功 粪 脂肪球（摄入脂肪100g/d*3d,粪脂肪≧7g/d） 粪 弹性蛋白酶-1ü胰腺内分泌功能测定： 胰泌素试验、PZ-S试验•影像： CT： 胰实质钙化,胰管扩张或假性囊肿 ERCP：胰管扩张（串珠状） B超：胰腺肿大,回声不均,胰管扩张或囊肿形成 X片：胰腺钙化或胰管结石影胰管结石胰管扩张治疗•目的：减轻痛苦、改善消化、通畅胰液流 保护胰腺（内外分泌）功能 •非手术治疗：•手术治疗：ü原则： 治疗原发病、解除胰管梗阻、缓解疼痛ü适应证：胆总管梗阻； Oddi 括约肌狭窄 ；胰管结石；胰腺囊肿（ ≥ 5cm）；十二指肠梗阻胰腺肿块(肿瘤？)；顽固性疼痛非手术治疗•戒酒（袪因）•饮食控制： 低脂 充足蛋白、高维生素•控制糖尿病 ： 胰岛素•助消化： 胰酶 替代 （得每通）•镇痛 ： （654-2）•营养支持： 肠内/肠外手术方法•胆道结石or Oddi 括约肌狭窄： CBDE、胆肠内引流、 Oddi 括约肌切开成形•胰管减压引流：（胰管－空肠侧侧吻合， Partington手术）•胰腺部分切除：去除病灶＋胰管减压 胰体尾切除、 胰腺次全切除 保留幽门的胰头十二指肠切除(PPPD) 保留十二指肠的胰头切除术 节段性胰腺切除术、 全胰切除 Frey手术：局限性胰头切除、胰管纵行切开-空肠吻合 Berge手术：局限性胰头切除+胰管-空肠吻合•内脏神经破坏手术（顽固性痛 ）胰管结石胰管扩张Chronic pancreatitis•Persistent or recurrent abdominal pain•Pancreatic calcification on x-ray in 50%•Pancreatic insufficiency in 30%; malabsorption and diabetes mellitus•Most often due to alcoholism第四节：胰腺囊性疾病•真性囊肿•胰腺假性囊肿：•肿瘤性囊肿：胰腺假性囊肿•假性囊肿－－无上皮细胞•急、慢性胰腺炎、胰腺外伤后并发症•表现为腹部肿块•并发症：压迫、感染、破裂、出血•诊断 B超、CT：定位 ERCP：明确是否与胰管交通胰腺假性囊肿的手术方式•外引流：胰液（水电解质）丢失•内引流：吻合口•切除： 粘连重，困难•序贯式外、内引流术：简易、安全 先外引流 拔引流管后自然形成内引流66胰腺假性囊肿的治疗Ø手术　•外引流　简单安全， 胰－皮瘘，长期丢失水电解质•内引流（胃－囊肿、空肠－囊肿）操作复杂　　未成熟或感染时，吻合口不易愈合，危险性大Ø经皮或内镜穿刺引流•不能清除坏死组织，复发率高序贯式外、内引流术 彭淑牖教授首先提出，其设计理念：•先外引流－－较内引流安全•拔外引流管后，其窦道自然形成内引流 －－ 避免长期丢失胰液、降低复发腹腔镜序贯式外－内引流术 治疗胰腺假性囊肿 序贯式1.mpg•女性，72岁•急性重症胰腺炎，保守治疗后1年，腹胀进行性加重•查体：左上腹包块腹腔镜序贯式外、内引流术的优势•序贯式外、内引流术的优势：Ø可检查整个囊腔，排除囊腺癌，避免误诊、漏诊Ø彻底清除囊内坏死组织，引流效果佳•腹腔镜手术优势： 切口小，创伤轻，恢复快胰腺外伤后假性囊肿胰腺胰腺囊腺瘤的CT表现SMV胰腺囊性肿瘤•浆液性囊腺瘤（Serous cystadenoma ）SCA•黏液性囊性肿瘤（ Mucinous cystic neoplasm）, MCN•假乳头-实性上皮瘤 （Psedopapillary-solic epithelial neoplasm,） PSEN•胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤 （Intraductal papillary mucinous neoplasm, ） IPMTNØ良性或低度恶性，有恶变倾向，需手术切除 胰腺囊腺瘤的CT表现（强化）第五节：胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌 ： 胰头癌,胰体尾部癌壶腹部癌 ：壶腹癌 胆总管下端癌 十二指肠癌壶腹周围癌：胰头癌 壶腹部癌胰腺癌发病率上升病死率：消化系统第二（四位）胰头癌（75%），胰体尾病理类型: 导管腺癌 (90%) 腺泡细胞癌（1%） 粘液性囊腺癌 胰母细胞癌,等 •早期诊断困难: 美国每年发病3.5万人 早期 (无胰腺外侵犯或转移) 10% 局部进展期 (累及临近大血管和脏器) 40% 晚期 (伴远处转移) 50%•中晚期手术切除率低: 仅10%-20%•预后差: 总体5年生存率 1%-3% 切除术后5年生存率 5%-15% 中位生存时间 13m-17ml已成为癌中之王，必须重视 临床表现 早期 无特异性•上腹部痛和上腹部饱胀不适 最常见的首发症状•黄疸（无痛性） 最主要的症状和体征，和肿瘤位置有关•消瘦、乏力 与饮食减少、消化不良、睡眠不足， 和肿瘤消耗有关•消化道症状 （晚期） 上消化道梗阻或出血•腹部肿块 （晚期）•其它 如发热、胰腺炎发作、糖尿病、脾功能亢进等•Courvoisier’s 库瓦西耶sign: a palpable nontender