杂交手术治疗A型主动脉夹层经验分享课件.ppt

杂交”手术治疗A型主动脉夹层经验分享云南省第一人民医院云南省第一人民医院 龚昆梅龚昆梅云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院精精选选课课件件“杂交”手术治疗A型主动脉夹层经验分享云南省第一人民医院云A A型主动脉夹层手术方法型主动脉夹层手术方法1 1、传统手术、传统手术: :深低温停循环下深低温停循环下深低温停循环下深低温停循环下升主动脉升主动脉+ +弓部弓部替换替换+ +胸主动脉人工血管象鼻手术胸主动脉人工血管象鼻手术2 2、支架象鼻手术：、支架象鼻手术：深低温停循环下深低温停循环下深低温停循环下深低温停循环下升主动升主动脉脉+ +弓部替换弓部替换+ +胸主动脉术中支架置入胸主动脉术中支架置入3 3、杂交手术：、杂交手术：浅低温非停循环下升主动脉替浅低温非停循环下升主动脉替换换+ +弓部、胸主动脉支架置入弓部、胸主动脉支架置入4 4、腔内治疗、腔内治疗（探索中）（探索中） 云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件A型主动脉夹层手术方法1、传统手术:深低温停循环下升主动脉+深低温停循环下升主动脉深低温停循环下升主动脉+弓部替换弓部替换+胸主动脉支架象鼻术胸主动脉支架象鼻术方法：方法：方法：方法：n n体外循环：经右腋动脉和股动脉体外循环：经右腋动脉和股动脉体外循环：经右腋动脉和股动脉体外循环：经右腋动脉和股动脉( (单泵双管灌注单泵双管灌注单泵双管灌注单泵双管灌注) )及右心及右心及右心及右心房插管，选择性脑灌注房插管，选择性脑灌注房插管，选择性脑灌注房插管，选择性脑灌注n n阻断位置：左锁骨下动脉以远阻断位置：左锁骨下动脉以远阻断位置：左锁骨下动脉以远阻断位置：左锁骨下动脉以远, , 停循环期间脑部得不到停循环期间脑部得不到停循环期间脑部得不到停循环期间脑部得不到充分灌注充分灌注充分灌注充分灌注缺点缺点缺点缺点n n深低温以及停循环对机体造成的损伤大深低温以及停循环对机体造成的损伤大深低温以及停循环对机体造成的损伤大深低温以及停循环对机体造成的损伤大n n复温时间长复温时间长复温时间长复温时间长, , 体外循环时间长体外循环时间长体外循环时间长体外循环时间长 n n神经系统和凝血功能障碍等并发症较高神经系统和凝血功能障碍等并发症较高神经系统和凝血功能障碍等并发症较高神经系统和凝血功能障碍等并发症较高（（（（10% ~20%10% ~20%））））n n至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者至今仍然是极富挑战性的手术，尤其是老年患者云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件深低温停循环下升主动脉+弓部替换+胸主动脉支架象鼻术方法：云杂交手术杂交手术—— 浅低温非停循环下升主动脉替换浅低温非停循环下升主动脉替换+弓部、胸主动脉支架置入弓部、胸主动脉支架置入方法：方法：方法：方法：n n体外循环体外循环体外循环体外循环n n阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包阻断位置：无名动脉和左颈总动脉之间，全身脏器包括脑部仍可得到充分灌注括脑部仍可得到充分灌注括脑部仍可得到充分灌注括脑部仍可得到充分灌注优点优点优点优点n n避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤避免了深低温以及停循环对机体造成的损伤n n缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和缩短复温时间，缩短体外循环时间，减少机体损伤和凝血功能障碍等并发症凝血功能障碍等并发症凝血功能障碍等并发症凝血功能障碍等并发症云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件杂交手术—— 浅低温非停循环下升主动脉替换+弓我院经验分享我院经验分享n n2011年2月~2013年7月, 我院对 9 例A型主动脉夹层患者实施了杂交手术 n n男 9 例, n n年龄58~68(62±5. 3)岁n n择期手术9例云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件我院经验分享2011年2月~2013年7月, 我院对 9 杂交全弓置换术杂交全弓置换术• •精选课件精选课件杂交全弓置换术精选课件n n常温非体外循环下头常温非体外循环下头常温非体外循环下头常温非体外循环下头臂干、左颈总动脉转臂干、左颈总动脉转臂干、左颈总动脉转臂干、左颈总动脉转流加支架象鼻手术流加支架象鼻手术流加支架象鼻手术流加支架象鼻手术 —— 1—— 1例例例例n n—— —— 适用于升主动脉适用于升主动脉没有病变，病变在弓没有病变，病变在弓部的部的A A型夹层型夹层• •精选课件精选课件常温非体外循环下头臂干、左颈总动脉转流加支架象鼻手术 ——  手术方法手术方法 n n正中开胸后，腋动脉、股动脉正中开胸后，腋动脉、股动脉( (单泵双管单泵双管) )和右和右心房插管建立体外循环，开始降温心房插管建立体外循环，开始降温n n于头臂干动脉近端阻断升主动脉于头臂干动脉近端阻断升主动脉, , 切开升主动切开升主动脉脉, , 经冠状动脉开口灌注心脏停搏液经冠状动脉开口灌注心脏停搏液, , 心脏停心脏停跳跳n n根部处理：近端自窦管交界处横断根部处理：近端自窦管交界处横断, , 先以四分先以四分支人工血管的主干端与升主动脉近端吻合。

