医学专题—肝硬化-wxf9775.ppt

肝硬化 （Hepatic cirrhosis）第一页，共三十二页定 义•是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征 •晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重(yánzhòng)并发症•肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生第二页，共三十二页2024/9/6•与世界范围及欧美国家的肝病流行病学情况对比(duìbǐ)显示： 中国 HBV 、 HCV 感染居多， 而欧美以酒精性为主•慢性乙型肝炎病人(bìngrén)中近25%～30%慢性乙肝病人(bìngrén)可发展为肝硬化，15%肝硬化可发展为失代偿期肝硬化，失代偿期肝硬化病人(bìngrén)5年存活率为14%•我国肝硬化的年发病率为2.1%，发病年龄多在35-48岁，男性(nánxìng)多于女性，发生并发症时死亡率高流行病学：流行病学：第三页，共三十二页2024/9/6病因(bìngyīn)•病毒性肝炎•酒精(jiǔjīng)•胆汁淤积•循环障碍•药物或化学毒物•遗传和代谢性疾病•营养障碍•自身免疫性肝炎(ɡān yán)•血吸虫病•隐源性肝硬化内科学（第八版）[M]. 人民卫生出版社. 2012.第四页，共三十二页。

（一）病毒性肝炎（一）病毒性肝炎(ɡān yán)(ɡān yán)：：•病毒性肝炎：60-80%；•肝炎病毒(bìngdú)：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型； 乙型、丙型、丁型肝炎病毒感染，经慢性肝炎发展成肝硬化； 乙型和丙型或丁型肝炎病毒重叠感染可加速发展至肝硬化 甲型和戊型一般不发展成肝硬化 庚型与肝硬化是否有相关性尚不清楚第五页，共三十二页2024/9/6•乙醇及其代谢(dàixiè)产物（乙醛）毒性作用→酒精性肝炎→肝硬化•有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20 g／d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g／d二）酒精（二）酒精(jiǔjīng)(jiǔjīng)：：第六页，共三十二页• 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起(yǐnqǐ)原发性或继发性胆汁性肝硬化三）胆汁（三）胆汁(dǎnzhī)淤积性：淤积性：（四）循环（四）循环(xúnhuán)障碍障碍瘀血性（心源性）肝硬化肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞第七页，共三十二页2024/9/6肝硬化肝硬化中毒中毒(zhòng dú)性肝炎性肝炎长期长期(chángqī)(chángqī)接触磷、砷等接触磷、砷等服用双醋酚丁、服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等甲基多巴、四环素等（五）工业（五）工业(gōngyè)毒物或药物毒物或药物（（六六））遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病 由于遗传或先天性转运铜的P型ATP酶缺陷，致使铜沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，又称豆状核变性。

第八页，共三十二页2024/9/6降低肝细胞对其它降低肝细胞对其它(qítā)致病因素的抵抗力致病因素的抵抗力肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性(biànxìng)和坏死和坏死长期食物中缺乏长期食物中缺乏(quēfá)蛋白质、蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等维生素、抗脂肪肝物质等慢性炎症性肠病慢性炎症性肠病（七）营养障碍（七）营养障碍（八）血吸虫病（八）血吸虫病血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生，造成肝组织的炎性反应、缺血、缺氧、坏死，造成肝内纤维化及假小叶形成，引起显著的门静脉高压第九页，共三十二页纤维相互连接纤维相互连接，分隔原有肝分隔原有肝小叶叶 ，残余残余(cányú)肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝硬化肝硬化肝细胞变性肝细胞变性, 坏死坏死(huài sǐ)和和炎症炎症 上述各种病上述各种病因因(bìngyīn) 损伤损伤坏死区网状纤维塌陷、坏死区网状纤维塌陷、 网状纤维融合及胶元化网状纤维融合及胶元化 为纤维化的开始为纤维化的开始； 早期病变称肝纤维化早期病变称肝纤维化 发病机制：发病机制：第十页，共三十二页总特点总特点病毒性肝炎病毒性肝炎酒精酒精胆汁淤积胆汁淤积肉眼形态硬度增加，表面颗粒状或结节状，半球形隆于肝表面；重量减轻，实质破坏严重时,重量更轻，约正常肝1/3;切面见大小不等圆形或类圆形结节及增生的纤维组织条索。

