第 43 章抗真菌药.ppt

第四十三章第四十三章 抗真菌药抗真菌药Antifungal Drugs 内容提要抗真菌药抗真菌药 l抗生素类抗真菌药抗生素类抗真菌药 l唑类抗真菌药唑类抗真菌药 l丙烯胺类抗真菌药丙烯胺类抗真菌药 l嘧啶类抗真菌药嘧啶类抗真菌药•学习重点 –掌握：抗各类抗真菌药代表药物的特点 –熟悉：其他药物的作用特点 教学基本要求教学基本要求•抗真菌药物(antifungal agents)是指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的药物根据化学结构的不同可分为 –抗生素类(antibiotic)抗真菌药 –唑类(azole)抗真菌药 –丙烯胺类(allylamine)抗真菌药 –嘧啶类(pyrimidine)抗真菌药如氟胞嘧啶等 抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B(amphotericin B)B(amphotericin B) l两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，为广谱抗真菌药对新隐球菌、白色念珠菌、芽生菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等有较强抑菌作用，高浓度时有杀菌作用 l 两性霉素B可选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，从而改变膜通透性，引起真菌细胞内小分子物质(如氨基酸、甘氨酸等)和电解质(特别是钾离子)外渗，导致真菌生长停止或死亡。

抗生素类抗真菌药抗生素类抗真菌药 Ø静脉滴注用于治疗深部真菌感染真菌性脑 膜炎时，除静脉滴注外，还需鞘内注射如对新隐球菌病的治愈率为75％，死亡率下降25～30％ Ø口服仅用于肠道真菌感染 Ø局部应用治疗皮肤、粘膜及眼角膜等表浅部真菌感染临床应用临床应用 •较多，常见寒战、发热、头痛、呕吐、厌食、贫血、低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、肝功能损害、肾功能损害等 •如事先给予解热镇痛抗炎药、抗组胺药及糖皮质激素，可减少治疗初期寒战、发热反应的发生 •应定期进行血尿常规、肝肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量 不良反应不良反应 两性霉素脂质体两性霉素脂质体近年来已有3种供临床使用：① 脂质体剂型（AmBisome），用脂质体将两性霉素B包裹而成②胶样分散（ABCD），用硫酸胆固醇与等量的两性霉素B混合包裹脂质体③ 复合物（ABLC），是脂质体与两性霉素B交织而成两性霉素脂质体制剂两性霉素脂质体制剂Ø 均能减轻两性霉素B的毒性Ø尤其是肾脏毒性明显减少Ø与输液有关的毒性反应如发热、寒战、 恶心仍可发生Ø但发生率要比传统两性霉素B低•抗真菌作用和机制与两性霉素B相似，对念珠菌属的抗菌活性较高，且不易产生耐药性。

•制霉素主要局部外用治疗皮肤、粘膜浅表真菌感染口服吸收很少，仅适于肠道白色念珠菌感染注射给药时制霉素毒性大，故不宜用做注射 •局部应用时不良反应少见口服后可引起暂时性恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应 制霉菌素制霉菌素 (nystatin) (nystatin) l灰黄霉素杀灭或抑制各种皮肤癣菌如表皮癣菌属、小芽胞菌属和毛菌属，对生长旺盛的真菌起杀灭作用，而对静止状态的真菌只有抑制作用对念珠菌属以及其他引起深部感染的真菌没有作用 l可沉积在皮肤、毛发及指(趾)甲的角蛋白前体细胞中，干扰侵入这些部位的敏感真菌的微管蛋白聚合成微管，抑制其有丝分裂灰黄霉素灰黄霉素(grifulvin) l灰黄霉素主要用于各种皮肤癣菌的治疗对头癣疗效较好，指(趾)甲癣疗效较差 l常见有头痛、头晕等反应，恶心、呕吐等消化道反应，皮疹等皮肤反应以及白细胞减少等血液系统反应临床应用与不良反应临床应用与不良反应l唑类(azoles)抗真菌药可分成 咪唑类(imidazoles)和三唑类(triazoles) l咪唑类包括：酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑和联苯苄唑等，酮康唑等可作为治疗表浅部真菌感染首首选药选药。

