妇产科学：胎儿发育异常.ppt

胎儿发育异常胎儿发育异常正常胎儿发育正常胎儿发育•胎儿在宫内的生长是一个序贯的过程，通过组织、器官的生长、胎儿在宫内的生长是一个序贯的过程，通过组织、器官的生长、分化和成熟，从一个细胞成长为一个重量分化和成熟，从一个细胞成长为一个重量3500g的新生儿的新生儿•生长发育生长发育潜能潜能受受遗传物质遗传物质调控的，在宫内发育过程中由母体通过调控的，在宫内发育过程中由母体通过胎盘胎盘来提供胎儿所需要的营养来提供胎儿所需要的营养•胎儿生长胎儿生长发育发育分为三个发育阶段分为三个发育阶段：：孕孕16周周前前，特征为细胞数量迅，特征为细胞数量迅速增加孕孕17至至 3 2周，其特征为细胞数量增加和细胞肥大孕周，其特征为细胞数量增加和细胞肥大孕 3 2周以后主要表现为细胞增大胎儿生长速率在孕周以后主要表现为细胞增大胎儿生长速率在孕15周为周为5g/d，孕，孕2 4周为周为15～～20g/d，孕，孕34周为周为30～～3 5g/d第一节第一节 胎儿生长受限胎儿生长受限•fetal growth restriction, FGR ／／ IUGR指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所指胎儿受各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的应有的生长速率生长速率•诊断：诊断：BW<2500g、－、－2SD、、<10th•发病率：发病率：3~10%（（6.4%））•生长是动态的，评价胎儿生长正常或异常需要生长是动态的，评价胎儿生长正常或异常需要间隔间隔2－－3周的系列观察周的系列观察•与与SGA鉴别鉴别•围生儿患病率和死亡率高于正常儿围生儿患病率和死亡率高于正常儿•远期体格发育、智能发育障碍远期体格发育、智能发育障碍•成人疾病的胎儿起源成人疾病的胎儿起源fetal origin of adults’ disease ——代谢综合征代谢综合征病病 因因影响胎儿生长的因素影响胎儿生长的因素——•母亲母亲：：50－－60%•营养不良：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入不足营养不良：孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入不足•妊娠并发症与合并症：妊高病、前置胎盘、胎盘早妊娠并发症与合并症：妊高病、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、剥、过期妊娠、ICP；心脏病、慢高、肾炎、贫血、；心脏病、慢高、肾炎、贫血、APS（使（使胎盘血流减少胎盘血流减少））•孕妇社会经济状况差、子宫畸形、吸烟、吸毒、酗孕妇社会经济状况差、子宫畸形、吸烟、吸毒、酗酒、酒、某些病毒感染某些病毒感染、接触有毒有害物质、接触有毒有害物质病病 因因影响胎儿生长的因素影响胎儿生长的因素——•胎儿胎儿•胎儿内分泌代谢胎儿内分泌代谢——生长调节异生长调节异常：常：GH、、IGF、、Leptin•胎儿染色体异常或基因病胎儿染色体异常或基因病•宫内感染宫内感染•结构异常结构异常•双胎等双胎等•脐带脐带：长、细、扭转、打结等：长、细、扭转、打结等病病 因因影响胎儿生长的因素影响胎儿生长的因素——胎盘胎盘 important！！胎盘各种病变导致子宫胎盘血流减少胎盘各种病变导致子宫胎盘血流减少• 绒毛膜炎、绒毛发育缺陷）绒毛膜炎、绒毛发育缺陷）•子宫胎盘床血管异常子宫胎盘床血管异常•胎盘形态或结构异常胎盘形态或结构异常，如梗死、多叶胎盘、轮廓胎，如梗死、多叶胎盘、轮廓胎盘、胎盘局部早剥、胎盘血管瘤等盘、胎盘局部早剥、胎盘血管瘤等，，影响子宫胎盘影响子宫胎盘血液循环，降低胎儿血供，引发血液循环，降低胎儿血供，引发FGR胎儿宫内生长受限根据其发生时间、胎儿体重胎儿宫内生长受限根据其发生时间、胎儿体重及结合病因可分为以下三类及结合病因可分为以下三类头部头部: 双顶径双顶径 (BPD), 头围头围 (HC), 小脑横径小脑横径 (TCD)躯体躯体: 腹围腹围 (AC)骨骼骨骼: 股骨长股骨长 (FL), 肱骨长肱骨长 (HL)胎儿估重胎儿估重: 