显微镜观察肝细胞变形、再生及不典型增生；内质网、核糖体、糖原颗粒减少硬化肝细胞内可见毛玻璃样细胞及HBs-Ag，大量增生内质网含HBs-Ag胞浆内可见乙醇性透明小体肝细胞明显肿大；继发性：细胞内见“羽毛状变性或坏死”，坏死后还可能形成“胆汁湖”2024/9/6病理病理(bìnglǐ)特点：特点：肝硬化[M]. 中国(zhōnɡ ɡuó)医药科技出版社. 2007.第十一页，共三十二页2024/9/6临床表现：临床表现：•临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上(yǐshàng)，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化•临床上常根据并发症分为：代偿期和失代偿期 代偿期：代偿期：肝合成功能障碍、门静脉高压症或静脉曲张 失代偿期失代偿期：：食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水三级：A（5-6分）B（7-9分）C（≥10分）中国慢性乙型肝炎防治(fángzhì)指南（2015）Chin J Dig, 2014,34 (2):77-84.第十二页，共三十二页u代偿期：1.较早：乏力、食欲减退且较突出； 间歇性：腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻2.营养状态一般；肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常(zhèngcháng)或轻度异常劳累出现，休息或治疗后缓解。

第十三页，共三十二页u失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状一）肝功能减退 1.全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容等 2.消化系统症状：厌食，腹胀、恶心、纳差等 3.黄疸 4.出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血 出血原因：a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加 （二）门静脉高压 1.侧枝循环建立和开放： 食管(shíguǎn)、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张 2.脾肿大：脾功能亢进，白细胞、红细胞、血小板减少 3.腹水：门静脉高压和肝功能减退共同作用第十四页，共三十二页病因病因特点特点毒性肝病炎毒性肝病炎病程缓慢，早期症状不明显且无特异性病程缓慢，早期症状不明显且无特异性酒精酒精有大量饮酒史，营养不良贫血貌，蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管有大量饮酒史，营养不良贫血貌，蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张，酒糟鼻，掌腱膜挛缩扩张，酒糟鼻，掌腱膜挛缩血吸虫血吸虫常有肝区不适、有轻压表现常有肝区不适、有轻压表现急性感染期：红色丘疹，有痒感急性感染期：红色丘疹，有痒感潜伏期：畏寒、发热、全身淋巴结肿大、腹痛、腹泻、偶排脓血潜伏期：畏寒、发热、全身淋巴结肿大、腹痛、腹泻、偶排脓血便便胆汁淤积胆汁淤积60%-70%间歇性皮肤瘙痒，夜间重，间歇性皮肤瘙痒，夜间重，70%口干、眼干，口干、眼干，少数早期黄疸，易发骨质疏松、胆结石少数早期黄疸，易发骨质疏松、胆结石药物性药物性可有发热、畏寒、腹胀、乏力表现，但无特异性表现。

可有发热、畏寒、腹胀、乏力表现，但无特异性表现•不同(bù tónɡ)类型肝硬化特殊表现：第十五页，共三十二页实验室及影像学检查实验室及影像学检查(ji(jiǎǎnchá)nchá)：：病因病因血液学血液学肝功能肝功能免疫学免疫学RBCWBCPLTPTALTASTGGTALP胆红素白蛋白球蛋白伴脾亢↓↓↓病毒性肝炎↑↑+↑↑↑酒精↑↑↑+↑+++↑+++↑+++↓↑IgA↑血吸虫嗜酸性粒细胞↑+++胆汁淤积↑+－↑++↑+－↑++↑+++↑+++↑(直)抗线粒体抗体↑、IgM↑药物性↑+++↑+++↑++--其他特性性检查(jiǎnchá)：病毒性肝炎：乙肝、丙肝病毒等病毒的检查； 血吸虫肝硬化：粪检--虫卵或毛蚴+（急性期和早期）， 晚期需肠粘膜活检或免疫检查↑+轻度升高轻度升高(shēnɡ ɡāo)；；↑++中度升高；中度升高；↑+++显著升高显著升高第十六页，共三十二页病因病因影像特点影像特点病毒性肝炎早期不典型，病情进展后肝脏表面不光滑，呈锯齿状或凹凸状，肝表面出现回声不连续或回声强弱不等。

