外科学总论之器官移植课件.ppt

器官移植器官移植Organ Transplantation 徐明清 四川大学华西医院肝移植中心四川大学华西医院肝移植中心全肝移植全肝移植Orthotopic Liver Transplantation LDLT示意图示意图活体肝移植供肝切面图活体肝移植供肝切面图移植时间表移植时间表FF19541954同卵孪生兄弟间肾移植同卵孪生兄弟间肾移植同卵孪生兄弟间肾移植同卵孪生兄弟间肾移植MurrayMurrayFF19631963同种原位肝移植同种原位肝移植同种原位肝移植同种原位肝移植StarzlStarzl、肺移植、肺移植、肺移植、肺移植(Hardy)(Hardy)FF19661966胰肾联合移植胰肾联合移植胰肾联合移植胰肾联合移植(Kelly)(Kelly)FF19671967原位心脏移植原位心脏移植原位心脏移植原位心脏移植(Barnard)(Barnard)FF19681968心肺联合移植心肺联合移植心肺联合移植心肺联合移植(Cooley)(Cooley)FF19681968小肠移植小肠移植小肠移植小肠移植(Detterling)(Detterling)FF19891989成人成人成人成人-小儿活体肝移植小儿活体肝移植小儿活体肝移植小儿活体肝移植FF19961996成人成人成人成人-成人活体肝移植成人活体肝移植成人活体肝移植成人活体肝移植移植定义与分类移植定义与分类Definition and Classification Transplantation=Transplantation=DonorGraftRecipientDonorGraftRecipientDonorGraft=DonorGraft=livingcell,tissueandorganlivingcell,tissueandorgan异体移植异体移植异体移植异体移植:供受体不属于同一个体供受体不属于同一个体供受体不属于同一个体供受体不属于同一个体自体移植：自体移植：自体移植：自体移植：供受体属于同一个体供受体属于同一个体供受体属于同一个体供受体属于同一个体按供按供受体受体 分类分类异体移植分类异体移植分类按遗按遗传基传基因异因异同分同分类类 同质移植术同质移植术(syngeneic Tr)：供受体基因相同，无排斥。

供受体基因相同，无排斥同种移植术同种移植术(allogeneic Tr)：供受体基因不相同，但同一种属；供受体基因不相同，但同一种属；有排斥；有排斥；临床最常见移植类型临床最常见移植类型异种移植术异种移植术(Xenotransplantation):供受体遗传基因不同种属供受体遗传基因不同种属如猪肝如猪肝 人临床尚未应用临床尚未应用临床尚未应用临床尚未应用移植分类移植分类(部位部位)按移按移植部植部位分位分类类 原位移植术原位移植术(Orthotopic Tr)：移植物移植物原来原来正常正常解剖位解剖位 置，如心、肝、肺脏移植置，如心、肝、肺脏移植异位移植术异位移植术(HeterotopicTr)：移植物移植物异异异异常常解剖位置，解剖位置，如肾脏、胰腺移植如肾脏、胰腺移植一般不切除原有器官一般不切除原有器官旁原位移植术旁原位移植术(ParatopicTr)：移植物移植物贴近受者同名器贴近受者同名器贴近受者同名器贴近受者同名器 官的位置官的位置官的位置官的位置，不切除原来器官如旁原位胰腺移植不切除原来器官如旁原位胰腺移植移植分类移植分类 (技术技术)按移按移植技植技术分术分类类 血管重建移植术血管重建移植术:移植物切取时血管切断移植物切取时血管切断移植时血管移植时血管(Vascularized Tr)重建。

