医疗机构健康体检申请书.doc

中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 1医医疗疗机构健康体机构健康体检检申申请书请书申请单位名称： （章）法定代表人： （章）医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期 年 月 日北京市卫生局制中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 1 时，请在相应的栏目前划√ “专项体检”指征兵、高招、公务员等政策性体检；“健康体检场地内设”指开展健康体检的场所位于医疗机构内部；“健康体检场地外设”指开展健康体检的场所在执业地点以外2、填写表 2 时，执业医师统计范围指执业地点注册在本医疗机构的人员3、填写表 3-1 时，诊疗科目的填写应按照《医疗机构执业证书》上所登记的诊疗科目依次进行填写；同一诊疗科目可以包含多个体检项目；对应每个体检项目填写收费价格。

4、填写表 3-2 时，委托体检项目包括但不限于检验项目5、填写表 4 时，仅填写用于健康体检的仪器设备情况6、表 3-1、表 3-2、表 4 可复制7、 《医疗机构健康体检申请书》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章8、填表要求使用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用 A4 纸中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 1 健康体检基本情况健康体检基本情况 医疗机构名称医疗机构执业许可证登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 □全民 □集体 □民营 □中外合资合作 □其它 医疗机构级别□三级 □二级 □一级 □门诊部 □诊所 □其他 隶 属 关 系□中央属 □市属 □区属 □其他 主管部门名称医疗机构地址 邮政编码 □□□□□□姓名性别 学历法 定 代表人职称身份证号业 务 内 容□健康体检 □专项体检 □门诊服务 □急诊服务 □病房服务收 费 标 准□政府定价 □自主定价 □特需定价 姓名性别 学历健 康 体 检 负 责 人职称身份证号健康体 检服务 对 象□社会 □内部 □境外人员 □社会+境外人员健康体 检场地□独立 □相对独立 □医疗机构内设 □医疗机构外设健康体检 开展时间 年 月健康体检 建筑面积 m2健康体检业务 用房使用面积 m2健康体检上 一年工作量 人次床位数牙椅数中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 2 健康体检工作人员情况健康体检工作人员情况 人人 员员 总总 数数其中卫生 技术人员其他技 术人员行政后 勤人员内科主任医师内科副主任医师外科主任医师外科副主任医师主主 检检 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士内内 科科 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士外外 科科 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士妇妇 科科 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士眼眼 科科 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士耳鼻咽喉耳鼻咽喉 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士口口 腔腔 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士放放 射射 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医 师医士B B 超超 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士心电图心电图 医医 生生主任医师副主任医师主治医师医师医士中中 医医 医医 生生主任检验师 主任医师副主任检验师 副主任医师主管检验师 主治医师检 验 师 医师检 验 士 医士临检临检生化生化免疫免疫其他其他检检 验验 人人 员员合计合计主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员护护 理理 人人 员员技 师营养师技士营养士其他卫其他卫 技人员技人员医生护理人员质量控质量控 制人员制人员医生护理人员院感控院感控 制人员制人员高级工程师工程师助理工程师技术员统计员信息技信息技 术人员术人员中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 3－1 健康体检项目目录健康体检项目目录序号诊 疗 科 目项 目价 格（元）备 注12345678910111213141516171819202122232425262728中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 3－2 委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表委托其他医疗机构开展健康体检项目登记表受委托单位名称法定代表人受委托单位地址负责人生生 化化 类类 外外 送送 项项 目目1 13252 14263 1527416285172961830719318203292133102234112335122436受委托单位名称法定代表人受委托单位地址负责人其其 他他 外外 送送 检检 验验 项项 目目1 6112 7123 813491451015受委托单位名称法定代表人受委托单位地址负责人其其 他他 外外 送送 健健 康康 体体 检检 项项 目目1 6112 7123 8134914中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 4 健康体检仪器设备情况健康体检仪器设备情况 名 称数 量型 号备 注(1) 500mA X 光机(2) 800mA X 光机(3) 1000m A 以上 X 光机(4)数字化摄影 CR(5) 数字化摄影 DR(6) 尿液分析仪(7) 血液分析仪(8) 免疫分析仪(9) 生化分析仪(10) 离心机(11) 彩色多普勒成像仪(12) 彩色超声检查仪(13) 黑白超声检查仪(14) 医学影像工作站(15) 超声热敏打印机(16) 多导联心电图机(17)裂隙灯(18) 眼底彩色照相机(19) 非接触眼压仪(20) (21)(22) 主要仪器设备(23) 普通设备信息化体检系统体检信息化程度 □单机版 □网络版 □其他____________________________使用软件名称 (如无名称，请注明开发商名称)_______________________________软件设计 □自主研发 □委托开发 □购入软件 □与 HIS 系统打包采购、实施 □其他_____________________________受检者标识方式：□条码 □IC 卡 □磁卡 □手工编号 □其他其他信息系统数据共享情况： □检验系统接口 □财务系统接口□HIS 系统接口 □影像系统接口网站地址：____________________________中、小学英语同步视频教材下载 全国各省各种资格考试历年真题及答案（公务员、注册资产评估师、会计资格证、注册会计师等） 5 提交文件、证件及主管部门意见提交文件、证件及主管部门意见申请执业登记提交文件、证件1、 《医疗机构健康体检申请书》一式四份 （ ）2、 《医疗机构执业许可证》副本及复印件 （ ）3、健康体检从业人员花名册及相关执业资质材料 （ ）4、健康体检场地及科室布局建筑平面图 （ ）5、健康体检设备质检合格材料 。