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椎管内麻醉椎管内麻醉 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院宜昌市中心人民医院 麻麻 醉醉 科科汤和青汤和青1 1一、概念一、概念 椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生下半身或部位麻醉下半身或部位麻醉椎管内麻醉包括：椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 2 、硬膜外腔阻滞、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻、腰麻-硬膜外腔联合阻滞硬膜外腔联合阻滞 4 、骶管阻滞、骶管阻滞 2 2 椎椎管内管内麻醉时麻醉时,病人神志清醒病人神志清醒,镇镇痛效果确切痛效果确切,肌肉松弛良好肌肉松弛良好,但对生但对生理功能有一定扰乱理功能有一定扰乱,对内脏牵对内脏牵 拉反应拉反应消除不完全消除不完全.3 3二、椎管内麻醉的解剖基础二、椎管内麻醉的解剖基础1 、、脊柱和椎管脊柱和椎管4 4 2 、、韧带穿刺层次：韧带穿刺层次：(1)硬膜外腔硬膜外腔 ( 2)蛛网膜下腔蛛网膜下腔5 5 3 、椎、椎管内有管内有脊髓和三层被膜。

脊髓和三层被膜 脊髓下段终止于脊髓下段终止于L2上缘，新生儿在上缘，新生儿在L3下缘成人腰穿应在下缘成人腰穿应在L2以下穿刺脊髓的以下穿刺脊髓的被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜被膜由内至外为软膜、蛛网膜、硬脊膜软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔硬软膜和蛛网膜之间的腔称蛛网膜下腔硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔硬脊膜与椎管内壁之间的腔为硬膜外腔硬脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下脊膜与蛛网膜之间的潜在腔隙称为硬膜下间隙6 67 7 4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊蛛网膜和软膜均沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，神经根向两侧延伸，包裹脊神经根，故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根软膜 根硬膜较薄，且愈近椎间根硬膜较薄，且愈近椎间孔愈薄 8 89 9•5 、脊神经、脊神经 、、 脊神经共脊神经共31对对 • （（C））8 对对 （（T））12对对• （（L））5 对对 （（S））5 对对• （（CO ））1对对1010每条每条神经由前、后根合并而成神经由前、后根合并而成前根前根—从脊髓前角发出由运动神经纤维和交感神经传出纤维组成。

后根后根—由感觉神经纤维和交感神经传入纤维组成，进入脊髓后角1111三、椎管内麻醉的机制及生理三、椎管内麻醉的机制及生理1 、、脑脊液脑脊液 成人总容积为成人总容积为120~150mL（脊（脊蛛网膜下腔内仅蛛网膜下腔内仅25~30mL）脑脊液）脑脊液pH7.35，比重，比重1.003~1.009压力70~170mmH2O 1212 2 、药物作用部位、药物作用部位 腰麻时局麻药直接作用于脊腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面神经根和脊髓表面 硬硬膜外膜外阻滞时，局麻药扩散途径有：阻滞时，局麻药扩散途径有： ①① 通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下腔下腔 ②② 药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经 ③③ 直接透过硬脊膜和蛛网膜直接透过硬脊膜和蛛网膜 13133 、、麻麻醉醉平平面面和和阻阻滞滞作作用用 ：： 各各神神经经节节段段在在人人体体表表的的分分布布区区 图图 示示1414 4 、椎管内麻醉对生理的影响、椎管内麻醉对生理的影响 ①① 对呼吸的影响对呼吸的影响 ：取决于阻滞：取决于阻滞平面的高度。

平面的高度 ②② 对循环的影响对循环的影响 ：低血压、：低血压、心率减慢心率减慢 ③③ 对其它系统的影响：恶对其它系统的影响：恶心、呕吐、尿潴留等心、呕吐、尿潴留等1515四四、、 椎管内麻醉方法椎管内麻醉方法 (一) 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞(腰麻腰麻) 1、、分类分类 ①① 局麻药比重局麻药比重 : 重比重重比重 、、 等比等比重重 、、 轻比重轻比重(重比重多用重比重多用) ②② 麻醉平面麻醉平面 : 低平面、低平面、 中平中平面面(T6~T10)、高平面高平面(高平面少用高平面少用) ③③ 给药方式给药方式 : 单次法单次法(少用少用)、连、连续法续法(多用多用)16162、、蛛网膜蛛网膜下腔穿刺下腔穿刺术：术：腰椎间隙定腰椎间隙定位图位图 1717 3 、常用局布麻醉药、常用局布麻醉药 ①① 普鲁卡因普鲁卡因.100-150mg+脑脊液或5%GS 3ml，1-5分钟起效，作用时间1小时 ②②丁卡因丁卡因 .1:1:1溶液: 脑脊1ml+10%Gs1ml +3%麻黄素1ml+丁卡因10mg，5-10分钟起效，作用时间2-3小时。