如心、肝、肺、肾、胰腺移植如心、肝、肺、肾、胰腺移植带蒂移植术带蒂移植术：移植物与供者有血管、淋巴或神经相连移植物与供者有血管、淋巴或神经相连Pedicled Tr)属自体移植，如皮瓣移植属自体移植，如皮瓣移植游离移植术：移植物与供者别离游离移植术：移植物与供者别离 移植时无血管吻合移植时无血管吻合(Dissociated Tr)受者周围组织新生血管形成受者周围组织新生血管形成 长入移植长入移植 物如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植如游离皮瓣移植、甲状旁腺移植输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液输注移植术：移植物制成细胞或组织悬液输入受者输入受者(Infused Tr)体内如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植如输血、骨髓移植、胰岛细胞移植移植分类移植分类 (供者来源供者来源)按供按供者来者来源分源分类类胚胎胚胎新生儿新生儿成人尸体成人尸体 成人活体成人活体：脑死亡有心跳尸体：脑死亡有心跳尸体：不可逆转的脑干生命中枢功能不可逆转的脑干生命中枢功能 丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸丧失，有心跳，呼吸机维持呼吸无心跳尸体：无心跳尸体：心跳停止时间很短的死亡供者心跳停止时间很短的死亡供者活体亲属活体亲属(LivingRelated)：有血缘关系。

有血缘关系活体非亲属活体非亲属(LivingUnrelated)：无血缘关系无血缘关系移植综合命名移植综合命名 n n同种尸体原位肝移植n n活体亲属原位肝移植n n活体亲属异位肾移植n n吻合血管的胎儿甲状旁腺异位移植移植免疫移植免疫n nDefinition：一个特异性免疫应答过程，包括：一个特异性免疫应答过程，包括T淋淋n n巴细胞介导的细胞免疫反响、抗体巴细胞介导的细胞免疫反响、抗体n n介导的体液免疫反响介导的体液免疫反响n n移植免疫应答三阶段：识别相移植免疫应答三阶段：识别相n n活化相活化相n n效应相效应相移植免疫应答移植免疫应答三阶段三阶段 识别相识别相 LCR 移植抗原活化相活化相LC活化、增殖、分化活化、增殖、分化效应相效应相LC清除外来抗原清除外来抗原移植抗原移植抗原主要组织主要组织相容抗原相容抗原（MHCMHC）HLA:MHC-MHC-,MHC-次要组织次要组织相容抗原相容抗原ABO抗原抗原组织特异性组织特异性抗原抗原移植排斥移植排斥临床分类临床分类超急性排斥HAR急性排斥急性排斥AR临床常见临床常见慢性排斥CR移植物移植物抗宿主反应抗宿主反应GVHR体内预存抗体体内预存抗体特异抗原特异抗原补体介导的溶解反应补体介导的溶解反应移植物微血管血栓移植物微血管血栓术后术后1W-6Ms术后数月术后数月或数年后或数年后急性排斥急性排斥（AR）病理学改变病理学改变移植物大量淋巴移植物大量淋巴细胞侵润细胞侵润早期早期CD4+T细胞、细胞、后期后期CD8+T细胞细胞实质细胞破坏实质细胞破坏移植物功能丧失移植物功能丧失移植物移植物抗宿主反应抗宿主反应GVHRGVHD移植物中的移植物中的LC识别宿主抗原识别宿主抗原而诱发的反应而诱发的反应导致受者导致受者多器官功能衰竭多器官功能衰竭见于骨髓移植、见于骨髓移植、含有大量含有大量LC的的实质性器官移植实质性器官移植受者受者慢性排斥慢性排斥（慢性失功）（慢性失功）标志性改变标志性改变 血管周围炎、纤维化、血管周围炎、纤维化、动脉粥样硬化动脉粥样硬化病理学改变病理学改变弥漫性向心性动脉弥漫性向心性动脉内膜增厚、内膜增厚、中层平滑肌增生中层平滑肌增生结局结局 移植物慢性缺血、移植物慢性缺血、纤维化萎缩纤维化萎缩移植物主干动脉移植物主干动脉及小动脉管腔狭窄、及小动脉管腔狭窄、闭塞闭塞免疫抑制剂治疗无效免疫抑制剂治疗无效目前器官移植最大目前器官移植最大障碍之一障碍之一移植排斥防治移植排斥防治组织配型组织配型ABO抗原系统相容抗原系统相容符合输血原则符合输血原则预存抗体检测预存抗体检测淋巴毒试验淋巴毒试验HLA配型配型淋巴毒试验淋巴毒试验阳性（阳性（10%）有急性排斥、有急性排斥、加速性排斥风险加速性排斥风险HLA-DRHLA-BHLA-A免疫抑制剂免疫抑制剂一线药物：一线药物：一线药物：一线药物：环孢霉素环孢霉素环孢霉素环孢霉素A(cyclosporineA,CsA)A(cyclosporineA,CsA)钙调素抑制剂：他克莫司钙调素抑制剂：他克莫司钙调素抑制剂：他克莫司钙调素抑制剂：他克莫司(Tacrolimus,(Tacrolimus,Prograft)Prograft)抑制抑制抑制抑制T