医科大学影像——骨3.ppt

本节应掌握、熟悉和了解的知识点 1.掌握急性和慢性化脓性骨髓炎的X线、CT和MRI影像学表现 2.熟悉化脓性关节炎及化脓性脊椎炎的影像学表现 3.了解不同影像检查技术对骨关节化脓性感染的诊断价值和限度,,本节学习中的难点 1.急性和慢性化脓性骨髓炎影像学的区分 2.化脓性关节炎和化脓性脊椎炎的影像学表现,3.2 骨与软组织感染 化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）是指骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症 多见2～10岁小儿 多为金黄色葡萄球菌感染 （1）化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)：常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致血行感染为主；附近软组织或关节感染的直接延伸；开放性骨折或火器伤进入急性化脓性骨髓炎；慢性化脓性骨髓炎；（特除类型慢性骨脓肿；硬化性骨髓炎）,,,【临床与病理】 骨髓炎病灶蔓延途径： 化脓病灶可直接向骨干扩展（静脉及淋巴管） 病灶穿破邻近皮质－骨膜下脓肿 病灶穿破骨膜形成软组织脓肿－窦道 病灶经皮质侵入关节－化脓性关节炎,,急性化脓性骨髓炎： X线表现(早期)在发病2周内，可无骨改变，由于软组织充血、水肿，病变肌肉间隙模糊或消失；皮下组织与肌肉间的分界变模糊；皮下脂肪层内出现致密的条纹。

（进展期）在发病2周后可见骨改变开始在干骺端骨松质中出现局限骨质疏松，继而形成多数分散不规则骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，可达全骨干小的破坏区融合而成为大的破坏区骨皮质也可受破坏，有时可引起病理性骨折在整个病理过程中，两种演变比较突出，即骨的坏死和新骨形成 在骨破坏周围有骨质增生或骨膜增生 急性期以破坏为主，增生修复不明显，易发生病理骨折,死骨形成,由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜反应，在皮质外形成与骨干平行的条状高密度影，可以分层和分节在骨质破坏周边有极轻度骨质增生，使破坏和增生相间，破坏区周边密度稍增高 由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条状死骨，与周围骨质分界清楚，且密度高于骨皮质新骨形成 存活的骨外膜和骨内膜受到炎症刺激逐渐增生骨化增厚，可将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞，称为骨包壳,CT:能很好显示急性化脓性的软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨特别是能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨 MRI: 在显示急性化脓性的骨髓侵犯和软组织感染的方面优于CT和X线骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI上均表现为低信号，与正常骨髓信号形成鲜明的对比。

受累骨周围软组织肿胀、肌间隙和皮 下脂肪模糊不清在T2WI上充血水肿的肌肉和脓肿均表现为高信号影，增强后脓肿壁可出现明显强化鉴别诊断：表现不典型的骨结核和骨肿瘤起病急，患肢大范围间断骨质破坏和一定程度的骨膜增生 诊断要点：不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨，虽然以骨破坏为主，也伴有修复和骨质增生，在骨破坏周围有骨质密度轻度增高现象急性化脓性骨髓炎,,T1WI,,T1WI,T2WI,慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时和有效治疗的结果急性期过后，因脓腔和死骨的存在，瘘管可经久不愈 X线： 可见明显的修复，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象骨膜新生骨增厚，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状骨干增粗，轮廓不整骨内膜也增生，致骨密度明显增高，甚至骨髓腔闭塞 由于未痊愈，仍可见骨质破坏和死骨 慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏和死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔再通如果骨髓腔硬化仍不消失，可复发 化脓性骨髓炎慢性期可具一些特殊影像表现：,,慢性骨脓肿（Brodie abscess of bone），系慢性局限性骨髓炎X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则骨质破坏区，边缘整齐，周围环以骨硬化带。

