急诊胸痛的诊断思路.ppt

急诊胸痛的诊断思路急诊常见的高危胸痛•高危缺血性疼痛：急性冠脉综合征•高危非缺血性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸8/12/20248/12/20242009年北京急诊胸痛注册研究急诊患者入选病例：5666例胸痛患者站入选病例：4%8/12/2024其他其他：院外死亡、再次入院和失访等可能为漏误诊的情况8/12/2024目前我国目前我国ACS治疗存在的不足治疗存在的不足•一、患者求治延迟明显一、患者求治延迟明显•二、诊断流程不规范二、诊断流程不规范•三、治疗欠规范三、治疗欠规范• 四、四、ACS患者临床预后差患者临床预后差8/12/2024急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为ACS高级生命支持是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血压<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷胸痛观察6-8小时否高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状提示心包填病毒感染：带状疱疹；骨骼肌肉疾病，肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等；胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；精神障碍：惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查是降压、控制心率、手术，收入院心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现是抗凝，评估溶栓指征，收入院胸腔闭式引流是收入院超声心动图提示大量心包积液是心包穿刺引流，收入CCU8/12/2024急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS: 12导联心电图，12导联无限心电传输系统；吸氧，监测血压；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导联心电图（如无）；抽血检测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血橡是否心肺复苏生命体征稳定否是症状提示为ACS高级生命支持高血压伴休克体征、撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上，或下肢血压教上肢血压低10mmHg心脏超声筛查，主动脉CT或MRI检查降压、控制心率、手术，收入院收入院症状提示ACS是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/min，血压<90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷胸痛观察6-8小时否呼吸困难，严重性低氧血症，低血压，右室负荷重、晕厥呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状提示心包填1、病毒感染：带状疱疹；2、骨骼肌肉疾病：肋间神经炎、胸大肌纤维炎、肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等；3、呼吸系统疾病：胸膜炎，肺等；4、胃肠道疾病：胃食管反流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔、食管癌等；5、精神障碍：惊恐发作相关科室会诊转诊或出院是是心脏超声筛查，肺动脉CT或肺灌注显现是抗凝，评估溶栓指征，收入院胸腔闭式引流是超声心动图提示大量心包积液是心包穿刺引流，收入CCU8/12/2024呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下: 备12导联心电图和12导联无限心电传输系统；10min完成心电图，心肌标志物检查；监测血压、心率；吸氧；建立静脉通络；嚼服阿司匹林300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mgST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，就诊STEMI胸痛>5min或含服NTG1片无效收入院，按照UA/NSTEMI处理是 否能做PCI医院，且D2B时间<90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-ti-needle时间<30min预计D2B时间<90min，首选能做PCI医院ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI不能做PCI医院出现胸痛或心前区不适，疑似ACS预计D2B时间>90min，建议就近选择医院 患者具有高危特征，胸痛发作3h后就诊，出血高危患者，预后转院D2B时间<90min，无溶栓禁忌具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI8/12/2024急性非创伤性胸痛诊治规范流程•第一步 评估病情和稳定生命体征。

•第二步 根据症状、心电图和心肌生化标 志物明确诊断ACS•第三步 经上述检查，未发现明确病因， 症状怀疑为ACS，进入ACS筛查 流程 8/12/2024第一步 评估病情和稳定生命征1、 如果患者存在危及生命的症状和体征[包括突发晕厥和呼吸困难，血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)心率>100次/min，双肺罗音]，立即建立静脉通络和吸氧等，稳定生命体征2、10min内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、胸痛与呼吸的关系，双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音，双上肢血压是否一致、心音是否可以听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）3、了解病史（包括此次胸痛发作的时间、既往胸痛病史、糖尿病和高血压史、既往药物治疗史）4、尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查5、经上述检查，明确诊断ACS的患者按“第二步”处理，高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断，分别请相应专科专家会诊，给予相应治疗。

8/12/2024第二步 根据症状、心电图和心肌 生化标志物明确诊断ACS8/12/2024第三步 经上述检查，未发现明确病因，症状怀疑为ACS，进入ACS筛查流程1、对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后心电图或肌钙蛋白变化2、如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常，提示UA/NSTEMI请按照UA/NSTEMI流程处理3、如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，危险分层可使用TIMI评分或GRACE评分如果没有其他引起胸痛的明确病因，对这类的患者处理见流程见图四8/12/2024 主主 动动 脉脉 夹夹 层层（（Aortic Dissection））8/12/2024主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内血液渗入主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿如不治疗，发病后最初层血肿如不治疗，发病后最初48小小时内，死亡率高达每小时时内，死亡率高达每小时1%。