gallbladder in a jaundiced patient胰腺癌的病理与表现•原发灶： 胰腺肿块•继发性病变 胰管狭窄、阻塞、扩张 胰腺炎 胆管狭窄、阻塞、扩张 黄疸 十二指肠狭窄、梗阻 慢性胰腺炎— 消化不良、糖尿病•转移：淋巴结 肝脏 神经 疼痛胰腺癌的诊断手段•实验室检查•影像学检查•细胞学检查•胰管镜检查•腹腔镜检查/分期（腹膜转移）诊断: 实验室检查•血生化： 血、尿淀粉酶，血糖，血清胆红素等•免疫学检查 ： CEA，CA19-9，CA－125 无特异性，可作术后复查指标 •基因检查： K-ras，特异性差 影像学检查－－定位诊断•B超：首选 D ≧ 2.0cm•CT: 增强，薄层，高分辨，三维重建，术前可切除性评估•内镜超声（EUS）：小胰腺癌 D ≦1.0cm 目前T，N最敏感•ERCP、经皮经肝胆道造影(PTHC)、PTCD： 有创，可活检，支架（减黄、姑息治疗）•MRI或MRCP：无创•PET：早期，转移（M）。

术后复发？胰头癌的B超表现：CBD、胰管扩张0.70㎝0.41㎝0.77㎝CBDSMVSMATumor 胰管 扩张胰管狭窄胰腺癌分期（AJCC）胰腺癌的早期诊断 早期胰腺癌•直径<2㎝•未侵润胰腺被膜•无转移•（T1N0M0 • IA） 小小胰腺癌（临床概念）胰腺癌（临床概念）•肿瘤直径肿瘤直径≤≤2 2㎝㎝•50%有淋巴结转移和向胰腺后方侵润•术后5年生存率50%•T1N0-1 M0-1 IA- Ⅳ 早期诊断：胰腺癌高危人群•40岁以上•近期体重下降•原因不明的上腹部及后背部痛•经消化道造影检查,难以解释的消化道症状•无家族史和肥胖,急骤发生的糖尿病•难以用胰腺炎来解释的胰酶类的变化87早期诊断程序症状: 不明原因上腹不适 新发糖尿病 B超: CA199 血K-ras增强CT:MR/MRCP：ERCP：随访(每3月) 胰腺肿块(占位病变) FNA (CT 或内镜超声导引) 手术探查鉴别诊断•慢性胰腺炎•慢性胆囊炎•胆道结石•胰腺囊腺瘤•壶腹部癌胰 腺 癌 的 治 疗•原则：早期发现、早期诊断、早期手术•手术切除是主要（最有效）方法 术前评估肿瘤可切除性•综合治疗 化疗、介入、放疗、免疫治疗等•肿瘤残留、LN转移 是影响疗效的重要因素手术切除是当今治疗胰腺癌最有效的方法or唯一治愈性•--Long-term survival in patients with a proven histological diagnosis is virtually confined to the subgroup of patients having undergone resection, whenever a curative resection is technically feasible, it is unethical to perform a palliative procedure Michel Huguier Am J Surg.1999;177:257-265术前评估 可切除性手术治疗的目标（性质）•治愈性(curative)/确定性(definitive)(治本)•姑息性(palliative)(治标/对症)Ø黄疸 胆肠内引流 胆道支架（STENT） 胆道外引流Ø十二指肠梗阻 胃肠引流Ø疼痛 神经阻滞 去神经 局部治疗Ø出血 缝合止血 / 切除病灶止血手术方式•胰头癌---Whipple术 切除范围：远端半胃、胆囊、胆总管 、 十二指肠、胰头和上段空肠 重建(Child)：胰肠、胆肠、胃肠•保留幽门的胰十二指肠切除(PPPD)•姑息性手术：胆肠内引流和胃空肠吻合•扩大根除： 合并 门静脉切除•胰体尾癌----胰体尾+脾切除术胰头十二指肠切除术 Whipple Procedure，PDC:\LPD\10min.mpg1935 Whipple1953国内首例报道 浙医二院 余文光教授淋巴结清扫（骨骼化）IVC胰体尾部癌诊断更困难 (离胆管远)手术切除率更低 (离大血管近)预后更差女性 64岁 腰背痛1月二、壶腹部癌胆总管末端+Vater壶腹部+十二指肠乳头临床症状出现早，较易早期诊断手术切除率、5年生存率明显高于胰头癌壶腹部癌•病理：腺癌最多，乳头状癌、粘液腺癌•大体：肿块型、溃疡型•诊断： 黄疸、出血、腹痛 壶腹癌： 黄疸早，波动性 十二指肠癌：黄疸晚、出血（贫血） 胆总管下端癌：黄疸规律性加重 ERCP、MRCP、CT、B－US•治疗：PD或PPPDCBDPDTumorDUMRCP表现及标本GBCBDCarcinoma of the pancreas•The dismal prognosis •Weight loss, abdominal pain, jaundice •CT, ERCP•CA199•Pancreatic resection is appropriated only if all gross tumor can be removed with a standard resection•Gemcitabine(健择 吉西他滨)-based chemotherapyCarcinoma of the head of the