体外循环上下半身分别灌注主动脉弓缩窄矫治术临床医学论文.doc

体外循环上下半身分别灌注主动脉弓缩窄矫治术_临床医学论文 作者：乔建民，高立兵，王委三【关键词】 先天性心脏病；主动脉弓缩窄；体外循环主动脉缩窄是一种较少见的先天性血管畸形,占先天性心脏病的5%～7%,临床发病率约为先天性心脏病的7%～14%，缩窄多位于主动脉峡部,其范围可位于主动脉弓至降主动脉,也可以累及左锁骨下动脉，缩窄程度不一,最窄处直径1 mm～2mm，可合并多种心脏血管畸形,在其 发展 过程中形成广泛的侧支循环现介绍如下： 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料　　患者，男性，1岁6个月，10公斤因反复感冒、咳嗽伴发现心脏杂音1年3个月口唇无紫绀听诊胸骨左缘2～4肋间可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，性质粗糙，有震颤，P2稍亢进股动脉搏动减弱四肢末端无青紫及杵状膨大心电图示：窦性心律，右心室肥大X线示：肺血增多，主动脉结不宽，肺动脉段稍凸，心胸比例0.6超声心动图示：心脏位置及连接正常，左室壁增厚，室间隔嵴下回声脱失3 mm,二尖瓣后瓣可见宽约2mm的裂隙，致使二尖瓣少量返流左位主动脉弓见动脉导管开放，导管直径约4 mm，主动脉弓于左颈总动脉远端可见长16 mm的缩窄段，内径约为3.2 mm，主动脉弓于左无名动脉与左颈总动脉之间内径6.1 mm。

左锁骨下动脉内径为2.7 mm诊断：先天性心脏病主动脉弓缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣后瓣裂上肢血压106/50 mm Hg,下肢血压110/60 mm Hg,经皮血氧饱和度双上肢为98%～99%，下肢为97%～98%，拟行上下半身分别灌注体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）下主动脉弓缩窄矫治术　　1.2 麻醉方法 　　　采用静吸复合全麻 以氯胺酮2 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg、阿端0.1 mg/kg诱导，气管内插管,继而以芬太尼30～50 μg/kg、阿端0.1 mg/(kg·h),持续静脉滴注维持麻醉,并间断吸入0.5%～1.5%异氟烷常规行右桡动脉、右足背动脉及右颈内静脉穿刺置管,动态监测上下肢动脉血压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度、呼气末CO2浓度、体温(肛温和鼻咽温)、尿量、动脉血气分析、血液电解质等　　1.3 ECC方法　　ECC采用Sarns 7000心肺机，美敦力膜式人工肺，宁波动脉微栓过滤器预充液成分：乳酸林格氏液、浓缩红细胞血浆、白蛋白、5％碳酸氢钠等常规肝素化后行升主动脉（12F）、左股动脉（8F）及上、下腔静脉（18F、20F）插管建立ECC同时降温，灌注总流量0.9～1.2 L/ min,升主动脉灌注流量0.3～0.4 L/min（约占总流量的1/3）,股动脉灌注流量0.6～0.8 L/ min（约占总流量的2/3）。

转中上肢MAP（桡动脉测压）30～50 mm Hg,下肢MAP（股动脉测压）40～60 mm Hg鼻咽温25℃，肛温26℃　　1.4 手术情况　　游离主动脉弓及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，并分别上阻断带，游离降主动脉，动脉导管直径约4 mm，左锁骨下动脉至动脉导管间降主动脉段缩窄，直径约5 mm，缩窄段长约3 cm，将主动脉插管转至头臂干内，分别阻断头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，降主动脉远端阻断，阻断升主动脉，灌注改良Tomas'液200 ml，30 min重复灌注一次心脏停跳，置左心引流结扎、切断动脉导管，缝合其远端将近段剖开，用同种异体血管片，加宽吻合缩窄段直径约15 mm，开放降主动脉循环缝合室间隔缺损房间隔纵切口探查见二尖瓣中量返流，4/0 Prolene线Devega法环缩后瓣，测试瓣膜关闭良好，开放循环，心脏自动复跳逐渐减少股动脉灌注流量并逐渐增加升主动脉灌注流量，停止股动脉灌注，过渡到完全由升主动脉灌注鼻咽温复至37.0℃，肛温36℃时停止ECC继续体表复温　　2 结 果 ECC时间152 min，升主动脉阻断心脏停跳时间102 min，降主动脉阻断30 min停机后改良超滤300 ml,转中尿400 ml。