8/12/2024夹层动脉瘤分型8/12/20248/12/2024主动脉夹层的临床特点主动脉夹层的临床特点(症状症状)•胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状• 转移性疼痛转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（与夹层延伸的途径一致（17%））• 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 8/12/2024主动脉夹层的临床特点主动脉夹层的临床特点(体征体征)•高血压高血压 70%远端主动脉和远端主动脉和36%近端主动脉近端主动脉• 脉搏异常脉搏异常 50%近端主动脉和近端主动脉和15%远端主动脉远端主动脉• 心脏杂音心脏杂音 32%主动脉返流主动脉返流• 低血压低血压 夹层累及头臂动脉夹层累及头臂动脉,假性低血压假性低血压8/12/2024主动脉夹层的临床特征概括主动脉夹层的临床特征概括（（1））•男女比例2:1• 危险因素危险因素(高血压或马凡综合征高血压或马凡综合征)• 突发难以忍受的转移性剧痛突发难以忍受的转移性剧痛• 血压可以升高、正常或降低血压可以升高、正常或降低（应同时记录两上肢血压）（应同时记录两上肢血压）（应同时记录两上肢血压）（应同时记录两上肢血压）8/12/2024主动脉夹层的临床特征概括主动脉夹层的临床特征概括（（2））•脉搏消失、心脏杂音脉搏消失、心脏杂音• 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）• 心肌缺血或心肌梗死（心肌缺血或心肌梗死（10%））• 主动脉关闭不全（主动脉关闭不全（A型型60%））• 未诊治病人最初未诊治病人最初48h内每小时死亡率内每小时死亡率1%8/12/2024主动脉夹层的并发症主动脉夹层的并发症•急性心肌梗死急性心肌梗死 (下壁下壁)• 神经系统神经系统• 泌尿系统泌尿系统• 消化系统消化系统8/12/2024主动脉夹层的实验室检查主动脉夹层的实验室检查• •胸片胸片胸片胸片 主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽主动脉影及上纵隔增宽• • 经胸超声心动图经胸超声心动图经胸超声心动图经胸超声心动图 主动脉根部增宽主动脉根部增宽主动脉根部增宽主动脉根部增宽>42mm,>42mm,内膜撕裂片内膜撕裂片内膜撕裂片内膜撕裂片• • 经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图• • 主动脉造影主动脉造影主动脉造影主动脉造影• • 增强螺旋增强螺旋增强螺旋增强螺旋CTCT扫描扫描扫描扫描• • 磁共振成像磁共振成像磁共振成像磁共振成像 金标准金标准金标准金标准? ?8/12/20248/12/20248/12/2024主动脉夹层的治疗原则（主动脉夹层的治疗原则（1））•休息制动休息制动• 尽快镇痛尽快镇痛 首选吗啡首选吗啡• 迅速控制血压迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定 控制血压首选控制血压首选控制血压首选控制血压首选beta blocker beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率率率率55-6555-65次次次次/ /分。

足量分足量beta blockerbeta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普后，血压仍不理想，加用硝普后，血压仍不理想，加用硝普后，血压仍不理想，加用硝普钠如存在钠如存在钠如存在钠如存在beta blockerbeta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）8/12/2024主动脉夹层的治疗原则（主动脉夹层的治疗原则（2）） 一般而言，近端主动脉夹层多需要手一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情治疗可稳定病情8/12/2024急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞（PulmonaryEmbolism,PE）8/12/2024急急 性性 肺肺 栓栓 塞塞 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，，PE）是）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。