pancreas•Weight lose, obstructive jaundice, and deep-seated abdominal pain•Courvoisier’s sign: a palpable nontender gallbladder in a jaundiced patient•Pancreaticoduodenectomy (Whipple Procedure)Carcinoma of the body and tail of pancreas•Distal pancreatectomy第六节：胰腺内分泌肿瘤Pancreatic Endocrine Neoplasm, PEN来自胰岛细胞，光镜下结构相似分类：功能性、无功能性 测定分泌的激素 免疫荧光技术和过氧化酶－抗过氧化酶 技术显示肿瘤细胞内的特殊激素定性：浸润、转移 •多为常染色体显性遗传病•罕见疾病,每年发病率小于百万分之一•包括功能性胰岛细胞瘤和非功能性胰岛细胞瘤•生长缓慢,病程较长,恶性度较低•临床上以胰岛素瘤和胃泌素瘤最为常见胰岛素瘤InsulinomaØ最多见的胰腺内分泌瘤Ø来源于胰腺β细胞Ø好发于青壮年,男女比例为2:1Ø90%以上为良性Ø92％单发Ø直径1-2cm临床表现Ø低血糖：ü低血糖诱发的儿茶酚胺症：心慌、发抖、苍白、出汗，心动过速、饥饿ü神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、 癫痫发作、昏迷ü夜间加餐，短期内体重增加（肥胖）定性诊断ØWhipple’s triad (三联症) 禁食（空腹）时低血糖症状发作 发作时血糖水平低于2.8mmol/L(50mg/dl) 口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解•禁食后症状性低血糖, 伴血清胰腺素水平>2.5μU/L•早晨 胰岛素 IRI (μU/ml) / 空腹血糖G (mg/dL) ≥0.3 (不为低血糖抑制的I 自主分泌)定位诊断•非侵入性：（无创） ü B－US 75%＜2cmü CT/MRI（胰腺薄层）ü EUS 阳性率80%-90%•侵入性：低血糖发作；实验室（+），影像学（-）； 手术后症状无法缓解ü血管造影 界限较清的圆形浓染图像—“灯泡征”，阳性率80%ü经皮经肝门静脉血分段测胰岛素(PTPC)ü选择性动脉内葡萄糖酸钙(1mg/Kg)激发试验（IACS）•术中B超定位 95%-100%治疗•手术治疗为主: 肿瘤摘除 (Enucleation) 局部切除/节段切除 (Segmentectomy) 胰体尾切除 (Distal pancreatectomy) 胰头部 胰头十二指肠切除•术中测血糖 重视术后“反跳性高血糖”•恶性胰岛素瘤: 应切除原发病灶和转移灶•术后残余肿瘤伴症状性低血糖可用药物控制典型病例－胰岛素瘤•男性，35岁•反复眼花，全身乏力，大汗伴反应迟钝9月•血糖2.2mmol/L•BUS:胰尾部底回声区胰岛素瘤B超表现胰腺低回声区低回声区胰岛素瘤内镜超声表现探头胰腺胰岛素瘤CT、MRI表现　　　胃泌素瘤Gastrinoma 来源于G细胞又称卓艾综合征 佐林格-埃利林综合征 Zollinger- Ellison syndrome散发性（80%），MEN-1（20%）发生部位：十二指肠最常见，90%在胃泌素三角区恶性：60%-70%生长缓慢,生存期较长，5年生存率>60%120促胃泌素三角•胆囊管-胆总管交界•十二指肠第二、第三部分•胰腺颈体结合部临床表现•消化性溃疡 具有爆发性、多发性、异位性、难治性和复发性的特点•腹泻 以水样泻为主,也可发生脂肪泻•贫血 长期的脂肪消化和吸收不良实验室检查—定性诊断•胃酸分析：•基础胃酸分泌(BAO)>15mmol/h（无胃手术） 5mmol/h（胃大部切除术后） BAO/MAO >0.6•血清胃泌素：空腹>200pg/ml•激发实验： ü促胰液素(2U/kg ), 血清胃泌素水平增加超过200pg/ml--确诊•钙输注实验定位诊断•B-US•CT（胰腺薄层）•EUS•SASI： 选择性动脉内胰泌素注射•ASVS：动脉刺激选择性门静脉取血测胃泌素•生长抑素受体核素显像（SRS）治 疗 •药物治疗 质子泵抑制剂（洛赛克）抑制胃酸分泌，缓解症状•手术治疗 ---延长生存时间 ⑴病灶切除－－－定位 胰十二指肠切除术 ⑵全胃切除－－－去靶器官 内科治疗无效、多发，肝转移者 ⑶选择性迷走神经切断术 MEN •Multiple endocrine neoplasm•Ⅰ型 Wermer syndrome: 甲状旁腺+胰岛+垂体+肾上腺皮质+甲状腺•Ⅱ型 Sipple syndrome A: 甲状腺髓样癌 降钙素 低血钙 嗜铬细胞瘤 高血压 B: A+粘膜多发性神经瘤Pancreatic Neoplasms •The fourth most common cause of cancer deaths in USA •Accounting for more than 27,000 deaths per year •The annual incidence