破坏区很少有死骨，多无骨模增生反应，也无瘘管或软组织肿胀硬化性骨炎，又称Carre骨髓炎，少见，特点为骨质增生硬化，骨外膜和骨内膜都明显增生局部骨密度很高，致不规则骨破坏区不能被发现骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整 CT: 慢性化脓性骨髓炎的CT表现与X线近似，骨皮质增厚，髓腔变窄甚至闭塞，骨密度增高，并易于发现X线片不能显示的死骨 MRI: 慢性化脓性骨髓炎的骨质增生硬化、死骨和骨膜反应，在T1WI和T2WI均呈低信号影肉芽组织和脓液在T1WI呈低信号影，在T2WI均呈高信号影瘘管因含脓液T1WI呈稍高信号影，在T2WI呈高信号影，表现为点状或不规则索条影从骨内脓腔向皮肤延伸硬化性骨髓炎,,,,,,,,,,,,（2）骨结核（tuberculosis of bone） 是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病多发生于儿童和青年，系继发性结核病，原发病灶主要在肺部为一种比较慢性进展的骨感染，好侵犯邻近软骨（骺软骨、关节软骨），相对比较局限的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松为特征，部分伴冷脓疡形成病理表现：渗出性、增殖性和干酪性长骨结核： 骺、干骺端结核:是长骨结核的好发部位 a 骨质破坏：干酪性坏死灶在松质骨中表现为类圆形、边缘较清楚的骨质破坏区，周边无明显骨质增厚，仅见压迫性骨质硬化环，病变很少向骨干发展。

b 死骨：在破坏区内有时可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，呈泥沙状 c 骨质疏松：早期即可出现此征 d 关节改变：病变易破坏骺而进入关节，形成关节结核 e 瘘管：病灶破坏骨皮质和骨膜，穿破软组织而形成瘘管，并继发感染，出现骨质增生骨干结核：少见，可发生于短骨或长骨，多发生于5岁以下儿童的短骨，如掌骨、指（趾）骨初期骨质疏松，继而在骨内形成囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，故又有骨囊样结核和骨“气鼓”之称长骨骨干结核少见CT: 可以清晰显示骨破坏区及小死骨影，病变周围软组织肿胀，结核性脓肿低于肌肉密度，增强后有边缘强化脊椎结核（tuberculosis of spine） 以腰椎多见，病变好累及相邻两个椎体，附件较少受累 X线: ａ椎体塌陷变扁或楔行 b 椎间隙变窄，甚至消失和椎体融合 c 病变广泛，脊椎节段性后突畸形 d 椎旁脓肿 （冷脓疡）：颈椎，咽后壁软组织增厚；胸椎椎旁脓肿；腰椎，腰大肌脓肿 CT :ａ更易显示附件骨质破坏、死骨，椎旁脓肿 b 椎体骨质破坏可引起椎体塌陷后突以致椎管狭窄 c 椎旁脓肿呈液性密度，增强扫描可见环形强化还可见椎管内硬膜外脓肿 MRI: ａ骨质破坏区T1WI低信号，T2WI高信号。

b 骨质破坏区周围水肿T1WI低信号，T2WI高信号 c 椎间盘受累可见椎体终板破坏，椎间隙变窄， T2WI信号增高 d 结核性脓肿T1WI低信号，T2WI高信号，其内见条状低信号影，代表 脓 肿内纤维化和钙化增强后脓肿壁有强化 MRI对结核早期发现，对脓肿大小、位置、形态和椎管内侵犯由于CT3.4 骨肿瘤与肿瘤样病变 良性骨肿瘤：骨软骨瘤、骨囊肿和骨巨细胞瘤 原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤、骨髓瘤 转移性骨肿瘤 影像检查的目的：判断骨骼病变是否为肿瘤；如属肿瘤，是良性还是恶性，是原发还是转移；肿瘤的类型；肿瘤侵犯的范围重点是判断良恶性 影像检查的观察：部位、数目、骨质改变、骨膜增生和周围软组织改变 良恶性的鉴别（表7-2）：生长方式、局部骨质改变、骨膜增生和周围软组织改变骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）： 肿瘤主要组成细胞是破骨细胞，又称破骨细胞瘤好发于骨骺板已闭合的四肢长骨骨端 X线： a 骨端呈单房或多房状膨胀性破坏 ，并有偏侧破坏的倾向 b 肿瘤内无钙化或骨化致密影 c 邻近无骨膜反应性增生，边缘亦无骨硬化带 d 肿瘤生长活跃，破坏区骨性包裹可以不完整，并于周围 软组织中出现肿块。

