【医学课件】导管相关血流感染预防与控制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,Dr.HU Bijie,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,导管相关血流感染,预防与控制,常见的医院感染,严重危害患者安全,增加医疗费用,延长住院时间,导管相关血流感染,CR-BSI,导管相关血流感染：美国的现状,每年使用近,7,百万个,CVC,，,4,百万个,PICC,，,5,百万个动脉导管，以及,1,亿,8,千万个外周导管,粗死亡率,10%-35%,、归因死亡率,1%-25%,住院日延长：,5-20,天,每病例花费,8,千,-,超过,5,万美金,美国的,CLABSI,在下降,108,家,ICUs,的干预措施,每日核查表,手卫生,全身无菌屏障,CHG,消毒剂,避免股静脉置管,尽快移除,CVC,Mean BSI/1000 CVC d,在,3,年内持续降低,CLA-BSI(7.7 to 1.0/1000,导管日,).,“集束”干预，依从性，新技术应用（涂层导管、,CHG,敷料等）,Pronovost et al.BMJ Feb,2010,美国密歇根,ICU,持续降低,CRBSI,：观察研究,6,预防,CR-BSI,：,bundle,留置导管术时采用最大无菌屏障,洗必泰皮肤消毒,尽量使用锁骨下静脉部位穿刺,严格执行手卫生,每天评估是否需要继续留置导管,抗菌导管,插管后的护理,7,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,（,Center for Medicare&Medicaid Service,）,停止支付部分医院感染诊疗费,2008,年,10,月,1,日,后出院的病人，如出现以下八类情况，,CMS,将不再支付给医院相关费用,手术留下异物,空气栓塞,配血不合,插管相关尿路感染,褥疮,血管插管相关感染,手术部位感染,冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,国际安全目标,导管相关血流感染的发生机制,2011,年美国,CDC,指南,CRBSI,预防,Bundle,插管,bundles,导管插入核查表,手卫生,穿刺点，避免股静脉,最大屏障保护,洗必泰消毒皮肤,维护,bundle,擦拭接口（洗必泰,-,酒精或酒精，,15,秒）,使用抗菌导管,含洗必泰的贴膜,抗菌剂封管,洗必泰洗澡（,ICU,）,1.,对进行插管和维护操作的相关人员进行,培训和教育,；,2.,在进行中心静脉置管时，采取,最大无菌屏障措施,；,3.,用含氯己定,（洗必泰）,浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒；,4.,避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；,5.,当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。

2011,年美国,CRBSI,防控要点,IA,类：极强烈推荐的措施，,IB,类：强烈推荐的措施，,IC,类：政府相关规定、法令或标准的要求,II,类：建议性措施，,未解决的问题：代表一个尚未解决的争议性措施,推荐的强度,1.,明确插管指征、操作和维护程序、感染控制措施A,2.,周期性评估置管和维护人员的指南知晓和遵从性A,3.,经培训考核才可进行周围和中心静脉置管和维护A,4.,确保相当的护理水准B,没有经验的护士或患护比例增加，与,CR-BSI,相关,1.,教育、培训与人员配备,教育项目的效果,外科,ICU,制定,10,页护士自学模块材料,总体的,BSI,发生率,教育前：,10.8/1000,导管日,教育后：,3.7/1000,导管日,Coopersmith CM,et al.Critical Care Med,2002,SICU,中心静脉导管相关,BSI,与患护比有关,Fridkin SK,et al.ICHE,1996,2.,导管及插管部位选择,1.,成人：选择上肢部位2.,儿童：可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）3.,根据目的、维持时间、操作者经验，选择导管种类B,4.,静脉输液治疗可能超过,6,天时，使用中线导管或,PICC,。

6.,使用透明敷料者，敷料外触诊和肉眼观察，每天评估插管部位情况使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能,CRBSI,迹象，否则不应揭除7.,患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管B,（一）外周及中线导管,midline catheter,1.,成人，避免选择股静脉作为穿刺点A,2.,成人进行中心静脉置管时，选择锁骨下静脉B,3.,血透或终末期肾病，避免锁骨下静脉以防静脉狭窄A,4.,长期透析的慢性肾衰患者，采用造瘘或植入等而非,CVC,A,5.,超声引导中心静脉置管，减少试探次数和机械并发症B,6.,关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见未明确,7.,当无必要时，应及时拔除导管A,8.,不能确保无菌技术时（如急诊放置），,48,小时内更换B,（二）中心静脉导管（,CVC,）,股静脉置管,CVC,增加感染的风险,(RCT),Parienti,et al.JAMA 2008(N=750),颈内,VS,股静脉：,肥胖患者股静脉置管的导管细菌定植风险升高,Merrer,et al.JAMA 2001(N=289),锁骨下,VS,股静脉：感染和血栓形成风险增加,Author(yr),#CVC,SC,IJ,Fem,SC,IJ,Fem,Deshpande(2005),831,0.881,2.0,5.96,0.881,0,2.98,Lorente(2005),2595,1.57,7.65,15.83,0.97,2.99,8.34,Goetz(1998),300,5.14,14.3,39.39,2.57,1.43,6.56,Richet(1990),503,28%,40%,13%,Collignon(1988),780,15%,28%,34%,股静脉穿刺,CVC,增加感染的风险（观察研究）,定植 血流感染,1.,在触摸插管部位前、后，插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后，进行手卫生。