根据头、腹和长骨测值的不同而变化根据头、腹和长骨测值的不同而变化内因性均称型内因性均称型胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限，，又称原发性胎儿宫内生长受限又称原发性胎儿宫内生长受限•在受孕或胚胎早期，有害因素即发生作用，使胎儿生长、发育严重受在受孕或胚胎早期，有害因素即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限，以至胎儿在体重、头围和身长三方面发育均受限，头围与腹围均限，以至胎儿在体重、头围和身长三方面发育均受限，头围与腹围均小，故称均称型小，故称均称型•病因病因：：基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及有毒物质基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及有毒物质•临床特点为：临床特点为：①①新生儿体重、头围、身长均称，但与孕周不符；新生儿体重、头围、身长均称，但与孕周不符；②②新新生儿外表无营养不良状态，器官分化或成熟度与孕周相符，但各器官生儿外表无营养不良状态，器官分化或成熟度与孕周相符，但各器官的细胞数目均减少，有轻度营养不良；的细胞数目均减少，有轻度营养不良； ③ ③无胎儿缺氧现象，但有轻度无胎儿缺氧现象，但有轻度代谢不良；代谢不良；④④脑重量低，神经元功能不全和髓鞘形成延缓；脑重量低，神经元功能不全和髓鞘形成延缓；⑤⑤胎盘较胎盘较小，但组织无异常，除非受到感染；小，但组织无异常，除非受到感染；⑥⑥胎儿先天性畸形发生率高，围胎儿先天性畸形发生率高，围生儿病死率高；生儿病死率高；⑦⑦新生儿期生长、发育也多有障碍，特别是新生儿期生长、发育也多有障碍，特别是脑神经系脑神经系统发育障碍统发育障碍。

外因性不均称型外因性不均称型胎儿宫内生长受限：胎儿宫内生长受限：•此型孕早期胎儿发育正常，此型孕早期胎儿发育正常，妊娠晚期妊娠晚期才受到有害因素的影响，胎儿内才受到有害因素的影响，胎儿内部器官发育正常，头围和身高均不受影响，但体重明显减轻，胎儿显部器官发育正常，头围和身高均不受影响，但体重明显减轻，胎儿显得头较大，故呈不均称型宫内生长受限得头较大，故呈不均称型宫内生长受限•基本原因为胎盘功能不足基本原因为胎盘功能不足常见于合并妊高征、慢性高血压、慢性肾常见于合并妊高征、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠等，因子宫胎盘血液灌注量障碍，使胎炎、糖尿病、双胎、过期妊娠等，因子宫胎盘血液灌注量障碍，使胎儿生长发育所必需的营养物质、氧及维生素等供应不足，胎儿呈营养儿生长发育所必需的营养物质、氧及维生素等供应不足，胎儿呈营养不良状态，但躯体发育正常不良状态，但躯体发育正常•临床特点为：临床特点为：①①新生儿发育不均称，新生儿发育不均称，头围与身长和孕周相符，而体重头围与身长和孕周相符，而体重偏低偏低；；②②外表有营养不良或过熟情况；外表有营养不良或过熟情况；③③常伴有宫内缺氧现象及代谢常伴有宫内缺氧现象及代谢障碍；障碍；④④胎盘大小正常，胎盘大小正常，DNA含量正常，但伴有缺血缺氧的病理改变；含量正常，但伴有缺血缺氧的病理改变；⑤⑤各脏器的细胞数目正常；但细胞体积缩小；各脏器的细胞数目正常；但细胞体积缩小；⑥⑥肝脏体积明显缩小，肝脏体积明显缩小，新生儿生后易新生儿生后易 发生低血糖；发生低血糖；⑦⑦由于在围生期缺氧，常有脑神经受损；由于在围生期缺氧，常有脑神经受损；⑧⑧新生儿出生后躯体发育正常新生儿出生后躯体发育正常外因性均称型外因性均称型胎儿宫内生长受限：胎儿宫内生长受限：•此型系混合型，由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺此型系混合型，由于重要生长因素如叶酸、氨基酸或其他营养物质缺乏引起。

致病因素虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响其后果乏引起致病因素虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响其后果类似内因性宫内生长受限类似内因性宫内生长受限•临床特点为：临床特点为：•①①新生儿体重、身长与头径均减少，发育均匀但有营养不良表现；新生儿体重、身长与头径均减少，发育均匀但有营养不良表现；②②各脏器体积均小、肝脾受累严重；各脏器体积均小、肝脾受累严重；•③③脏器的细胞数目可减少脏器的细胞数目可减少15%～～20%，有些细胞体积也缩小；，有些细胞体积也缩小；•④④胎盘小，胎盘小，DNA量减少，但无外表异常；量减少，但无外表异常；•⑤⑤如在新生儿期继续受到营养不良影响，约如在新生儿期继续受到营养不良影响，约60%患儿脑细胞数目也患儿脑细胞数目也减少减少诊诊 