冠心病患者随访表.doc

冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □1门诊 2家庭 3 □症状1无症状　2心慌 3胸口闷痛　4心绞痛 5呼吸困难　6心悸胸闷 7喘憋8不能平卧 9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／ ／ ／ ／体质指数心　　率 ／ ／ ／ ／其 他生活方式指导日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） ／ ／ ／ ／心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□下次随访日期随访医生签名冠心病患者随访记录表姓名： 编号□□-□□□□□随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 。