血或坏死者称为肺梗死 8/12/2024肺栓塞的栓子来源肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位栓是目前公认的首位栓是目前公认的首位栓是目前公认的首位原因，约占原因，约占原因，约占原因，约占68%68%8/12/2024肺栓塞引起胸痛的主要部位8/12/2024急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理 栓子阻塞肺动脉栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全 室间隔左移，左心充盈减少室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克体循环低血压或休克8/12/2024急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症8/12/2024急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现•呼吸困难呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显• 胸痛胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛• 晕厥晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状• 咯血咯血 常为小量咯血，大咯血少见• 咳嗽咳嗽 非特异症状8/12/2024急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的临床表现•呼吸急促呼吸急促• 心动过速心动过速• 颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动• 血压下降甚至休克血压下降甚至休克• P2亢进或分裂亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音三尖瓣区收缩期杂音8/12/2024急性肺栓塞的实验室检查急性肺栓塞的实验室检查• •动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大• • 心电图心电图心电图心电图• • 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图• • 核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描核素肺通气灌注扫描 • • 血浆的血浆的血浆的血浆的D2D2聚体聚体聚体聚体 • • 螺旋螺旋螺旋螺旋CTCT• • 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影8/12/2024高危因素高危因素心电图、心电图、X线胸片线胸片下肢下肢DVT检查检查症状、体征症状、体征动脉血气分析动脉血气分析 超声心动图超声心动图D－二聚体测定－二聚体测定 诊断性结论诊断性结论肺灌注、通气显像肺灌注、通气显像< <500ug/L排排除除急急性肺栓塞性肺栓塞高高度度可可能能肺肺栓塞栓塞低低、、中中度度可可能能肺栓塞肺栓塞正常正常按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗增强增强CT或或MRI排除肺栓塞排除肺栓塞诊断性结论诊断性结论肺动脉造影肺动脉造影正常正常8/12/2024肺栓塞的心电图表现8/12/2024急性肺栓塞的治疗原则急性肺栓塞的治疗原则•呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克• 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分静脉用抗凝剂，抗凝必须充分• 溶栓治疗溶栓治疗 8/12/2024急 性 心 肌 心 包 炎8/12/2024•前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎•心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克•心肌损伤：心肌损伤：cTnT或或cTnI、、CK-MB•病毒检测：病毒检测：EVs-RNA、、Cox B-IgM、、HV等等 •排除其他：甲亢、排除其他：甲亢、AMI8/12/2024急性心包炎心电图表现急性心包炎心电图表现8/12/2024缺 血 性 胸 痛8/12/2024急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征冠脉狭窄冠脉狭窄斑块破裂斑块破裂 血栓血栓血管痉挛血管痉挛白色血栓白色血栓(富含血小板)（附壁）血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI红色血栓红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内） 血流持续中断 冠脉完全闭塞STEMI猝死猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞8/12/2024ACS 的的 病病 理理 生生 理理 机机 制制 • 斑块破裂斑块破裂 • 炎症炎症 • 血小板粘附血小板粘附-聚集聚集-激活激活 • 血栓形成血栓形成 • 冠脉痉挛冠脉痉挛 • 血管内腔急剧减小血管内腔急剧减小8/12/2024CK- MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation8/12/2024急诊科对疑诊AMI患者诊断程序•对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内分钟内完成临床检查；•描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R）并进行分析；•对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗内开始溶栓治疗或90min内开始急诊内开始急诊PTCA。

8/12/2024缺血性胸痛和疑诊的缺血性胸痛和疑诊的AMI患者的筛查患者的筛查•询问缺血性胸痛史询问缺血性胸痛史和描记心电图描记心电图 是急诊科医生迅速筛选心肌缺血和AMI的主要方法•迅速评价初始18导联心电图： 在在10min内完成内完成8/12/2024迅速评价初始迅速评价初始1818导联心电图导联心电图•对对ST段抬高段抬高或新发生左束支传导阻滞新发生左束支传导阻滞患者，迅速评价溶栓禁忌证开始抗缺血治疗，尽快开始再灌注治疗（30min内溶栓或90min内开始PTCA），入院时作血常规、血糖、血脂、凝血时间和电解质•对非非ST段抬高段抬高，心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支阻滞左束支阻滞，临床病史高度提示心肌缺血患者，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查8/12/2024心电图检查结果心电图检查结果8/12/2024 时间就是心肌!时间就是生命8/12/2024尽早诊断尽早诊断AMI的关键的关键8/12/20248/12/2024AMI的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间 (ｈ)1~2 2~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间 (ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间 (ｄ)0.5~15~105~143~42~43~58/12/2024不稳定心绞痛治疗原则对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发对于不稳定心绞痛，其本质是不稳定斑块破裂、出血和继发血栓形成，极易演变为血栓形成，极易演变为AMIAMI。

因此此类病人应卧床因此此类病人应卧床1-31-3天，天，2424h h心电监护，必要时吗啡镇痛抗血小板聚集心电监护，必要时吗啡镇痛抗血小板聚集( (AspirinAspirin、、玻玻立维）和抗凝立维）和抗凝( (普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的普通肝素、低分子肝素）是非常重要和迫切的治疗措施如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊治疗措施如在上述积极治疗效果不佳，考虑急诊PCIPCI术变异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但异型心绞痛钙通道阻滞剂效果佳，但ββ受体阻滞剂禁用受体阻滞剂禁用8/12/2024急性心肌梗死的治疗原则对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或对于急性心肌梗死，此时冠脉血管已有完全或不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死不完全的急性闭塞导致一些心肌不可逆性坏死此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死此时应尽快地恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处心肌、阻止梗死扩大，缩小缺血范围，及时处理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止理严重的心律失常、泵衰和各种并发症，防止猝死卧床猝死卧床1 1周总结•采用标准的救治流程，避免过度诊断和治疗•注重管理式医疗的理念，为胸痛患者设立不同临床路径，提高心肌梗死早期救治的能力8/12/20248/12/2024。