③③ 布比卡因布比卡因. 0.75%布比卡因8-15mg+10%Gs或脑脊液1ml，可维持2-2.5小时以上1818 4、麻醉平面的调节麻醉平面的调节 影响麻醉平面的因素：影响麻醉平面的因素： (1)药物剂量最重要药物剂量最重要 (2)药液比重和容积药液比重和容积 (3)穿刺间隙穿刺间隙 (4)病人体位病人体位 (5)注药速度注药速度19195、适应证和禁忌证、适应证和禁忌证 (1)适应证：适应证： ①① 下腹部及盆腔手术下腹部及盆腔手术 ②② 肛门及会阴部手术肛门及会阴部手术 ③③ 下肢手术下肢手术2020 (2) 禁忌证：禁忌证： ①①中枢神经系统疾病；中枢神经系统疾病； ②②全身性、穿刺部位感染；全身性、穿刺部位感染； ③③休克（绝对禁用）；贫血休克（绝对禁用）；贫血 ④④脊柱外伤或腰背痛史；脊柱外伤或腰背痛史； ⑤⑤老年人并存冠心病、心衰；老年人并存冠心病、心衰； ⑥⑥腹内压明显增高；腹内压明显增高； ⑦⑦精神病、小儿不合作者。

精神病、小儿不合作者 ⑧⑧ 2121 6、并发症、并发症: (1)术中并发症术中并发症: ①① 血压下降血压下降,心率减慢心率减慢; ②② 呼吸抑制呼吸抑制; ③③ 恶心呕吐：麻醉平面高、迷恶心呕吐：麻醉平面高、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏走神经功能亢进、手术牵拉内脏2222 (2)术术后后并发症并发症: ①① 腰麻后头痛（发生率腰麻后头痛（发生率3-30%））; ②② 尿潴留；尿潴留； ③③ 化脓性脑膜炎；化脓性脑膜炎； ④④ 腰麻后神经并发症腰麻后神经并发症23237 、腰麻后并发症的防治、腰麻后并发症的防治: ①① 细针穿刺（细针穿刺（26G穿刺针）；穿刺针）； ②② 补足液体；补足液体； ③③ 头痛发生后平卧休息、服头痛发生后平卧休息、服止痛药、镇静药等、针灸；止痛药、镇静药等、针灸； ④④ 重者硬膜外腔充填，注重者硬膜外腔充填，注射生理盐水、右旋糖酐，自体血射生理盐水、右旋糖酐，自体血等2424 （二）硬膜外阻滞（麻醉）（二）硬膜外阻滞（麻醉） 将将局局麻药注射到硬脊膜外腔，麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经根的传导功能，阻滞部分脊神经根的传导功能，使其所支配区域感觉或运动功能使其所支配区域感觉或运动功能消失。

消失2525 2 、常用连硬法；、常用连硬法； 在硬膜外腔在硬膜外腔置入一塑料导管，分次给药，置入一塑料导管，分次给药，并发症少并发症少 (1) 高位高位C7-T6（（乳癌乳癌根治术）根治术）；； (2) 中位中位T6-T12（（腹部手术）；腹部手术）； (3) 低位腰段各间隙（下腹低位腰段各间隙（下腹部、盆腔手术）部、盆腔手术）2626 3、硬膜外穿刺术、硬膜外穿刺术:（同腰麻）（同腰麻） (1)体位、部位、穿刺层次均体位、部位、穿刺层次均 相同；相同； (2)区别：当针突破黄韧带时，区别：当针突破黄韧带时，不能再前进不能再前进, 成功的关键是不能成功的关键是不能刺破硬脊膜，不能见到脑脊液刺破硬脊膜，不能见到脑脊液27272828292930303131 4 、、 硬膜外腔的确认硬膜外腔的确认:(1) 阻力消失法阻力消失法 (2) 负压测定负压测定 (3) 其他辅助方法其他辅助方法;①①气泡外溢试验气泡外溢试验;②②插管试验插管试验;③③试验用药试验用药 (4) 排除针尖或导管进入蛛网膜下排除针尖或导管进入蛛网膜下腔腔 (5) 排除针尖或导管在血管内排除针尖或导管在血管内; ①①肾上腺素试验肾上腺素试验; ②②局麻药试验。