is 9-10 cases per 100,000 population. •M:F ratio is 2:1•The principal risk factors appears to be increasing age and cigarette smoking •The most common malignancy of the pancreas is an adenocarcinoma originating from the ductal epithelium. •A high incidence of multicentricity •The rest of the neoplasms that arise in the pancreas are islet cell tumors and cystadnocarcinomas , which account for fewer than 10% of pancreatic malignancies. Clinical Presentation •Asymptomatic jaundice •Weight loss •Pain is constant, posterior, and radiating. (tends to be in the posterior epigastric region, with radiation to the back )•Courvoisier’s sign : a palpable nontender gallbladder in a jaundiced patient is more commonly associated with malignancy than cholelithasis Evaluation •Ultrasonography: biliary dilation, liver lesions, and pancreatic lesions •CT: the initial diagnostic test & accurate for making the determination of tumor resectability (liver metastases , ascites, and vascular invasion---unresectable )•ERCP /PTC delineates the biliary and pancreatic ductal anatomy & biliary drainage •Angiography has been supplanted by high-resolution CT scans in many cases •Except in cases of unresectable malignancy or in patients who are not candidates for operation, preoperative tissue sampling is not indicated.Treatment •Correction of Vitamin K-related caogulopathies •Evaluate hepatic function and nutritional status, including albumin, transferrin, and prothrombin time (PT ) •Prolonged parenteral nutritional （TPN）support and preoperative biliary tract decompression remain controversial The operative approach •Curative vFor lesions in the head of pancreas and periampullary region– Pancreaticoduodenectomy PD (Whipple procedure )vPPPD : pyrous-preserving PD vFor lesions of the body and tail--Distal pancreatectomy •Palliation vEndoscopic stenting vGastrojejunostomy Pancreaticoduodenectomy PD (Whipple procedure)•Resection of the distal common bile duct , duodenum, and head of the pancreas •Continuity is restored with choledochojejunostomy, pancreaticojejunostomy, and gastrojejunostomy •Complication:v leakage of pancreaticojejunostomy ( 20%) 135Prognosis •Poor Lymph