2020年（金融保险）中国保险监督管理委员会文告.doc

金融保险）中国保险监督管理委员会文告中国保险监督管理委员会文告 2006年8月31日 第8号 （总第66号） 目录中国保险监督管理委员会令2006年第8号…………………………………………………………………（3）中国保险监督管理委员会关于在地市及以下地区建立保险业和地方治理商业贿赂领导机构沟通协调机制的通知2006年7月31日保监发［2006］84号……………………………………(9)中国保险监督管理委员会关于严厉打击虚开发票行为的通知2006年8月2日保监发［2006］85号………………………………………(10)中国保险监督管理委员会关于加强机动车交通事故责任强制保险中介业务管理的通知2006年8月2日保监发［2006］86号……………………………………(11)中国保险监督管理委员会关于印发《保险X公司费用分摊指引》的通知2006年8月29日保监发［2006］90号……………………………………(13)中国保险监督管理委员会办公厅关于加强机动车交通事故责任强制保险统计工作管理的通知2006年8月21日保监厅发［2006］76号………………………………(18)行政审批事项……………………………………………………………………(19)中国保险监督管理委员会令2006年第8号《健康保险管理办法》已经2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布，自2006年9月1日起施行。

主席吴定富二○○六年八月七日健康保险管理办法第壹章总则第壹条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的运营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》），制定本办法第二条本办法所称健康保险，是指保险X公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在壹定时期内收入减少或者中断提供保障的保险本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险第三条健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险长期健康保险是指保险期间超过壹年或者保险期间虽不超过壹年但含有保证续保条款的健康保险短期健康保险是指保险期间在壹年及壹年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指在前壹保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险X公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定第四条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额第五条中国保险监督管理委员会（以下简称中国保监会）依法对保险X公司运营健康保险的活动进行监督管理第六条保险X公司开展不承担保险风险的委托管理服务，不适用本办法第二章运营管理第七条依法成立的人寿保险X公司、健康保险X公司，经中国保监会核定，能够运营健康保险业务前款规定以外的保险X公司，经中国保监会核定，能够运营短期健康保险业务第八条保险X公司运营健康保险，应当持续具备下列条件：（壹）建立健康保险业务单独核算制度；（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；（四）建立健康保险数据管理制度；（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；（七）中国保监会规定的其他条件。

第九条保险X公司应当对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训第十条保险X公司运营费用补偿型医疗保险，应当加强和医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性保险X公司和医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益第十壹条保险X公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度第三章产品管理第十二条保险X公司拟定健康保险的保险条款和保险费率，应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案第十三条保险X公司拟定的健康保险产品包含俩种之上健康保障责任的，应当由精算责任人按照壹般精算原理判断主要责任，且根据主要责任确定产品类型第十四条长期健康保险中的疾病保险产品，能够包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额前款规定以外的健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，且在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天第十六条短期个人健康保险产品能够进行费率浮动。

费率浮动是指保险X公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率第十七条保险X公司将费率可浮动的短期个人健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，且由精算责任人遵循审慎原则签字确认第十八条短期团体健康保险产品能够对产品参数进行调整产品参数是指保险产品条款中能够根据投保团体的具体情况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项第十九条保险X公司将产品参数可调的短期团体健康保险产品报送审批或者备案的，提交的申请材料中应当包含产品参数调整办法，且由精算责任人遵循审慎原则签字确认保险X公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，应当根据产品参数调整办法计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据保险X公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品，如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案第二十条含有保证续保条款的健康保险产品，应当明确约定保证续保条款的生效时间含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时保险X公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。

保险X公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审批或者备案的，应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法第二十壹条保险X公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背壹般医学标准的要求作为给付保险金的条件保险X公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，且考虑到医疗技术条件发展的趋势健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险X公司不得以该诊断标准和保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金第二十二条保险X公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待第二十三条保险X公司能够在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件保险X公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，且对投保人和被保险人做好宣传解释工作第二十四条保险X公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，及时修订新销售的健康保险产品费率，且按照中国保监会有关规定进行审批或者备案。

第四章销售管理第二十五条保险X公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率第二十六条保险X公司销售健康保险产品，不得有下列行为：（壹）在医疗机构场所内销售健康保险产品；（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品第二十七条保险X公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，且对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：（壹）保险责任；（二）责任免除；（三）保险责任等待期；（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；（六）理赔程序以及理赔文件要求；（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；（八）中国保监会规定的其他告知事项第二十八条保险X公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险X公司应当用清晰易懂的语言进行解释第二十九条保险X公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况保险X公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

第三十条保险X公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，且提供查询服务保险X公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人第三十壹条保险X公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限第三十二条保险X公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访保险X公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，且明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利第三十三条保险X公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益第三十四条投保人解除团体健康保险合同的，保险X公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户第五章精算要求第三十五条运营健康保险业务的保险X公司应当按照中国保监会有关规定提交上壹年度的精算报告或者准备金评估报告，其中应当详细报告健康保险的准备金计算基础、方法、结果以及对X公司偿付能力的影响，且由精算责任人遵循审慎原则签字确认第三十六条对已经发生保险事故且已提出索赔、保险X公司尚未结案的赔案，保险X公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。

保险X公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金保险X公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准备金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法，且说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性保险X公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足三年的，应当按照已经提出的索赔金额提取已发生已报案未决赔款准备金第三十七条对已经发生保险事故但尚未提出的赔偿或者给付，保险X公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金保险X公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素，至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的俩种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，且选取评估结果的最大值确定最佳估计值保险X公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，且说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性保险X公司精算责任人。