山东大学医学影像学教案06肺与纵隔.docx

课程：  医 学 影 像 学     专业：临床医学    任课教师： 林祥涛授课章节第九章 肺与纵隔授课时数6授课时间 授课形式课堂理论授课授课基本要求：1.了解呼吸系统的X线检查方法2、掌握呼吸系统的正常X线表现3、掌握呼吸系统基本病变的X线表现4、掌握肺炎、肺脓肿、肺结核以及肺肿瘤的X线、CT表现5、了解纵隔的分区及常见病X线、CT表现教学重点、难点和知识点：重点: 1、呼吸系统基本病变的X线表现2、肺炎、肺脓肿、肺结核以及肺肿瘤的X线、CT表现3、纵隔的分区及常见病X线、CT表现难点: Radiological findings(X-ray and CT) of interstitial diseases. 知识点: The radiological findings(X-ray and CT) of inflammation is different between interstitial and alveoli.学时分配（共300min，6节课）1.       检查技术50min2.       正常表现50min3.       基本病变50min4.       常见病变150min教学过程：1.       To use the heuristic mode of teaching: to give a film first before explaining  and ask the student: what you have seen on the film.2.       To discuss the pathology a disease ,then guess the radiological findings(X-ray and CT) of the disease.3.       To read much films of a disease.4.       To summary the  radiological findings of the disease. 示教方式与教具：多媒体，模型思考题、作业题及参考书：思考题：1.大叶性肺实变的主要病理机制及主要影像特点是什么？可见于那些疾病？如何鉴别？        2.支气管、肺间质炎症与肺泡炎症的影像特点有何不同？常见于哪些疾病？        3.中心型肺癌、周围型肺癌影像学表现        4.纵隔的分区及常见病X线、CT表现作业题：课后观察气管模型及胸部CT片，掌握在CT片上划分肺叶、肺段。

参考书：1. 全身CT诊断学   人民军医出版社  曹丹庆主编 2002年版 2．实用放射学     人民卫生出版社  张雪林主编　第九章 肺与纵隔第一节 检 查 技 术一、X 线检查    1．胸部摄影（chest radiography）胸部摄影是胸部疾病最常用的检查方法，常规摄影体位如下：    （1）正位 通常为后前位，站立前胸壁靠片，双臂尽可能内旋，X线自背部射入不能站立的患者，采用仰卧前后位    （2）侧位 患侧侧胸壁靠片，两手抱头，X线自健侧射入    （3）斜位 常用于显示肋骨腋段的骨折    （4）前弓位 立位 主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变    2．胸部透视（chest fluoroscopy）方法简单、可多体位观察病变、并可观察隔肌的活动度及心脏的搏动状态等透视不易发现细微病变，因此仅作为胸部摄片的补充检查    3．特殊检查 高千伏摄影（high kV radiograPhy）即应用电压不低于120kV．5mAs～7mAs的摄影由于X线穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰，使肺纹理显示清楚，有利于中央型肺癌、纵隔病变及尘肺等的观察由于DR、CT及MR的应用，高千伏摄影应用已不多。

    4．造影检查 血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影，用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良及不明原因的咯血二、CT 检 查    1．普通扫描（平扫）系不使用对比剂的常规扫描，扫描范围通常从肺尖至肺底，也可根据定位片所见，进行局部选层扫描对多数胸部病变，平扫能满足诊断要求平扫通常分别使用肺窗观察肺，纵隔窗（或称软组织窗）观察纵隔    2．增强扫描 通常是在平扫的基础上进行，为经静脉快速注射对比剂后再进行的扫描，仅使用纵隔窗观察主要用于鉴别病变为血管性或非血管性、明确纵隔病变与心脏大血管的关系、了解病变的血供情况，帮助鉴别良、恶性病变等    3．高分辨力扫描 高分辨力CT扫描技术为薄层（1mm～2mm）扫描及高分辨力算法重建图像的检查技术主要用于观察病灶的微细结构，对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果，常多用肺窗观察，它是常规扫描的一种补充    4．动态扫描 注射对比剂后对某感兴趣区行多次快速扫描，以了解对比剂的浓度变化，主要用于明确血供丰富的病灶或血管性病变    5．CT灌注成像 在静脉快速团注对比剂时，对感兴趣区层面进行动态CT扫描，从而获得感兴趣区时间-密度曲线，曲线中CT值的变化，可反映组织中碘聚集量随时间的变化而变化，因此可有效地反映局部肺组织血流灌注量的改变。

    6．多层面CT扫描 系X线管一次旋转过程中同时获得4、8或16层面图像数据的成像系统多层面CT扫描明显缩短胸部扫描的时间，提高纵轴方向的空间分辨力多层面CT扫描可对肺部病灶进行多方位观察，且具有肺结节分析功能、肺支气管成像、肺含气量测定及支气管仿真内镜功能等三、MRI 检 查    1．检查方式 自旋回波（SE）、反转恢复及饱和恢复序列，以自旋回波最常用此外，有减少呼吸运动伪影的呼吸触发相位编码技术、心电门控技术、流动补偿技术、快速自旋回波（FSE）及平面回波 （EPI）等技术常规应用SE－T1WI及FSE－T2WI    2．扫描断面 常规先行横断面成像，必要时行冠状面或矢状面成像    3．肺血管成像 成像技术有时间飞越法和相位对比法两种时间飞越法是利用流动相关增强效应，相位对比法是利用血流中的相位效应第二节 影像观察与分析一、正常影像学表现（一）X线检查    l．胸廓     正常胸部X线影像是胸腔内、外各种组织、器官包括胸壁软组织、骨骼、心脏大血管、肺、胸膜和膈肌等相互重叠的综合投影（图 9－1）某些胸壁软组织和骨结构可以投影于肺野而形成能与病变混淆的阴影1）胸壁软组织：    ①胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌（sternocleidomastoid muscle）与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀致密的阴影。