node metastasis Tumor size greater than 3 cm Perineural invasion •Median survival Undergo resection for cure 18 months With unresectable disease 6 months •Without lymph node metastases have a 5 year survival rate of 25% 前沿进展•PD术式改良 功能保留•标准胰十二指肠切除术（PD） --保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）–保留十二指肠胰头切除术–保留脾脏的胰体尾切除术–节段胰腺切除术•腹腔镜胰腺手术•传统术式 ： –胰头癌---胰十二指肠切除术–胰体尾癌--胰体尾+脾脏切除术•功能保留术式： l保留幽门胰十二指肠切除术l保留十二指肠胰头切除术l保留脾脏的胰体尾切除术l节段胰腺切除术腹腔镜胰体尾手术：小切口→功能保留 腹腔镜保脾胰体尾切除术.mpg腹腔镜胰腺中段切除术.mpg腹腔镜胰体尾切除腹腔镜胰体尾切除.mpgLap-PD1994 美国美国Gagner2007 印度印度 Palanivelu2010 美国美国 Kendrick可行偿试实用LPD-12min.mpgL-PD的优势•L-PD 解剖更精细，出血少，手术质量更高ü病人恢复快，住院时间短，更早接受综合治疗ü可使更多病人乐于接受手术，而改善胰腺癌的总体预后 Kendrick ML. Laparoscopic and robotic resection for pancreatic cancer. Cancer 2012, 18(6): 571-6 Questions!1. What is the most important component of the initial management of patients with acute pancreatitis•A. Adequate intravenous fluids•B. Intravenous antibiotics•C. Morphine•D. Cimetidine•E. Urgent celiotomy2. Each of the following indicates a poor prognosis in patients with acute pancreatitis E XCEPT•A. White blood cell count greater than 16000/mm3•B. Blood glucose greater than 200mg/dl•C. Serum calcium less than 8 mg/dl•D.Serum amylase greater than 450 units/dl•E. Aapartate aminotransferase(AST) greater than 250 sigma Frankel units/dl3. What is the most common indication for operative intervention in patients with chronic pancreatitis•A. Exocrine deficiency•B. Persistent abdominal pain•C. Endocrine deficiency•D. Weight loss•E. Risk of development of carcinoma4. Pancreatic Carcinoma is:•A. Most common in younger individuals•B. More common in female than in male patients•C. Decreasing in incidence in the United States•D. Associated with heavy cigarette smoking •E. Not associated with diabetes mellitus5. The two most common predisposing factors for the development of acute pancreatitis are:•A. Trauma and type Ⅰand Ⅴ hyperlipidemia•B. Alcoholism and hypercalcemia•C. Cholelithiasis and alcoholism•D. Hypercalcemia and peptic ulcer•E. multiple endocrine neoplasia and trauma6. What is the best surgical treatment of a pancreatic pseudocyst•A. Cholecystojejunostomy•B. Cyst enterostomy or cyst