急腹症小讲课课件.ppt

急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen pain,北京市房山区良乡医院普外科 曹双军,急性腹痛诊治过程中面临的困惑,海市蜃楼,何谓急腹症？ 急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序,急腹症（acute abdomen pain）定义,“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的腹部疾患”——《外科学》 The term acute abdomen designates symptoms and signs of intra-abdominal disease usually treated best by surgical operation.—《Sabiston Textbook of Surgery》,17th ed.,急性腹痛早识别早诊断的意义,患者最常见的主诉 医师最头痛的症状学 处理不当最易产生纠纷 起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果 尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后,发病急，进展快， 变化多，病情重，病因复杂等。

可涉及内、外、妇、儿各科，同时包括腹腔脏器以外的急性疾病 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗 其为外科临床常见病、多发病，约占普通外科急诊的25%左右急腹症特点,急腹症分类,一、 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,二、根据病变性质不同归纳为六类 1、炎症性急腹症（细菌性和化学性）2、穿孔性急腹症3、梗阻性急腹症（嵌顿疝、尿路结石、结肠肿瘤）4、脏器扭转性急腹症5、出血性急腹症6、损伤性急腹症另外，引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病即非真性急腹症如：肿瘤性急腹症、血管病变、先天性缺陷、功能性紊乱及全身性疾病所致急腹症,三、根据常见病因或系统分类1、腹壁疾病：炎症、血肿等2、腹腔内疾病：①腹腔内脏病变②腹腔脏器血管病变（包括肠系膜病变）③腹膜病变（*结核、癌性腹膜炎等）④盆腔与内生殖器病变（*妇科疾病）3、腹膜后疾病（*泌尿系、肿瘤等）4、全身其他系统病变：①胸部疾病②心脏疾病③全身性感染性疾病④变态反应及结缔组织病（*腹型紫癜）⑤中毒性疾病及电解质紊乱（*汞、铅中毒，低钾血症等）⑥代谢性疾病（*酮症酸中毒等）⑦血液系统疾病⑧寄生虫病⑨中枢神经系统疾病（*腹型癫痫、癔症等）⑩脊神经疾病（*带状疱疹等）,内脏痛的解剖和生理 胚胎期原肠发育 前肠：胃、十二指肠、肝胆、胰腺 上腹部 中肠：小肠、升结肠横结肠 脐周围 后肠：脾曲以远结、直肠（不包括肛管） 下腹部 内脏的感觉与体干神经（体壁和膈躯体神经）和自主神经（交感神经和副交感神经）支配都有关。

人体腹部神经有下6对胸神经及第1腰神经支配（T6~L1) 内脏器官的感觉阶段性分布特点，即牵涉痛以伴有Head皮肤感觉过敏带及腹壁紧张为特点腹腔脏器的神经通路与脊髓段,脏器 神经通路 脊髓段 胰周边部分 肋间神经7—12 胸7--12中央部分 膈神经 颈3--5 肝、胆、胰、脾 内脏大神经 胸7--9 胃、十二指肠 内脏大神经 胸7--9 小肠 内脏大神经 胸9--11 结肠、阑尾 内脏小神经 胸11--12 膀胱底部、子宫 内脏最下神经 胸11—腰1 底、体部及附件 肾输尿管睾丸 膀胱体、颈部、 骶前丛 骶2--4 子宫颈部、前列 腺、直肠、乙状 结肠末端,,,,,,,腹 腔 神 经 节,,腹部神经节段性分布的临床意义,1、认识内脏疼痛的起源胃、十二指肠→与T7-9脊神经支配区 →上腹部和背部脊柱两侧胆囊、膈中央部分→C3-5脊神经支配区→右肩部心绞痛 →左臂部、右上腹部下叶性肺炎→腹痛胰腺疼痛 →背部输尿管疼痛→腹部和下腹部、大腿内侧直肠疼痛 →骶骨放射阑尾→T11-12脊神经支配区→右下腹,？,2、 避免诊断错误 胸神经下半部分不仅供应胸部，也供应腹壁，故胸部、胸椎病变时可出现腹部牵涉性疼痛，易误诊。