局麻药试验3232阻力消失：阻力消失： 针进入皮肤针进入皮肤--皮下组织皮下组织--脊上韧脊上韧带带--脊间韧带脊间韧带--接一盛有生理盐接一盛有生理盐水内有一小汽泡的注射器，推动水内有一小汽泡的注射器，推动注射芯，有回弹阻力感，同时汽注射芯，有回弹阻力感，同时汽泡缩小，液体不能注入，反复推泡缩小，液体不能注入，反复推注试探，继续缓慢进针，一旦刺注试探，继续缓慢进针，一旦刺破黄韧带，阻力顿时消失的落空破黄韧带，阻力顿时消失的落空感，注液无阻力，表示到达硬膜感，注液无阻力，表示到达硬膜外腔，回抽无液外腔，回抽无液3333(2) 负压现象：负压现象： 毛细管负压法（同上法），穿刺毛细管负压法（同上法），穿刺针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和小汽泡的注射器试验阻力，然后取小汽泡的注射器试验阻力，然后取下注射器与盛有液体的玻璃毛细管下注射器与盛有液体的玻璃毛细管连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔有落空感的同时，管内液体被吸入，有落空感的同时，管内液体被吸入，确定后置入硬膜外导管，留管确定后置入硬膜外导管，留管3—4cm。

34345 、、 硬膜外用药硬膜外用药(1)常用药物常用药物 利多卡因利多卡因 丁丁 卡卡 因因 布比卡因布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因3535• 穿刺成功后，先用起效快的穿刺成功后，先用起效快的利多卡因利多卡因3—5ml试验剂量，观察试验剂量，观察5分钟，无全脊椎麻醉后，再试分钟，无全脊椎麻醉后，再试注追加量，使之达到理想的麻醉注追加量，使之达到理想的麻醉平面，即可开始手术如误注入平面，即可开始手术如误注入蛛网膜下腔，蛛网膜下腔，5分钟后，过早出分钟后，过早出现麻醉平面，有下肢麻木和运动现麻醉平面，有下肢麻木和运动障碍，血压下降等障碍，血压下降等363637376 、麻醉平面的调节取决于、麻醉平面的调节取决于（（1）） 局麻药的容积；局麻药的容积； （（2））穿刺间隙（间隙选择不当，上下穿刺间隙（间隙选择不当，上下平面平面 不符）；不符）； （（3）导管方向（向头或向尾置入）；）导管方向（向头或向尾置入）； （（4）注药方式（一次和分次注药法））注药方式（一次和分次注药法）；； （（ 5））病人情况（老年人、恶液质病人情况（老年人、恶液质要量要量 少）少）。

3838 7 、、 硬膜外麻醉併发症硬膜外麻醉併发症 1）术中併发症；）术中併发症； ①① 全脊髓麻醉；全脊髓麻醉； ②② 局麻药的毒性反应；局麻药的毒性反应； ③③ 血压下降；血压下降； ④④ 呼吸抑制；呼吸抑制； ⑤⑤恶心、呕吐恶心、呕吐3939（（2）术后併发症）术后併发症:较少，预防较少，预防为主，尽量杜绝发生为主，尽量杜绝发生 ①① 神经损伤；神经损伤； ②② 硬膜外血肿；硬膜外血肿； ③③ 硬膜外脓肿；硬膜外脓肿； ④④ 脊髓前动脉综合症；脊髓前动脉综合症； ⑤⑤ 导管拔出困难或折断导管拔出困难或折断40401、适应证和禁忌证：、适应证和禁忌证： (1)适应证：适应证： ①① 颈部、上肢、胸壁手术（高位操作，颈部、上肢、胸壁手术（高位操作，管理复杂现已少用）；管理复杂现已少用）；②② 横膈以下各横膈以下各种腹部、腰部、盆腔和下肢手术种腹部、腰部、盆腔和下肢手术。