断（断（1 1））重视重视FGR高危因素病史高危因素病史•详细认真地询问，寻找引起详细认真地询问，寻找引起FGR的高危因素，如孕妇营的高危因素，如孕妇营养不良、缺乏微量元素锌、重度贫血、慢性肾炎、孕期罹养不良、缺乏微量元素锌、重度贫血、慢性肾炎、孕期罹患感染性疾病患感染性疾病(尤其是病毒感染尤其是病毒感染)、双胎妊娠、重度妊娠高、双胎妊娠、重度妊娠高血压综合征、吸烟、酗酒、吸毒、曾分娩血压综合征、吸烟、酗酒、吸毒、曾分娩FGR新生儿史等新生儿史等•对有对有FGR高危因素的孕妇，应在妊娠期间重点监测胎儿高危因素的孕妇，应在妊娠期间重点监测胎儿生长发育状态生长发育状态诊诊 断（断（2 2））核核对对胎龄胎龄•认真询问月经史、注意周期是否规则，确定末次月经日期认真询问月经史、注意周期是否规则，确定末次月经日期及预产期及预产期•月经周期不规则者可通过早孕反应和胎动出现时间，及早月经周期不规则者可通过早孕反应和胎动出现时间，及早期妇科检查子宫增大情况期妇科检查子宫增大情况(孕早期子宫大小与停经周数符孕早期子宫大小与停经周数符合率高合率高)，尿，尿HCG出现的时间，以及早、中期出现的时间，以及早、中期B超检查胎儿超检查胎儿各径线的测量值进行预产期的估算等，推算准确的胎龄各径线的测量值进行预产期的估算等，推算准确的胎龄诊诊 断（断（3 3））宫高、体重宫高、体重•在认真判断孕周在认真判断孕周(胎龄胎龄)的基础上，以软尺测量耻骨联合上的基础上，以软尺测量耻骨联合上缘中点至子宫底顶端的弯曲距离，为临床上推测是否有缘中点至子宫底顶端的弯曲距离，为临床上推测是否有FGR的最简便、有实用价值、常用的方法的最简便、有实用价值、常用的方法诊诊 断（断（3 3））Ｂ超测量Ｂ超测量及估重及估重 <10th centile•胎头双顶径胎头双顶径(BPD)•头围头围(HC)、腹围、腹围(AC)、股骨、股骨(FL)计算计算HC/AC、、 FL/AC、、 HC/FL比值比值•小脑横径小脑横径(TCD)　　 18-24wks诊诊 断（断（4 4））脐动脉脐动脉多普勒多普勒血流频谱血流频谱•S/D、、PI值升高值升高胎盘循环出现障碍，胎盘循环出现障碍，做做为早期筛选为早期筛选FGR的指标的指标•脐动脉舒张末期血流消失或返流脐动脉舒张末期血流消失或返流S/DRI=(S-D)/SPI=(S-D)MD较高，血管远端阻力低。

反之则高较高，血管远端阻力低反之则高 D下降，下降，S/D值升高值升高RI=(S-D)/S 血管阻力越高，血管阻力越高，RI值越高值越高 “1”PI=(S-D)M 血管阻力越高，血管阻力越高，PI值越高值越高 反映整个心动周期的平均流速反映整个心动周期的平均流速处处 理理————寻找病因寻找病因•母亲母亲：妊高病、：妊高病、TORCH感染、感染、ACA•胎儿胎儿：畸形、染色体异常（产前诊断）：畸形、染色体异常（产前诊断）处处 理理————孕期治疗孕期治疗•有限！有限！ 32周前效果好周前效果好•一般治疗：卧床、平衡膳食、吸氧、左侧卧位一般治疗：卧床、平衡膳食、吸氧、左侧卧位•补充营养物质：氨基酸、脂肪乳、葡萄糖补充营养物质：氨基酸、脂肪乳、葡萄糖……•药物治疗：药物治疗：b-肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参肾上腺素激动剂、硫酸镁、丹参？右旋糖苷、？右旋糖苷、阿司匹林、低分子肝素阿司匹林、低分子肝素等等处处 理理————宫内监护宫内监护非常重要！非常重要！•NST 无应激试验无应激试验•BPS评分评分•羊水羊水•胎动胎动•多普勒多普勒•生长速度生长速度•胎盘激素胎盘激素…处处 理理————产科处理产科处理•继续妊娠：继续妊娠：监护指标基本正常、胎盘功能正常、未监护指标基本正常、胎盘功能正常、未足月、无合并症及并发症。