e 恶变：肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏，骨嵴残缺紊 乱，侵犯软组织，并出现骨膜反应肿瘤可以侵犯关节破 坏关节软骨侵及邻近骨骼CT： a 骨端的囊性膨胀性骨质破坏区，骨壳基本完整，但多数可有小范围的间断 b 骨破坏区与正常骨小梁的交界部多无增生硬化带 c 骨外壳基本光滑，内缘多呈破浪状为骨壳内面骨嵴所致 d 骨破坏区内为软组织密度，无钙化和骨化影 e 肿瘤出现坏死液化可见更低密度区，囊变区可见液-液平面，是坏死组织-组织和血细胞沉积 f 生长活跃巨细胞瘤及恶性细胞瘤有骨壳不完整，并骨外壳软组织肿胀影 g 增强 扫描肿瘤组织有较明显的强化MRI:肿瘤在TIWI多呈低或中等信号，在T2WI多呈高信号坏死囊变区在TIWI呈低信号，在T2WI呈高信号肿瘤内出血在TIWI和T2WI上均呈高信号液-液平面在TIWI上常下部信号高于上部，而在T2WI上则相反肿瘤内含铁血黄素则在TIWI和T2WI呈低信号,,,,,,,,,骨肉瘤（osteosarcoma）:是起源于骨间叶组织以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征常见于青少年，男性多好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端干骺端为好发部位 X线: a 骨髓腔内不规则的骨质破坏。

b 不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的破坏，形成骨膜三角 （Codman三角-恶性肿瘤常伴有广泛的不同形式的骨膜增生而且骨膜新生骨还可被肿瘤所破坏，形成骨膜三角） c 软组织肿块和其中的肿瘤骨形成 ，众多的征象中，确认肿 瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据肿瘤骨一般表现为 云雾状（棉花团）、放射状（针状）和斑块状（象牙状） 根据X线表现多种多样，大致分为成骨型、溶骨型和混合型，以混合型多见 成骨型:以骨瘤形成为主，为均匀骨化影，呈班片状，范围较广，明显时可呈大片致密影呈象牙质变早期骨皮质完整，以后也破坏骨膜增生较明显软组织肿块中多有肿瘤骨形成肿瘤骨X线所见无骨小梁结构溶骨型：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成破坏多偏于一侧，呈不规则班片状或大片状溶骨性骨质破坏，边界不清骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏甚至消失，范围较广骨膜增生易被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角软组织肿块中大多无新骨形成广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折 混合型：成骨与溶骨的程度大致相同于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均，形态不一肿瘤周围常见程度不一的骨膜增生 CT: 能很好显示肿瘤在髓腔内的蔓延，表现为低密度脂肪为软组织密度的肿瘤所取代，并显示肿瘤与邻近结构的关系。

增强扫描肿瘤实性部分可见较明显的强化 a 骨质破坏，松质骨的班片状缺损，皮质骨内表面的侵蚀或骨皮质全层的虫蚀状、班片状破坏甚至大片的缺损 b 骨质增生，松质骨的班片状高密度影和骨皮质的增厚 c 软组织肿块，常偏于病骨一侧或围绕病骨生长，与正常组织分界不清 d 肿瘤骨，较平片敏感，瘤骨分布在骨破坏区和软组织肿块内，形态与平片相 似 MRI:骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI显示最好，均表现为低信号影，其形态与CT相似，但MRI显示细小、淡薄的骨化影或钙化能力不如CT多数骨肉瘤肿块在T1WI表现为低信号，而在T2WI上表现为不均匀的高信号，形态不规则，边界不清 诊断与鉴别诊断:与化脓性骨髓炎鉴别，骨肉瘤一般无急性发病，病变相对比较局限，无向全骨广泛蔓延的倾向；病区不但有骨膜增生，且可见数量不等的瘤骨；可穿破骨皮质侵犯软组织，形成软组织肿块转移性骨肿瘤（metastatic tumor of bone）是恶性骨肿瘤中最常见者，主要经血流从远处而来原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌和鼻咽癌等多见于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨X线表现可分为溶骨性、成骨性和混合性。

小结： 正常影像学表现:1分类和结构 2长骨和脊椎骨的X线表现（小儿骨、成人骨和脊椎骨） 基本病变表现：10种（骨质疏松、软化等） 疾病诊断： 1骨折（长骨和脊椎骨），骨折定义和X线表现、类型；儿。