T细胞活化、增殖细胞活化、增殖细胞活化、增殖细胞活化、增殖二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松二线药物：皮质类固醇激素：甲强龙、强的松霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯MMFMMF，骁悉，骁悉，骁悉，骁悉TORTOR抑制剂：雷帕霉素有抗肿瘤作抑制剂：雷帕霉素有抗肿瘤作抑制剂：雷帕霉素有抗肿瘤作抑制剂：雷帕霉素有抗肿瘤作用用用用钙调素抑制剂的细胞内作用模式钙调素抑制剂的细胞内作用模式IL-2Antigen-presentingcellAntigenT-cellreceptorPhospholipasePhospholipaseIP3Ca2+IP3Ca2+CnBCaMCalcineurinACnBCaMCalcineurinAFKBPNF-ATcNF-ATcNF-ATnNF-ATnNF-ATnIL-2genemRNAGeneactivationCytoplasmInhibitionTacrolimusNucleusCiclosporinCyclophilinIP3=inositol triphosphate;CnB=calcineurin B;CaM=calmodulin;NF-ATc=cytoplasmic component factor of activated T-cells;NF-ATn=nuclear component免疫抑制剂免疫抑制剂诱导药物：抗诱导药物：抗IL-2R单抗单抗-舒莱、赛尼哌舒莱、赛尼哌抗抗LC球蛋白球蛋白ALG、抗胸腺细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白ATG冲击药物：抗冲击药物：抗CD3单克隆抗体单克隆抗体-OKT3-抗人抗人LC外表分子外表分子CD3单克隆抗单克隆抗体体多克隆抗体多克隆抗体免疫抑制剂副作用免疫抑制剂副作用肾毒性：肌酐、尿素氮升高肾毒性：肌酐、尿素氮升高肾毒性：肌酐、尿素氮升高肾毒性：肌酐、尿素氮升高肝毒性：转氨酶升高、黄疸肝毒性：转氨酶升高、黄疸肝毒性：转氨酶升高、黄疸肝毒性：转氨酶升高、黄疸骨髓抑制：白细胞、血小板骨髓抑制：白细胞、血小板骨髓抑制：白细胞、血小板骨髓抑制：白细胞、血小板高血压高血压高血压高血压糖尿病：血糖升高糖尿病：血糖升高糖尿病：血糖升高糖尿病：血糖升高精神病症：躁狂、抑郁精神病症：躁狂、抑郁精神病症：躁狂、抑郁精神病症：躁狂、抑郁神经毒性神经毒性神经毒性神经毒性骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松多毛症多毛症多毛症多毛症新生肿瘤新生肿瘤新生肿瘤新生肿瘤免疫抑制治疗根本原那么免疫抑制治疗根本原那么联合用药联合用药联合用药联合用药：减少单一药物剂量、减轻副作用、增加减少单一药物剂量、减轻副作用、增加 协同作用。

协同作用二联用药：二联用药：二联用药：二联用药：一种一线药物一种一线药物 +一种二线药物一种二线药物三联用药：三联用药：三联用药：三联用药：一种一线药物一种一线药物 +二种二线药物二种二线药物器官切取与保存器官切取与保存器官切取灌洗保存UW液或液或HTK液液灌洗灌洗热缺血时间热缺血时间不超过10分钟血供停止到冷灌注开始冷缺血时间冷缺血时间冷灌注开始到冷灌注开始到血供恢复血供恢复单纯低温保存单纯低温保存(04)肝肝 移移 植植至2021年本中心完成肝移植744LDLT 230From:/(HongKong)WestChinaLTXCenterDatafrom:/(HongKong)华西肝移植中心资料华西肝移植中心资料 尸肝移植尸肝移植569例例 活体肝移植活体肝移植260例例 适应症适应症IndicationinWCLT345(54.6%)242(38.3%)45(7.1%)45(7.1%)肝移植术前病人评分系统肝移植术前病人。