(2)禁忌证（与腰麻相似）禁忌证（与腰麻相似）4141•（三）骶管阻滞4242（四）腰麻（四）腰麻-硬膜外联合阻滞，即：蛛网硬膜外联合阻滞，即：蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广膜下腔与硬膜外腔联合麻醉，近年来广泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、泛用于下腹部手术（如阑尾、剖腹产、全宫切除等），其全宫切除等），其 特点：特点： 1 、、 起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好起效快，镇痛完善、肌肉松弛良好; 2 、、 术后头痛併发症明显减少；术后头痛併发症明显减少； 3 、既有腰麻作用，又有硬膜外调、既有腰麻作用，又有硬膜外调控麻醉平面的优点满足长时间手术的控麻醉平面的优点满足长时间手术的需要4343五、硬五、硬膜外膜外阻滞失败原因探讨阻滞失败原因探讨1 、、 硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧；硬膜外阻滞范围过窄或偏于一侧； 2 、、 阻滞不全阻滞不全,病人有痛感或肌松不病人有痛感或肌松不够够; 3 、、 完全无效完全无效; 4 、病人的呼吸循环严重抑制而、病人的呼吸循环严重抑制而被被 迫放弃硬膜外阻滞迫放弃硬膜外阻滞;4444 (一一) 麻醉选择欠妥麻醉选择欠妥 1 、、 病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿病人脊柱畸形退行性变、过度肥胖穿刺点定位困难；刺点定位困难； 2 、、 多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手多次硬膜外阻滞或有脊柱部位的手术史术史; 3 、术前未全面了解病情和手术性质；、术前未全面了解病情和手术性质；对手术部位和范围估计不足对手术部位和范围估计不足 ；； 4 、、 硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷硬膜外阻滞脊神经，不能阻滞迷走神经；走神经； 5 、、 术前未认识到病人病理生理改术前未认识到病人病理生理改变，能否耐受硬膜外阻滞。

变，能否耐受硬膜外阻滞 4545 (二二) 硬膜外阻滞操作不当硬膜外阻滞操作不当 1 、病人体位不当、病人体位不当,穿刺定位和操作失穿刺定位和操作失误误 2 、穿刺时误伤血管、神经或多次刺、穿刺时误伤血管、神经或多次刺破硬膜；破硬膜； 3 、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织、穿刺针误入椎旁肌群或其他组织而未被察觉而未被察觉,注入麻药无麻醉效果注入麻药无麻醉效果; 4 、硬膜外导管过软或穿刺针不匹、硬膜外导管过软或穿刺针不匹配配; 5 、导管置入过短或固定不牢、导管置入过短或固定不牢;4646 6 、、 导管误入蛛网膜下腔导管误入蛛网膜下腔; 7 、导管在硬膜外腔未能按预期方向、导管在硬膜外腔未能按预期方向插入插入; 8 、导管插入一侧致单侧硬膜外麻、导管插入一侧致单侧硬膜外麻醉醉; 9 、导管扭插受椎板挤压或被血块、导管扭插受椎板挤压或被血块阻塞阻塞;麻药不能注入麻药不能注入; 10 、在测试穿刺针是否进入硬膜、在测试穿刺针是否进入硬膜外间隙过程中外间隙过程中,注入过多空气或液体。

注入过多空气或液体4747(三三) 硬膜外阻滞管理不佳硬膜外阻滞管理不佳 1 、选用的局麻药效能差、选用的局麻药效能差 2 、、 局麻药用量不足局麻药用量不足 3 、、 给药方式不当给药方式不当 4 、、 辅助用药使用不当辅助用药使用不当 5 、、 病情严重者病情严重者4848 椎管内麻醉争议椎管内麻醉争议一、是一种好麻醉方法吗一、是一种好麻醉方法吗﹖二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带二、椎管内麻醉辅助镇静药可能带来致命危害！来致命危害！三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几三、椎管内麻醉出现麻醉意外的几率高于全麻；率高于全麻；四、为什么不都选择全麻？四、为什么不都选择全麻？ 节约节约 ≠ 安全安全4949 5050。