l三唑类包括：伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑等，可作为治疗深部真菌感染首首选药选药 唑类抗真菌药唑类抗真菌药  唑类唑类(azoles)可干扰真菌细胞中麦角固醇麦角固醇的生物合成，使真菌细胞膜缺损，增加膜通透性，进而抑制真菌生长或使真菌死亡 作用机制作用机制  l酮康唑是第一个口服广谱抗真菌药广谱抗真菌药，口服可有效地治疗深部、皮下及浅表真菌感染亦可局部用药治疗表浅部真菌感染 l如与食品、抗酸药或抑制胃酸分泌的药物同服，可降低酮康唑的生物利用度 l口服酮康唑不良反应较多酮酮康康唑唑(ketoconazole) l咪康唑为广谱抗真菌药 l口服时生物利用度很低 l目前临床主要局部应用治疗阴道、皮肤或指甲的真菌感染 l因皮肤和粘膜不易吸收，无明显不良反应 l益康唑抗菌谱、抗菌活性和临床应用与咪康唑相仿 咪康唑咪康唑(miconazole)(miconazole)和益康唑和益康唑(econazole) (econazole) l克霉唑为广谱抗真菌药 l口服不易吸收，血药峰 浓度较低，代谢产物大部分由胆汁排出，1%由肾脏排泄t1/2均为3.5～5.5h l局部用药治疗 各种浅部真菌感染。

克霉唑克霉唑(clotrimazole)  l联苯苄唑抑制24-甲烯二氢羊毛固醇转化为脱甲基固醇，也抑制羟甲基戊二酰辅酶A转化为甲羟戊酸，从而双重阻断麦角固醇的合成，使抗菌活性明显强于其他咪唑类抗真菌药，具有广谱高效抗真菌活性 l临床用于治疗皮肤癣菌感染 l不良反应包括接触性皮炎、一过性轻度皮肤变红、烧灼感、瘙痒感、脱皮及龟裂联联苯苯苄唑苄唑(bifonazole) l伊曲康唑抗真菌谱较酮康唑广，体内外抗真菌活性较酮康唑强5～100倍，可有效治疗深部、皮下及浅表真菌感染，已成为治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物 l口服吸收良好，生物利用度约55% l不良反应发生率低，主要为胃肠道反应、头痛、头昏、低血钾、高血压、水肿和皮肤瘙痒等伊曲康伊曲康唑唑(itraconazole) l氟康唑具有广谱抗真菌包括隐球菌属、念珠菌属和球孢子菌属等作用 l是治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药，与氟胞嘧啶合用可增强疗效口服和静脉给药均有效 l不良反应发生率低，常见恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气、皮疹等因氟康唑可能导致胎儿缺陷，禁用于孕妇 氟康氟康唑唑(fluconazole)l伏立康唑为广谱抗真菌药，对多种条件性真菌和地方流行性真菌均具有抗菌活性，抗真菌活性为氟康唑的10～500倍。

l对多种耐氟康唑、两性霉素B的真菌深部感染有显著治疗作用 l不良反应主要为胃肠道反应，其发生率较氟康唑低，患者更易耐受 伏立康伏立康唑唑(voriconazole) 特比萘芬特比萘芬(terbinafine)l活性高、毒性低和口服有效的丙烯胺类衍生物对曲霉菌、镰孢和其他丝状真菌具有良好抗菌活性 l外用或口服治疗甲癣和其他一些浅表部真菌感染对深部真菌感染如曲霉菌感染、假丝酵母菌感染和肺隐球酵母菌感染等，需与唑类药物或两性霉素B合用，才可获良好结果 l不良反应轻微，常见胃肠道反应，较少发生肝炎和皮疹 丙烯胺类抗真菌药丙烯胺类抗真菌药氟胞氟胞嘧啶嘧啶(flucytosine) l氟胞嘧啶在敏感真菌的细胞内，脱去氨基而形成抗代谢物5-氟尿嘧啶，再由尿苷-5-磷酸焦磷酸化酶转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷，影响DNA的合成 l主要用于隐球菌感染、念珠菌感染和着色霉菌感染，疗效不如两性霉素B由于易透过血脑屏障，对隐球菌性脑膜炎有较好疗效，但不主张单独应用，常与两性霉素B合用嘧啶类抗真菌药嘧啶类抗真菌药 l氟胞嘧啶口服吸收良好，生物利用度为82%。

血浆蛋白结合率不到5%，广泛分布于深部体液中口服2h后血中浓度达高峰，90%通过肾小球滤过由尿中排出t1/2为3.5h在肾功能衰竭时t1/2可延长至200h l不良反应为恶心、呕吐、腹泻、皮疹、发热、转氨酶升高、黄疸、贫血、白细胞减少、血小板减少、尿素氮升高等用药期间注意检查血象和肝、肾功能，如有异常立即停药，孕妇禁用 氟胞氟胞嘧啶嘧啶(flucytosine) 抗真菌药物作用机制抗真菌药物作用机制谢谢！。