如右侧肺炎、胸膜炎，由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支（胸6--腰1），可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆囊炎或阑尾炎3、 了解腹部腹肌紧张的临床意义 腹膜壁层→反射弧→腹壁肌肉的痉 挛→肌肉紧张，严重者“板状腹” 4、 用于麻醉、止痛通过内脏器官传入纤维的节段性支配特点，麻醉、毁坏相应的神经根，以用于麻醉平面的选择和解除中晚期内脏癌症疼痛如胰腺癌等腹痛的发生和传导机制 一、躯体性痛 二、内脏痛 三、牵涉痛,内脏痛和躯体性痛的区别,,,内脏痛 躯体性痛,疼痛部位 腹中线上对称性模糊 对称性，局限性，痛在病处 疼痛性质 钝痛，少有绞痛 锐痛 病人感觉 钝刺痛 刀割样痛，跳痛 持续时间 周期性，间歇性 持续性 恶心、呕吐等 自主神经症状 常有 常无 体位变化 可缓解疼痛或辗转不安 活动加重，常被动保护体位 疼痛机制 空腔脏器痉挛，膨胀，缺血 壁腹膜、肠系膜及小网膜等感觉神经的物理、化学刺激 药物治疗 解痉剂有效 镇痛剂有效,,,三、牵涉痛 又称放射痛或感应性疼痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，有些和躯体传入纤维共用同一神经元，使似乎不相干的部位同时感觉疼痛。

因影响相应脊髓节段而定位于体表，即内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛特点有： ①痛阈较低、疼痛程度剧烈、痛觉敏感 ②疼痛常伴有腹膜刺激症（肌紧张、反跳痛） ③定位明确 ④植物神经反射缺如或少见,这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）有时为患者的最重要的主诉，如胆囊炎 但刺激强烈时可出现内脏神经反射性的胃肠道症状可作为诊断内脏疾病的重要依据同时出现反射性腹肌紧张，为保护性反应，一般不伴固定的触痛和反跳痛注意与壁腹膜受刺激时的腹肌紧张即腹膜刺激征相鉴别对腹痛机制的认识,腹部病变产生的三类腹痛 内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白 躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈 放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带（Head’s zones），定位较准确 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射（感应、反射、牵涉性）痛Α-δ纤维,,,,,急性腹痛常规的诊断流程,遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。

病史 体格检查 辅助检查 综合分析,急性腹痛常规的诊断流程,This decision requires evaluation of the patient’s history and physical findings, laboratory data, and imaging tests.——《Sabiston Textbook of Surgery》，17th ed.,,,,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR） 选择作一些辅助检查 综合全面的材料分析 动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,急腹症诊断过程中注意事项： ①特殊危急情况的出现，如休克、多器官功能不全和障碍 ②患者的特殊性，如小孩、孕妇、老龄，酗酒或精神病患者，老年伴随病的处理 （老年人的病理变化与症状、体征轻重不成正比） ③以往的手术后遗症,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,（一）病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因注意起病急缓、距就诊时间与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动 、上感……,（一）病史,起病情况有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热,（一）病史,腹痛性质（“定性”） 可表示腹内不同病变性质。

对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极其关键持续钝痛或隐痛： 炎症、出血性病变刺激腹膜阵发性绞痛： 管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二者互为因果关系）,（一）病史,腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔壁层腹膜含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔……）,（一）病史,腹痛部位（“定位”）腹痛起始和最显著的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎----转移性右下腹痛网膜\回肠---中上腹/脐周胆道病变----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射肾绞痛—会阴放射,表1 腹痛定位一般规律,表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位,（一）病史,诱发加剧或缓解疼痛的因素急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧铅绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有暴饮暴食史暴力作用常是肝脾破裂,（一）病史,腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。

活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病一）病史,伴随情况恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,溃疡穿孔胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻腹泻或里急后重---肠炎或痢疾腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),（一）病史,伴随情况 小儿果酱样便—肠套叠 绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石 伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞 伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸—急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,（一）病史,伴随情况伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等②脓性腹水：化脓性腹膜炎,（一）病史,既往史重点询问既往有否引起急性腹痛病史，有无类似发作史；手术史、月经生产史、外伤史及有害物接触史等二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况一般情况（T、P、R、BP ……） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤（黄染、淤斑、贫血…） 腹部检查检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”,。