失代偿期时，左叶增大右叶缩小尾叶相对增大，肝裂明显增宽酒精体积缩小，包膜增厚，彩超示肝内血液循环改变的主要特征血吸虫肝左叶增大，肝内回声增强、增粗，呈网状结构，门静脉高压症明显胆汁淤积体积缩小，表面呈小波纹状改变，肝实质回声较强，肝内胆管显影不清药物性呈急性肝细胞坏死或脂肪变形，或急性胆汁性肝硬化影像学变化实验室及影像学检查实验室及影像学检查(ji(jiǎǎnchá)nchá)：：第十七页，共三十二页诊断(zhěnduàn)标准 •病史：病毒性肝炎、饮酒或血吸虫接触史等•肝功能减退和门脉高压症的临床表现•B超及CT提示：肝硬化表现•胃镜示食道胃底静脉曲张•肝功能试验(shìyàn):白蛋白下降、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长•肝活检有假小叶形成第十八页，共三十二页•上消化道出血上消化道出血多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，最常见且死亡率高原因 :食道、胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜糜烂、消化性溃疡•肝性脑病肝性脑病肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因•感染感染 并发细菌感染：肺炎、胆道感染、大肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎 •原发性肝癌原发性肝癌多在大结节或大小(dàxiǎo)结节混合型肝硬化基础上发生。

短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑•肝肾综合症肝肾综合症门脉高压和肾功能受损的一种综合症，预后差，短期死亡率高•电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒2024/9/6常见常见(chánɡ jiàn)并发症：并发症：第十九页，共三十二页治治 疗：疗： • 无特效治疗• 明确病因• 加强一般治疗• 失代偿期以对症(duì zhèng)治疗、改善肝功能和抢救并发症为主• 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗 第二十页，共三十二页一、一般治疗一、一般治疗休息饮食： 高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗:•维持水、电解质平衡•应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆二、药物治疗二、药物治疗目前无有效逆转肝硬化的药物根据病因(bìngyīn)进行抗病毒、保肝、利胆治疗第二十一页，共三十二页抗病毒治疗抗病毒治疗• 慢性乙型肝炎⑴肝功能良好、无并发症。

HBeAg阳性(yángxìng) HBV-DNA≥105拷贝/ml HBeAg阴性 HBV-DNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高 ①恩替卡韦②替诺福韦酯③干扰素⑵肝功能失代偿 HBV-DNA阳性，ALT正常或升高：禁用干扰素 慢性丙型肝炎⑴肝功能代偿的肝硬化 ①PEG-IFNα联合利巴韦林治疗；②普通干扰素联合利巴韦林治疗 ③不能耐受利巴韦林不良反应⑵肝功能失代偿：肝移植.EASL clinical practice guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57: 167–85.第二十二页，共三十二页三、腹水治疗三、腹水治疗1.限制钠、水的摄入： 钠盐：≤2g／日， 限水：重度的低钠血症（血钠＜120～125 mmol/L）2.利尿剂：•螺内酯和呋塞米联合应用，比例100mg:40mg；3-5天后等比例增加，最大剂量(jìliàng)：400mg/d:160mg/d •重度水肿不限制，水肿解决体重下降<0.5kg/天3.提高血浆胶体渗透压： 定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白2012 年 AASLD成人肝硬化腹水(fùshuǐ)处理指南更新版Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis 2012第二十三页，共三十二页。