支人工血管的主干端与升主动脉近端吻合根据冠脉及主动脉瓣受累情况决定是否同时根据冠脉及主动脉瓣受累情况决定是否同时行换瓣及冠脉重建术行换瓣及冠脉重建术云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件 手术方法 正中开胸后，腋动脉、股n n降温至鼻咽温32℃n n在头臂干动脉与左颈总动脉之间阻断主动脉，右腋动脉选择性脑灌注n n自无名动脉开口近端与四分支人工血管主干远端吻合分支人工血管与头臂动脉，左颈总动脉端端吻合左锁骨下动脉根据情况重建主动脉弓去分支缝闭云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件降温至鼻咽温32℃云 南 省 第 一 人 民 医 院 – n n复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止血，关胸n n同期血管造影下经股动脉逆行置入并释放覆膜胸主动脉支架, 近端距离人工血管分支1cm处锚定, 远端锚定降主动脉,造影检测重建血管通畅及支架有无移位和内漏，完成手术云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件复温后停体外循环，鱼精蛋白中和，止血，关胸云 南 省 第 一• •精选课件精选课件精选课件• •精选课件精选课件精选课件• •精选课件精选课件精选课件• •精选课件精选课件精选课件结果及随访结果及随访n n 9 9 例手术均成功，无术中死亡例手术均成功，无术中死亡n n平均手术时间平均手术时间 (5.13±0.98) (5.13±0.98)小时，平均出血量小时，平均出血量(1100±210)(1100±210)毫升，平均体外循环时间毫升，平均体外循环时间(112±31)min, (112±31)min, 阻断时间阻断时间(41±10)min(41±10)minn n术后机械通气时间术后机械通气时间(16±5)h(16±5)h，，ICUICU停留时间停留时间(3. (3. 6±2. 2)d, 6±2. 2)d, 平均住院时间平均住院时间18.15d18.15dn n随访至今，痊愈随访至今，痊愈 8 8 例，死亡例，死亡1 1例例n n1 1例为术后第二天死亡，原因为心功能衰竭，例为术后第二天死亡，原因为心功能衰竭，云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件结果及随访 9 例手术均成功，无术中死亡云 南 省 第 一 A型主动脉夹层术前型主动脉夹层术前CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件A型主动脉夹层术前CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院 术后术后4周随访周随访CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件术后4周随访CTA云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 讨讨 论论n n虽然深低温停循环下升主动脉虽然深低温停循环下升主动脉+ +主动脉弓部替换主动脉弓部替换+ +胸主动脉胸主动脉支架象鼻手术较之传统人工血管象鼻手术而言，死亡率和支架象鼻手术较之传统人工血管象鼻手术而言，死亡率和并发症明显降低，但是仍然需要并发症明显降低，但是仍然需要深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环n n部分部分A A型主动脉夹层患者为高龄，合并多种疾病，病情凶险，型主动脉夹层患者为高龄，合并多种疾病，病情凶险，接受接受深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环手术风险更大手术风险更大n n“ “杂交杂交” ”手术避免了手术避免了深低温停循环深低温停循环深低温停循环深低温停循环对机体造成的损伤，缩短复对机体造成的损伤，缩短复温时间和体外循环时间，减少凝血功能障碍等并发症，成温时间和体外循环时间，减少凝血功能障碍等并发症，成为目前世界上治疗为目前世界上治疗A A型主动脉夹层的一种有潜力的治疗方式，型主动脉夹层的一种有潜力的治疗方式，特别是老年病人。

