原发性和继发性恶性黑色素瘤的细胞学诊断课件.ppt

原发性和继发性恶性黑色素瘤的细胞学诊断,穿刺细胞学中恶性黑色素瘤的发病部位情况,,原发部位：1 皮肤：是皮肤最重要的原发肿瘤，与鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤及Merkel癌合称为皮肤三大肿瘤； 2 除皮肤外的脏器：乳腺、涎腺、眼、脑、外阴及阴道、子宫颈、食道、软组织、男性泌尿道、前列腺、肺、肝等,继发部位：淋巴结、皮肤、肺、肝、脑、骨、浆膜腔、乳腺等,. 收集1990-1997年七年中， 由FNAC诊断并经组织学证实的原发性皮肤MM病例27例，占同期FNAC诊断652例皮肤肿瘤的4％27例皮肤原发性MM病例中,男性14例,女性13例,男女之比为1.08:1;年龄范围16-92岁，平均年龄54.33岁27例皮肤原发性 MM 部位分布：足9例，头面部7例，手4例，颈3例，小腿2例，腹、臂部各一例，多发生于皮肤暴露部位7例为活检手术后复发病例原发性皮肤MM的一般情况,多为单发，见皮肤隆起结节或斑块，色素加深且不均匀表面呈黑褐色或 红斑状16例病例皮肤斑块周围可有大小不等的点状卫星灶11例发现斑块 周围出现炎反应或散在深黑色斑点、结痂或破溃出血： 4例表现为蕈样或菜 花样； 足底部7例均见溃烂形成黑色外翻的深溃疡。

原发性MM与继发性MM 在临床表现上有所不同，继发性MM多由血行播散至皮肤，形成皮肤多发性黑 斑、结节或弥漫性皮肤发黑，一般在皮肤表面尚未隆起或破溃前就诊，转移 灶相互距离较远由于肿块呈斑块状，较薄，进针时应采取斜行进针以增加进入瘤组织内 的接触面，形成溃疡者则应于边缘隆起部针吸原发性皮肤MM的症状与体征,MM的镜下特征与诊断标准,,MM的FNAC涂片与组织学所见具有相似性，即瘤细胞复杂多变的形态 学特征瘤细胞形状多样，呈圆形、多角形及梭形等圆形和多角形细胞 散在或成团存在，显示上皮样类型梭形细胞多为散在分布，其胞质两端 呈尖锐突起瘤细胞核大而多形，染色质致密，呈粗颗粒状，亦有呈较细 密的分布；核中偶见空泡和核仁，核分裂相较多见胞质丰富，大部分类 型嗜硷染蓝色，上皮样类型者胞质可嗜酸红染细胞之间界限清楚，细胞 体积大小相差有时很悬殊细胞核圆形且偏位单核、双核及多核瘤巨细 胞常见上述这些细胞学特征，并非每例MM的涂片中均出现，而是以一种类型 的细胞为主，另一型细胞为少量参与成分，构成了复杂的图像据我们的 观察，MM的瘤细胞有以下类型表现上皮样型MM,,淋巴结穿刺,梭形细胞型MM,,痣细胞型MM,,气球样型MM,,气球样型MM,巨细胞型MM,,淋巴细胞或浆细胞样型MM,,印戒细胞型MM,,,,,,多色素性MM,,多色素性MM,从上述细胞的形态变化看，以淋巴细胞样型、浆细胞样型和巨细胞型 为分化最差，共同特点为少色素、小圆细胞；在梭形细胞型和痣细胞型为 向肉瘤样分化，特点为梭形细胞和有色素；以气球样型和上皮样型为向腺 样分化， 特点是圆形中等大小细胞，核偏在，气球样型可以出现Paget's 细胞样变化；多色素型潜在代表肿瘤性黑素细胞的高分化，特点是黑色素 极其丰富而瘤细胞量少。

现象与初步结论,,讨论（一）,MM的组织发生， 一般认为来自黑素细胞，起源于神经嵴MM的形态复杂 多变，形成了与癌或肉瘤等肿瘤细胞相似的细胞表现，其细胞可呈上皮样、 腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样（透明样）及单核 与多核巨细胞样等形态特征，在胞质中含有色素颗粒者尚易诊断，但倘若缺 少色素，诊断是很困难的即使有色素者，还须与多种含有色素的肿瘤或瘤 样病变相鉴别MM的FNAC报告，多为转移性或复发性病灶的研究，而对于易于针吸的原发 性MM病灶进行针吸的介绍很少对原发性MM有些作者不主张冒然穿刺， David指出，这也许是一个错误[1]FNAC对于原发性MM的诊断从来就不是有 意识地选择与MM同源的黑色素病变（如色素痣等）或仅为发现早期恶性黑色 素病变而形成诊断标准的，而是对在皮肤恶性肿瘤诊断过程中的鉴别诊断中 逐步发现MM的细胞形态特征需要强调的是，在细胞学上MM具有很明显的肿 瘤性异型性形态学特点，而一些良性或非典型病变则表现为无此特点或不明 显的潜在恶性特点因此FNAC具有对各种皮肤恶性和非恶性病变的鉴别特征， 其中有些在组织学鉴别中可能是困难的，但在细胞学却是容易的。

