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附件5：国际船舶代理经营资格登记申请书国际船舶代理经营资格登记申请书企业名称： •申请日期： 年 月 日注意事项1. 申请人在填表前，应认真阅读本表内容、注解事项及《办事指南》2. 申请人应了解相关的法律、法规，并确知其亨有的权利和应承扌JI 的义务交通部每周星期五上午八点至十二点接受咨询，其 他吋间请咨询各省级交通（航运）主管部门，或登录交通部网站 和中华航运网查询相关内容3. 申请人应保证其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性4. 提交的申请文件、证件应当是原件，确有特殊情况只能提交复印 件的，应当在复印件注明与原件一•致，并由申请人或被委托人签 字5. 提交的申请文件、证件或文件及证件的复印件应当使用A4纸交通部水运司制二OO五年九月申请书①■根据《中华人民共和国国际海运条例》及《中华人民共和国国际海运条例 实施细则》的有关规定，本公司现申请在 ②从事国际船舶代理业务，请为我公司办理国际船舶代理经营资格登记手续，颁发《国际船舶代 理经营资格登记证》按照《中华人民共和国国际海运条例》第九条及《中华人民共和国国际海 运条例实施细则》第七条的规定，提交了如下中请材料：1、 可行性分析报告；2、 《企业营业执照》复印件（已加盖木公司印章确认与原件一•致）；3、 固定营业场所证明；4、 两名高级业务管理人员的从业资历公证书、履历表及劳动合同；5、 同港口和海关等口岸部门进行电子数据交换的协议®6、 国际船舶代理企业基本情况表；7、 指定（委托）书。

中请材料中所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是真实的，复印件 与原件一致，并对申请材料实质内容的真实性负责企业法定代表人或总经理签名：（公司印章）年 月 日注：①填垢交通部或省级交通（航运）主管部门名称，具体名称诸参考《办事指南》中的交通部及省级交通 （航运）主管部门联系表；%1 填写注册地港11城市名称，非港11城市填写城市名称通常国际船舶代理企业只允许在注册所在地 港口（口岸）从事国际船舶代理业务；%1 不具备电子数据交换条件的,应当提供有关港口或者海关的相应证明文件请参考《办事指南》中“港口（口岸）电子数据交换（EDI）服务者名单”可行性分析报告H 期： 年 月 H注：①可行性研究报告应包含以下内容：1、巾请从事国际船舶代理业务的对外开放「1岸市场概况：2、公 司概况，如主要客户、公司人员构成及机构设置3、办公设备及营业场所：4、投资冋报分析②木页不够填的.可复印续填企业固定营业场所证明企业名称住所（经营场所）d市区（县）（门牌号）房屋提供同意将位于上述地址的房屋提供给该企业使用房屋提供单位盖章：者证明②房屋提供者为个人的，由本人签字：年 月R需要证明证明单位公章：情况年 月H注：①“住所（经营场所）"栏应填写详细地址.如“XX市XX区XX路（街）XX号XX房间"° ②房屋捉供者应根据房屋权属情况，分别出具以下证明：（1）房屋提供者如令房产证应另附房产证复印件并在复印件上加盖产权单位公章或山产权人签字。

2） 无产权证的山产权单位的上级或房产证发放单位在“需要证明情况”栏内说明情况，并盖章确认; 也可山当地政府或其派出机构在“需要i正明情况”栏内签署同意在该场所从窃经营的意见.并加 盖公章3） 产权为军队房产•应提交租赁协议、加盖产权单位公章的房产证复印件及加盖发证机关公章的“军队房地产租赁许可证”复印件4） 产权为居委会的，“需要证明情况”栏内山街道办事处盖章确认5） 产权为农村个人的，“需要证明情况”栏内山村委会盖章确认：产权为村委会的，“需要证明情 况”栏内山乡、镇政府盖章确认6） 房屋为新购置的商品房又未办理产权登记的，应提交购房合同复印件、购房发票复印件、加孟房 地产开发商公章的预售房许可证的复印件7） 房屋提供者为经工商行政管理机关核准具有出科经营权的介业，可直接在“房屋捉供打证明”栏 内加盖公章，同时应出具加盖木企业公章的营业执照复印件，不再要求提供产权证8） 房屋地处拆迁区域而近期又不拆迁，无法提供房屋产权证明的.申请企业应当出具无条件服从 拆迁的承诺书房产证复印件粘贴处高级业务管理人员履历表姓 名性别昭八、、片年 龄电子邮件电 话传 真现任职务职 称教育及培训（包括大学教育）培训机构时间获取证书培训内容及性质国际海运工作经历工作单位名称时间职务工作内容身份证明复印件粘贴处注：高级业务管理人员目前尚在其他企业、事业单位或国家机关、民间团体工作的,须提供离职证明文件。

2005 ） X X X X 字第 X X X X 号兹证明 （男/女，19—年_月—日出生，身份证号 ）于 年—月至 年—月在 （企业、事业单位或国家机关、民间团体名称） （部门）工作，任 （职务）；于 年 月至 年 月 在（企业、事业单位或国家机关、民间团体名称） （部门）工作，任 （职务） 公证处公证员：年 月 日国际船舶代理企业基本情况表企业名称①注册地经营口岸法定代表人企业经济类型经营场所地址市 区（县） （门牌号）邮政编码注册资金货币种类出资人②及出资比例岀资人名称③出资额出资比例①②③④两名有三年国际海运经历的高级业务管理人员姓 名职 务主要工作主要联系人及负责人及地址④名称职务EMAIL注：①“企业类型”填写有限责任公司、国有独资公司、股份有限公司或中外合资企业:%1 出资人多于四人时，请加行或合并填写，如“XXX与XXX分别出资”；%1 填写出资企业名称和/或自然人股东姓名:%1 至少各提供一名联系人和一名负责人的姓名及联系信息指定（委托）书兹指定（委托） .向交通（航运）主管机关办理国际船舶代理经营资格登记手续委托期限自 年 月 日至 年 月 Ho被指定（委托）人更正有关材料的权限：（请在以下选项前划“ “ ”）□ 1、不得修改任何材料；□ 2、企业自备文件的文字错误；□ 3、有关表格的填写错误；□ 4、其他有权更正的事项：（请详细注明）指定（委托）人签字或加盖公章：联系方式及号码：被指定（委托）人签字：联系方式及号码：与被指定（委托）人关系：口1、企业、分公司、办事机构员工；□ 2、自然人股东或法人股东企业员工；□ 3、其他国际海运企业、海运咨询机构员工。

年 刀 日被指定（委托）人身份证复印件粘贴处注：①填写受金业或者投资人委托到交通（航运）管理部门办理经营资格登记手续的人员名称"。