特别是老年病人 Da RochaMF, Miranda S, Adriani D,et al. Hybrid Procedures forComplexAortic Pathology: Initial Single Da RochaMF, Miranda S, Adriani D,et al. Hybrid Procedures forComplexAortic Pathology: Initial Single CenterExperience[J]. Rev Esp Cardio,l 2009, 62(8): 896-902.CenterExperience[J]. Rev Esp Cardio,l 2009, 62(8): 896-902.云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件讨 论云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理n n杂交手术无需替换主动脉弓杂交手术无需替换主动脉弓杂交手术无需替换主动脉弓杂交手术无需替换主动脉弓 主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置 ————无名动脉和左颈总动脉之间无名动脉和左颈总动脉之间无名动脉和左颈总动脉之间无名动脉和左颈总动脉之间 左颈总动脉和左锁骨下动脉可由股动脉插管逆行供血。

左颈总动脉和左锁骨下动脉可由股动脉插管逆行供血当重建左颈总动脉和左锁骨下动脉时，左侧大脑可经当重建左颈总动脉和左锁骨下动脉时，左侧大脑可经Willis Willis 环供血因此采用浅低温脑保护，不需停循环环供血因此采用浅低温脑保护，不需停循环n n支架象鼻手术需替换全主动脉弓支架象鼻手术需替换全主动脉弓支架象鼻手术需替换全主动脉弓支架象鼻手术需替换全主动脉弓 主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置主动脉远端阻断位置 —— —— 左锁骨下动脉以远左锁骨下动脉以远左锁骨下动脉以远左锁骨下动脉以远 因此脑灌注得不到充分保证；而且术中行胸主动脉因此脑灌注得不到充分保证；而且术中行胸主动脉支架象鼻术需停循环，因此必须行深低温停循环支架象鼻术需停循环，因此必须行深低温停循环 深低温停循环深低温停循环云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件杂交手术无需替换主动脉弓深低温停循环云 南 省 第 一 人 杂交手术的问题杂交手术的问题n n1 1、该手术并没有降低手术的难度，对术者要、该手术并没有降低手术的难度，对术者要求更高。

去分支技术更难去分支技术更难n n2 2、对医院设备要求高，需要有一体化、对医院设备要求高，需要有一体化DSADSA手手术室才能降低并发症费用也更高术室才能降低并发症费用也更高n n3 3、支架近端锚定于人工血管，两种人工材料、支架近端锚定于人工血管，两种人工材料如何保证完全贴合因此可能存在内漏、支如何保证完全贴合因此可能存在内漏、支架移位等危险架移位等危险n n4 4、对二次开胸有影响对二次开胸有影响n n5 5、杂交手术作为一种新的手术方式，其远期、杂交手术作为一种新的手术方式，其远期疗效尚待长期随访证实疗效尚待长期随访证实云 南 省 第 一 人 民 医 院 – 昆 明 理工大学 附 属 医 院• •精选课件精选课件杂交手术的问题1、该手术并没有降低手术的难度，对术者要求更高• •精选课件精选课件谢谢！精选课件。