锁骨下皮肤皱褶为与锁骨下缘平行的3mm～5mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影    ③胸大肌：胸大肌（pectoral muscle，major）在肌肉发达的男性，于两侧肺野中外带可形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶续连两侧胸大肌影可不对称    ③乳房及乳头：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤续连乳头在两肺下野相当于第5前肋间处，形成小圆形致密影，多见于年龄较大妇女，也可见于男性，多两侧对称2）骨性胸廓：骨性胸廓由胸椎、肋骨、胸骨、锁骨和肩胛骨组成    ①胸椎：正位像上横突可突出于纵隔影之外，与肺门重叠时不要误为肿大淋巴结    ①肋骨：肋骨后段呈水平向外走行，前段自外上向内下斜行肋骨前后端不在同一水平，一般第6肋骨前端相当于第10肋骨后端的高度前段肋骨扁薄，不如后段肋骨的影像清晰第l～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，出软骨不显影，肋骨前端呈游离状成人肋软骨常见钙化，表现为不规则的斑片致密影，不要误认为肺内病变肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志肋骨有多种先天性变异，如颈肋（cervical rib）、权状肋（bifurcation of rib）及肋骨融合（fusion of rib）。

    ③胸骨：正位胸片上，胸骨几乎完全与纵隔影重叠，仅胸骨柄两侧外上角可突出于纵隔影侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示    ④锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节，两侧胸锁关节应对称，否则为投照位置不正锁骨内端下缘有半月形凹陷，为菱形韧带附着处．边缘不规则时，勿误为骨质破坏    ⑤肩胛骨：肩胛骨内缘可与肺野外带重叠．勿误为胸膜肥厚青春期肩胛骨下角可出现二次骨化中心．勿误为骨折3）胸膜：胸膜（pleura）菲薄，分包裹肺和叶间的脏层和与胸壁、纵隔及横隔相贴的壁层，两层胸膜之间为潜在的胸膜腔 在胸膜返折处且X线与胸膜走行方向平行时，胸膜可显示为线状致密影后前位片常见于第2肋骨下缘，表现为与肋骨下缘平行的线形阴影称伴随阴影常规胸部正位片多可见水平裂胸膜，表现为从腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1cm处的水平线状致密影侧位片上，斜裂胸膜表现为自后上（第4、5胸椎水平）斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后 2cm～3cm处与膈肌相连；水平裂起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁（图9－1b）    肺叶间裂的变异常见的有奇叶副裂，系肺的发育过程中．奇静脉被包人发育中的右肺芽内，由奇静脉两侧的四层胸膜形成，表现为自右肺尖部向奇静脉方向走行的弧形线状致密影，以小圆点状的奇静脉为终止点，其内侧肺组织即奇叶。

    2．肺（1）肺野：充满气体的两肺在胸片上表现为均匀一致较为透明的区域称肺野两侧肺野透明度基本相同，其透明度与肺内所含气体量成正比为便于指明病变部位，通常人为地将两侧肺野分别划分为上、中、下野及内、中、外带横的划分：分别在第2、4肋骨前端下缘引一水平线，即将肺分为上、中、下三野纵的划分：分别将两侧肺纵行分为三等分．即将肺部分为内、中、外三带（图9－1a）此外第一肋圈外缘以内的部分称为肺尖区，锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区2）肺门：肺门影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成（图9－2）正位胸片上，肺门位于两肺中野内带第2～5前肋间处，左侧比右侧高1cm～2cm，两侧肺门可分上、下两部上、下部相交形成一钝的夹角，称肺门角，而相交点称肺门点，右侧显示较清楚右下肺动脉内侧有含气的中间支气管衬托而轮廓清晰，正常成人其横径不超过15 mm左下肺动脉由于心脏影的遮盖不能见其全貌侧位胸片上两侧肺门大部重叠，右肺门略偏前肺门表现似一尾巴拖长的“逗号”，其前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，拖长的逗号尾巴由两下肺动脉干构成3）肺纹理：在充满气体的肺野，可见自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称为肺纹理（lung‘s markings）。

肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，其中主要是肺动脉分支，支气管、淋巴管及少量间质组织也参与肺纹理的形成在正位胸片上，肺纹理自肺门向肺野中、外带延伸，逐渐变细，至肺野外围几乎不能辨认下肺野肺纹理比上肺野多而粗，右下肺野肺纹理比左下肺野多而粗4）肺叶、肺段、肺小叶：肺叶（lobe）由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三个肺叶，左肺上、下两个肺叶肺叶与肺野的概念不同，肺叶前后重叠肺叶由2～5个肺段组成，每个肺段有单独的段支气管肺段常呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段间没有明确边界各肺段的名称与其相应的支气管一致肺段由多数的肺小叶组成肺小叶既是解剖单位又是功能单位肺小叶由小叶核心、小叶实质和小叶间隔组成小叶核心主要是小叶肺动脉和细支气管，其管径约1mm左右小叶实质为小叶核心的外围结构小叶间隔由疏松结缔组织组成，内有小叶静脉及淋。