4、难治性腹水的治疗： 定义：使用最大剂量利尿(lì niào)剂腹水无减退利尿(lì niào)治疗反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症、高氮质血症Ø 放腹水和输注白蛋白 腹腔穿刺放腹水，最大量为5L/次，同时输注白蛋白8g/LØTIPS：经颈静脉肝内门体分流术•能有效降低门静脉压力•适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水•易诱发肝性脑病Ø肝移植第二十四页，共三十二页四、并发症的治疗四、并发症的治疗(zhìliáo)(zhìliáo)•1 1、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管胃底静脉曲张破裂出血: :（1）急性出血的治疗：v 纠正失血性休克：补液输血，输血Hb≥6g/dL 血容量恢复指征：(1)收缩压：90-120mmHg；(2)脉搏＜100次/min；(3)尿量＞17mL/h；(4)临床表现无明显异常v降低门脉压：血管(xuèguǎn)加压素、生长抑素、奥曲肽v止血治疗：Ø 药物：PPI类 胃液 pH＞5 可以提高止血成功率Ø 内镜、EVL、EIS、TIPS、三腔二囊血压迫等v预防出血并发症（感染和肝性脑病）， 首选头孢三代类抗生素， 过敏：喹诺酮类，疗程5-7d肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治(fángzhì)指南, 2016年.第二十五页，共三十二页。

（2）预防再次出血的治疗： 60%再出血，出血后5天内开始•药物预防：非选择性β受体阻断剂•内镜下治疗：套扎、硬化剂• TIPS或外科手术：药物或内镜治疗失败的挽救(wǎnjiù)治疗（3）预防首次出血：u轻度静脉曲张出血风险小不予预防u非选择性β受体阻断剂为首选，其次内镜下治疗u 药物：卡维地洛25mg/d.Tripathi D, Ferguson JW, Kochar N, et al.Hepatology 2009; 50: 825–33.第二十六页，共三十二页2.2.自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：•早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上•抗生素首选首选第三代头孢菌素，亦可用阿莫西林-克拉维酸、喹诺酮类抗生素•补充白蛋白，降低HRS发生率及提高生存率 白蛋白补充量：1.5g/kg d1，1g/kg d3•预防SBP治疗(zhìliáo)：消化道出血、腹水白蛋白<15g/L,SBP既往史，需长期应用抗生素预防第二十七页，共三十二页3.3.肝性脑病肝性脑病: :p去除诱因: 消化道出血(chū xiě)、感染等p营养支持：少时多餐，补充蛋白、维生素及微量元素 2014年ASSLD和EASL指南均推荐肝硬化患者每日蛋白质摄人量为1.2-1.5g/kg,以便维持氮平衡p药物治疗：1.非吸收性双糖：乳果糖2.肠道微生物制剂：益生菌和合生元3.氨基酸：支链氨基酸：3氨基酸和6氨基酸 其他氨基酸：谷氨酸、精氨酸 第二十八页，共三十二页。

4.4.肝肾综合征：肝肾综合征： •血液透析或肝脏移植 血透：控制肾前性氮质血症及肝移植前维持电解质平衡(pínghéng)•特利加压素联合白蛋白作治疗•报道奥曲肽和米多君联合白蛋白可能有效•TIPS可改善肾功能第二十九页，共三十二页预 后•酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎肝硬化预后为好 •Child-pugh：A级最好， C级最差•肝移植后：病毒性肝炎肝硬化较酒精性肝硬化复发率明显增高(zēnggāo)•死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征 International Journal of Surgical Pathology. 2002, 10(2):115-122.第三十页，共三十二页谢谢(xiè xie)！第三十一页，共三十二页内容(nèiróng)总结肝硬化 （Hepatic cirrhosis）肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）继发性：细胞内见“羽毛状变性或坏死”，坏死后还可能形成“胆汁湖”临床(lín chuánɡ)上常根据并发症分为：代偿期和失代偿期食管、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张。

多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生3-5天后等比例增加，最大剂量：400mg/d:160mg/d第三十二页，共三十二页。