术毕测压：上肢血压85/45 mm Hg，下肢血压85/46 mm Hg，经皮血氧饱和度双上肢为100％，下肢为100％手术经过顺利，体外循环过程平稳，术日晚清醒，无神志和下肢感觉运动等方面的不良反应，术后第一天上午撤离呼吸机，拔除气管插管，患者术后第16天痊愈出院 　　3 讨 论 小儿主动脉弓缩窄是指先天性的主动脉弓局限性狭窄,管腔变小，其发生部位常位于主动脉峡部,接近于动脉导管或动脉韧带处,有的缩窄可同时发生在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，未经 治疗 常死于充血性心力衰竭、心肌梗死、细菌性心内膜炎、脑血管意外和主动脉瘤破裂等致命并发症导管前型多见于小年龄儿童,症状出现早,病情重；导管后型多见于大年龄儿童,因病变时间长主动脉壁弹性减低,易合并心内膜炎、动脉炎、主动脉破裂手术需要同时进行上下动脉灌注，一般均以升主动脉灌注总流量的1/3,股（髂、肺动脉）动脉灌注总流量的2/3但对主动脉弓缩窄患者，应根据缩窄部位的不同分配调节上、下灌注的流量，注意上身灌注过多，造成“奢灌”，而缩窄部位以下的组织则灌注不足上下灌注流量分配合理的指标为：①如同步进行上、下肢直接动脉内测压，转流中上下肢的MAP应接近。

②下腔静脉引流量应多于上腔静脉③全身皮肤颜色一致，无区域性发红、充血或苍白现象④尿量不少于1.0 ml/(kg·h)在术前访视患者时，如遇未闭动脉导管粗大或合并大的室间隔缺损的病例，应警惕有主动脉弓缩窄的可能体检时应注意有无差异性紫绀，上、下肢血气检查结果及左右上肢血压是否正常等如左右上肢血压差大于20 mm Hg，上肢动脉血氧饱和度高于下肢，应警惕有主动脉弓缩窄的可能［1］在ECC后如出现以下征象应及时探查有无主动脉弓缩窄：①心脏很快停跳；②下腔静脉回血量进行性减少，回流血颜色愈来愈暗，最后无血引出；③上半身尤其是头面部可见充血发红，血压高，下半身缺血发白，无尿；④血流降温时鼻咽温下降快而肛温不降有些患者肛温虽可下降，但速度慢此类患者可有少量尿排出，原因可能系侧枝循环丰富；⑤心脏切开后，心内回血不多，尤其是动脉导管开口回血少一旦考虑本病，便应立即采取措施：①降低升主动脉灌注量，以免头部灌注压太高造成脑损害②尽快恢复下半身血供紧急行股（髂）动脉插管，或肺动脉插管经PDA灌注下半身后一种方法简单、方便、节省时间，也可避免小儿股动脉或髂动脉插管困难及创伤［2］主动脉弓缩窄手术最危险的并发症是截瘫和急性肾功能衰竭。

作者的经验是该并发症重在预防,术中采用深低温上下半身分别灌注ECC，尽量缩短降主动脉阻断时间和阻断主动脉后下肢血压维持在40 mm Hg以上以及及时纠正酸中毒,均可有效地避免或减轻肾脏和脊髓的缺血性损害 参考 文献 】 　　［1］龙村. 体外循环实践［M］. 北京:人民卫生出版社,2000,274-279.　　［2］王振喜，夏建海，张儒仿，等.1例主动脉弓中断一期矫治的体外循环体会［J］. 中国 体外循环杂志,2004，1(1):47-48.。