《Blow Out》事故调查分析报告.doc

《Blow Out》事故调查分析报告参与调查人员：由斯托尔特卡林带领的英国航空意外事故调查小组、心理学家（后期参与） 调查对象：六名机组成员、维修工程师、机库管理员通过对《Blow Out》视频的观看学习，我们了解了从事故发生到调查结束的全部经过， 以及调查人员卡林运用到事故调查中的新方法，他第一次将行为心理学家在事故调查方面从 飞行员过渡到工程师，虽然没被当时的人们接受，但还是取得了显著的成效，具有里程碑的 意义我们小组就此次英航5390航班的事故调查过程进行了如下分析：一、事故调查由以下八个步骤展开第一步：意外事件调査小组赶往南安普顿 了解情况，搜寻线索1. 初步调查发现窗框并无变形，排除了 结构瑕疵的可能性；2. 无玻璃碎片，排除鸟击的可能性 丿< 丿第二步：史都华卡林，航空意外调査小组 的一位资深成员再次对窗框进行调査 发现有儿处不明显的凹痕以及儿处划痕第三步：在飞机的飞航记录日志上寻找线索发现飞机前一天维修过，并且挡风玻璃换 新了第四步：抵达伯明翰英航维修厂，约访了 换新玻璃的维修技师同时，相关人员在狄考找到了掉落的扌当风 玻璃，另外找到了大盖30跟螺丝钉，多 半在直径上都小了一号\ 7第五步：与维修技师沟通了螺丝钉的问题发现维修技师是用一些螺丝钉对比新的来确定尺寸的\ /厂第六步：卡林将这些螺丝钉带走，之后对 螺丝钉展开了调查了解到了更换挡风玻璃的过程，维修技师 没有参考零件目录杏询所需反而直接去 仓库寻找螺丝钉，且有肉眼对比确定了其 J尺寸，并无视仓管的提醒r第七步：卡林接着采用了不给于对方警 告的方法对此进行询问，并把地点选在 了维修厂外的酒店里，并请一位行为心 理学家得出结论：维修技师由于工作量和压力 过大，所以通常都是凭自己的经验而不 是对照详细的目录去完成工作，最终用 人为因素解释了事故的原因厂第八步：结合事故调査法定程序，给出最 终事故调査报告得出结论：由于与规定程序不符，人为因 索部分证词未被采纳。

I 丿二、一部分证词没被采纳的原因在此次事故调查中一部分证词没有被采纳，是因为当时英国航空公司的律师指出卡林调查时没有走标 准的程序，不遵从“自然法则”，没有完全按照章程办事因此，最后的报告只好转移了侧重点，将酒店 中对工程师的调查内容从报告中删除说明：在传统的事故调查过程中，从来没有调查人员用这样的方式 进行事故调查，而卡林创造的这种全新的方式，尚未被人们广泛接受三、英航5390事故调查的启发一）事故调查可以从人为因素方面进行分析卡林利用人为因素来调查事故发生的原因，可以更全面更透彻的分析事故发生的经过英航5390号航班事故发生的原因:(1) 飞机维修工程师工作量超出合理范围，他们的工作量很大，而且通常在夜间完成， 为了按时完成维修交付以保证飞机正常起飞，工程师不得不按照工作习惯加快工作进度，节 省相关的标准化程序2) 飞机起飞前，飞机维修工程师按照自己的工作习惯，更换了飞机的挡风玻璃，并同 时更换了工程师自己看起来一样的螺丝钉没有按照维修标准程序检索所需的备件目录，维 修中使用了不合规格的零件3) 英航的维修程序亦存在缺点：飞机维修完毕后，没有一个独立部门负责检验及确认4) 伯明翰国际机场管理层，没有制定相关的维修质量监督机制。

这四个环节中任何一个环节如果能够及时制止并发现问题，整个空难事故就不会发生 (二)将行为心理学引入事故调查过程不提前给出警告，就与人交谈，我们就会获得更多信息，如果收到了正式警告，他们 反而不会知无不言了 ——卡林访谈地点：离机库较远的宾馆(让工程师忘记事故，轻松交流)创举：请来行为心理学家(以前，行为心理学在飞行员培训中运用较多，预防空难，逐 步运用到工程师身上)问答再现：Q： “先查零件目录，还是？ ”A: “如果我手头已经有了一套螺丝钉，去零件仓库拿同型号的螺丝钉时我一般不会看目 录Q： “好的，你是不是习惯用目测来拿螺丝钉？这次，你也是用眼睛估量的吗？ ”A: “是的，拆下来多大的就在拧上多大的型号一样，没什么不同Q “我们都知道你是一名经验丰富的工程师，你不会一切都按课本来，训练新人的时候 也是这样吗？ ”(暗示+同时查询有没有历史“遗传”因素)A: “不会，很多年来我们都是这么做的Q： “你宁愿相信自己的经验，也不愿意相信仓库管理员的建议吗？ ”A: “要知道我是一名工程师”调查员没有急着指证工程师的过失，反而找来行为心理学家帮忙让维修工程师敞开心扉 后来，工程师告诉调查人员如果他去翻阅维修手册，飞机可能无法准时修好，他的回答让调 查人员吓一跳！卡林 Comments: "This is normal! ”结论：1、 航空工程师“宁信经验，不听建议”（自信，觉得自己才是工程师，没必要也没理由 去听仓库管理员的话）2、 航空工程师的“加速工作进度”的内在动机。

工作量大，夜间工作疲劳。