对细胞丰富的FNAC涂片进行显示黑色素的特殊染色有助于MM的诊断， 如Dopa氧化酶苯丙氨酸显示反应能有效地显示黑色素MM瘤细胞中或细 胞外出现的黑色素， 从无色素、少色素到多色素，其数量不均等在此 特别提出多色素性MM这一概念，这种MM，临床上肉眼观察肿块是黑色的、 针吸物是黑色的、涂片经染色后是黑色的，镜下观察也是黑色的视野 中细胞内外充满黑色素，甚至肿瘤细胞少见而黑色素布满镜下，对这种 类型的MM的观察和研究很少介绍免疫细胞化学的出现使得鉴别无色素 MM更加简单方便在皮肤肿物针吸涂片中如见前所述细胞形态表现应首先考虑MM的可 能这些表现可单独存在，也可由1-3种形态混存 无论如何，首先应 以肿瘤细胞或恶性形态标准来衡量是否肿瘤细胞或恶性肿瘤细胞，然后 再寻找MM的诊断性特征---是否存在黑色素颗粒讨论（二）,,对常规染色中未显示黑色素或显示极少色素的FNAC涂片，诊断往往是 困难的，因此寻找无色素性MM的细胞学特征是重要的[5]Moshe认为,黑 色素的存在是唯一最有价值的形态学标志,但非绝对的标准[2] Matthew将诊断标准分为四种，即(1) 诊断标准：肿瘤细胞中的黑色素； (2)相对诊断标准：详细的临床病史，大量孤立的肿瘤细胞，特征性的细 胞形态和核位置；(3) 附属诊断标准：双核或多核巨细胞，大核仁，核内 凹陷；(4)变化的特征：核染色质形态，核膜不规则，核仁的数目及大小[3]。

上述作者都指出了除黑色素以外的特点的重要性观察发现，MM瘤细胞 形态复杂，常伴有腺癌、肉瘤及鳞癌等瘤细胞的形态特点，梭形细胞、巨核、 双核及多核瘤细胞常见，不典型核分裂相比在其他上皮性恶性肿瘤的涂片中 更为多见，这些特点是诊断MM的重要依据[5]讨论（三）,,常见鉴别诊断,,噬色素性细胞：无恶性或异性型特点，吞噬细胞胞浆 色素痣：无恶性特点，一般不做穿刺检查 色素性基底细胞癌：具有基底细胞瘤特点+色素 滑膜肉瘤：细胞涂片难见色素 透明细胞肉瘤：细胞涂片难见色素 色素性绒毛结节性滑膜炎：细胞一致，无恶性特点和部位不同 腱鞘巨细胞瘤：细胞大小不等，易误诊，异性型不足,色素性基底细胞瘤,滑膜肉瘤,提供者：REN,色素性腱鞘巨细胞瘤,色素绒毛结节性滑膜炎,乳腺恶性黑色素瘤,乳腺恶性黑色素瘤,皮肤MM头皮转移,四例肛管及肛周恶性黑色素瘤,小细胞型MM,原发性涎腺MM,参考文献 1 David M, John L,Russell S.Practical Aspiration Cytology.First published.Edinburgh:Churchill Livingstone,1984,146-156. 2 Moshe.Needle aspiration of metastatic melanoma.Acta Cytol,1980,24(1):7. 3 Matthew D. Fine needle aspiration biopsy of metastatic melanoma:morphologic analysis of 174 caes.Acta cytol,1986,30(4):385. 4 Koss. Diagnostic cytology and its histopathologic bases,Philadephia,J.B.Lippincottcompany, 3rd ed,1979,1082-1100. 5 马博文等，昌红，迪丽努尔。

细针吸取细胞学诊断恶性黑色素瘤,中华病理学杂志,1988,17(2):97. 6 舒仪经，阚秀主编细针吸取细胞病理学：马博文等：第十五章皮肤及附属器北京：人民卫生出版社 2000,307-342.,,陷阱在哪里,?,。