插管部位消毒后，除用无菌操作外，不应再触摸该部位B,2.,插管和维护时须无菌操作B,3.,周围静脉置管时若不再触碰消毒后的皮肤，可戴清洁手套,C,4.,动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，须戴无菌手套A,5.,更换导丝时，接触新的导管前应更换无菌手套6.,更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套C,3.,手卫生和无菌操作,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、,帽子、无菌手术衣,放置,CVC,、,PICC,或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布B,）,4.,最大无菌屏障措施,1.,周围静脉置管前，采用消毒剂清洁皮肤B,）,2.,中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒禁忌使用氯己定时选用碘酒、聚维酮碘或,70%,酒精A,）,3.,进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥B,）,5.,插管部位皮肤准备,1.,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位A,2.,患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，选用纱布覆盖3.,敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换A,）,4.,除透析导管外，不在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。

5.,不使导管及插管部位浸入水中，做好防护措施后方可淋浴B,）,6.,短期,CVC,置管部位，每,2,天更换纱布敷料B,）,7.,使用透明敷料的短期,CVC,置管，至少应每,7,天更换敷料除非儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（,B,）,6.,插管部位敷料应用,8.,对于,2,个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（,CLABSI,）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料B,）,13.,尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见未明确）,14.,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位B,）,15.,鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换现有资料,体外实验杀菌效果,抑制非备皮部位皮肤菌落生长,预防备皮部位的菌落再生,临床性能以及个人的偏好,-,预防感染信息有限,浸润,CHG,水凝胶垫敷料,CLA-BSI:1.4/1000,导管日,VS 0.4/1000,导管日,3,天更换与,7,天更换没有区别,使用覆盖全身的无菌屏障,皮肤消毒剂使用,4%PI soln,Timsit,et al.JAMA,2009,在重症成人患者使用浸透,CHG,的海绵敷料减少敷料更换次数预防,CRI,7.,患者清洁,使用,2%,氯己定每日清洁皮肤,1,次以减少,CRBSI,。

类）,洗必泰全身擦浴,显著降低病原菌皮肤的定植（,MRSA,、,VRE,、鲍曼等）,减少交叉感染,降低,CRBSI,的发生率,减少抗生素的使用,CHG,用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU,病人每天用,CHG,沐浴，,BSI,由,16.8/1000,个,CVC,导管日降低到,6.4/1000.,ICU,病人,CHG,沐浴可以降低,MRSA,感染达,52%,8.,导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率类）,9.,抗菌药,/,消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过,5,天的患者，若采用综合措施仍不能降低,CLABSI,率，推荐使用氯己定,/,磺胺嘧啶银或米诺环素,/,利福平包裹的,CVC,综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过,0.5%,的酒精溶液进行皮肤消毒A,）,10.,全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或,CRBSI,而常规全身预防性应用抗菌药物B,）,11.,抗生素,/,消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽,/,短杆菌肽,/,多粘菌素,B,软膏。

须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）B,）,30,12.,抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,长期置管患者，最大程度执行无菌操作，但仍有多次,CRBSI,史，可用预防性抗菌药物溶液封管结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定,taurolidine,，柠檬酸钠，依地酸盐等,）及人群,Flush Solution Containers,冲管装置的选择,Single dose containers are preferred,推荐独立包装容器,Single dose vials,e.g.10 mL vial of preservative-free normal saline,独立包装容器，例如,10ml,不含防腐剂的生理盐水,Prefilled syringes,预冲式注射装置,32,13.,抗凝剂,多数患者不常规抗凝来减少感染风险14.,更换外周及中线导管,1.,成人不需要短于,7296,小时更换外周置管B,类）,2.,成人更换外周导管的临床指征尚无推荐意见未明确）,3.,儿童仅在有临床指征时更换外周导管B,类）,4.,仅在有特别指征时才更换中线置管。

类）,不常规更换,CVC,、,PICC,、血透导管或肺动脉导管B,不仅因发热而拔除,CVC,或,PICC,，根据临床表现综合评估15.,更换,CVC,、,PICC,及血透导管,16.,无针导管系统,无针装置至少应与输液装置同时更换频于每,72,小时更换，。