足月、无合并症及并发症不超预产期不超预产期•终止妊娠终止妊娠：：胎儿停止生长胎儿停止生长3周以上、羊水过少、周以上、羊水过少、NST无反应、无反应、BPS评分低、脐动脉多普勒严重异常、评分低、脐动脉多普勒严重异常、母亲病情恶化（促胎肺成熟？）母亲病情恶化（促胎肺成熟？）•分娩方式：适当放宽剖宫产指征分娩方式：适当放宽剖宫产指征再来理解再来理解FGR鉴别诊断鉴别诊断•Wrong dates: anatomically normal, symmetrically small, amniotic fluid, fetal activity and placental Doppler are all normal. A repeat scan in two weeks shows normal growth velocity•Normal small: anatomically normal, symmetrically small, the amniotic fluid, fetal activity and placental Doppler are all normal. A repeat scan in two weeks shows a slight decrease in growth velocity•Starving small: anatomically normal, asymmetrically small with the abdomen and femur being more affected than the head, the amniotic fluid volume and fetal activity are reduced, the pulsatility index in the uterine and/or umbilical arteries is increased and in the middle cerebral artery is reduced, the fetal heart rate pattern may be and/or ductus venosus flow may be abnormal. A repeat scan in two weeks may show a marked decrease in growth velocity and deterioration in the fetal condition•Abnormal small: abnormalities suggestive of aneuploidies, genetic syndromes or congenital infection. The measurements may be symmetrically small or there may asymmetrical decrease in the head or limbs. The amniotic fluid volume and fetal activity may be decreased, increased or normal. The fetal heart rate pattern and Doppler indices in the placental and fetal circulations may be normal or abnormal. A repeat scan in two weeks may show a decrease in growth velocity第二节　胎儿先天畸形第二节　胎儿先天畸形出生缺陷发生顺序：出生缺陷发生顺序：•无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脊膜膨出无脑儿、脑积水、开放性脊柱裂、脊膜膨出•腭裂、先心病腭裂、先心病•21三体综合征三体综合征•腹裂、脑膨出腹裂、脑膨出占围产儿死亡第一位原因占围产儿死亡第一位原因第二节　胎儿先天畸形第二节　胎儿先天畸形无脑儿、脊柱裂无脑儿、脊柱裂脑积水脑积水联体儿联体儿第三节第三节 死胎死胎妊娠妊娠20周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎。

周后胎儿在子宫内死亡，称为死胎分娩过程中胎儿死亡称为死产分娩过程中胎儿死亡称为死产一经确诊，应予以引产一经确诊，应予以引产注意注意DIC的发生的发生英英 文文•Fetal growth restriction, FGR (IUGR)•Congenital malformation•Anencephalus•Spinal bifida•Hydrocephalus•Conjoined twins•Fetal death, still birth•DIC重重 点点•FGR定义定义•临床分型与处理临床分型与处理•鉴别诊断鉴别诊断Thank you !。