gastrostomy•C. Duodenotomy and sphincteroplasty of the sphincter of Oddi•D. Sump tube drainage through a separate stab wound•E. Resection of the pancreatic pseudocyst 7. The most common pancreatic neoplasm arises from which of the followings:•A. Islet delta cells•B. Acinar cells•C. Islet alpha cells•D. Muscularis layer of the pancreatic ducts•E. Ductal epithelium8. The most frequent and characteristic symptom of acute pancreatitis is:•A. Ascites with bulging flanks•B. Abdominal pain that radiates to the back and is relieved by sitting or bending forward•C. Substernal or epigastric pain with radiation to the left shoulder and arm•D. Waking up in the middle of the night with nausea and vomiting•E. Loose,watery diarrhea six to ten times a day9.A 64-year-old man with painless jaundice of 3 weeks duration suggests a diagnosis of:•A. Carcinoma of the pancreas•B. Hydrops of the gallbladder•C. Acute pancreatitis•D. Common duct stones•E. Sclerosing cholangitis10.Beta cell pancreatic islet tumors are characterized by:•A. Recurrent peptic ulcer disease•B. Intermittent diarrhea•C. Metastases•D. Hypoglycemia•E. Excessive thirst11. In carcinoma of the pancreas , the highest cure rates are encountered when the primary lesion is :•A. In the body of the pancreas•B. in the tail of the pancreas•C. In the periampullary region•D. Not found,but pulmonary metastasis exists•E. Diffuse ,with a weight loss of less than 10% 12.The most useful test for the preoperative staging of carcinoma of the pancreas is :•A. Celiac axis arteriogram•B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography•C. Upper gastrointestinal x-ray with oral contrast•D. Computed tomography scan of the abodomen•E. Ultrasound of the liver13. Gastrinoma should be suspected in which of the following cases:•A. A 25-year-old patient with a single duodenal ulcer that causes pain•B. A 55-year-old patient with distal gastric and duodenal ulcers•C. A 45-year-old patient who requires an operation for a bleeding ulcer•D. A 35-year-old patient whose father had peptic ulcer disease•E. A 55-year-old patient who has recurrent ulcers after vagotomy and antrectomy牟一平 mouyp@Thank you for your attention !。