右美托嘧啶-课件.ppt

右美托咪定右美托咪定 北京大学第一医院北京大学第一医院吴新民吴新民兴奋肾上腺素兴奋肾上腺素能能受体受体 1 1 1平滑肌平滑肌突触前突触前平滑肌平滑肌 心脏心脏 2 2 2舒张舒张HRCO收缩收缩抑制抑制NE释放释放-肾上腺素能受体肾上腺素能受体1974 Langer 1 21988 Bylund等等 2亚型亚型 2A 2B 2C 2D 2A 介导镇静介导镇静/催眠催眠/镇痛镇痛/交感神经阻滞交感神经阻滞 2B 介导血管收缩和抗寒战介导血管收缩和抗寒战 2C 介导学习和惊吓反应介导学习和惊吓反应 右美托嘧定右美托嘧定 1967 动物麻醉药动物麻醉药 1981 中枢中枢 2激动剂激动剂右美托嘧定右美托嘧定选择性高选择性高（2:1 1620:1 200:1）半衰期短半衰期短（t1/2 5:10 min t1/2 2:8 hrs）2A?2A 2A 2A 2AAnxiolysis 2B 2BX X 2BXPhysiology of Physiology of 2 2 AdrenoceptorsAdrenoceptors 2 2-Receptor Subtypes-Receptor Subtypes右美托嘧定右美托嘧定镇静镇静镇痛（镇痛（0.5g/kg 封顶封顶）利尿利尿抗焦虑抗焦虑抗交感作用抗交感作用无呼吸抑制无呼吸抑制器官保护特性（心器官保护特性（心 肾肾 脑）脑）高选择性和高特异性高选择性和高特异性 2 2受体激动剂受体激动剂镇静作用机制镇静作用机制 作用于蓝斑作用于蓝斑 细胞膜超极化细胞膜超极化 降低神经元点火速率降低神经元点火速率 抗焦虑抗焦虑 镇静镇静镇静催眠药镇静催眠药作用机制不同作用机制不同 2 2 激动剂作用于激动剂作用于 脑干脑干 自然非动眼睡眠自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在唤醒系统功能存在拟拟GABAGABA药物作用于药物作用于下丘脑下丘脑 非自然睡眠非自然睡眠自然睡眠的潜在优势自然睡眠的潜在优势避免睡眠剥夺避免睡眠剥夺认知功能障碍认知功能障碍谵妄谵妄免疫功能异常免疫功能异常复元与修整复元与修整 右美托咪定对循环影响右美托咪定对循环影响 出现两相反应出现两相反应第一相：血压增高，心率减慢第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前机制：激动突触前 2B和突触后和突触后 1受体受体第二相：典型的突触前第二相：典型的突触前 2受体激动受体激动血压下降血压下降心率减慢心率减慢右美托咪定对呼吸影响右美托咪定对呼吸影响类似于自然睡眠对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响减少分钟通气量减少分钟通气量保持对二氧化碳增高的通气反应保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸抑制不增强阿片类药物的呼吸抑制支气管扩张支气管扩张上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻右美托嘧定适应症右美托嘧定适应症 1999:ICU1999:ICU气管插管机械通气患者气管插管机械通气患者24h24h镇静镇静 2008:2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静非插管患者术前和术中或检查时镇静 应用于临床麻醉多个领域应用于临床麻醉多个领域短小手术短小手术（五官五官五官五官 妇产妇产妇产妇产 泌尿泌尿泌尿泌尿 血管血管血管血管 部分普外科部分普外科部分普外科部分普外科 眼科眼科眼科眼科 整形外科）整形外科）整形外科）整形外科）负荷剂量负荷剂量（稀释至稀释至稀释至稀释至20ml 15min20ml 15min泵注）泵注）泵注）泵注）无维持剂量无维持剂量 优点：优点：患者舒适度患者舒适度患者舒适度患者舒适度 其他麻醉药其他麻醉药其他麻醉药其他麻醉药 平稳苏醒平稳苏醒平稳苏醒平稳苏醒（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）（安静、无呛咳、无躁动、无寒战）14局部麻醉局部麻醉全麻复合硬外全麻复合硬外 胸科手术胸科手术 0.25%布比卡因布比卡因+右美托咪定右美托咪定1g/kg 0.50%布比卡因布比卡因+右美托咪定右美托咪定1g/kg 硬外硬外 单肺通气单肺通气 低氧血症低氧血症 术中知晓术中知晓 局部静脉麻醉局部静脉麻醉2%prolicaine 3mg/kg +0.5g/kg 40ml 感觉感觉 运动运动 起效时间相似起效时间相似 持续时间显著延长持续时间显著延长心血管麻醉心血管麻醉不停跳（不停跳（5070ng.kg-1.min-1）降主动脉内支架置入（降主动脉内支架置入（1530ng.kg-1.min-1）心脏手术后镇静（心脏手术后镇静（Ramsay 3）谵妄发生率（谵妄发生率（%）咪达唑仑咪达唑仑 50 丙泊酚丙泊酚 50 右美托嘧定右美托嘧定 3 心脏直视手术后心脏直视手术后 右美托咪定右美托咪定 吗啡吗啡 （0.49g.kg-1h-1）（49g.kg-1h-1）谵妄（谵妄（%）15 36谵妄（天）谵妄（天）2（1-7）5（2-12）拔管（拔管（h）12 15 右美托嘧定右美托嘧定+异氟烷异氟烷 控制性降压控制性降压右美托嘧定（右美托嘧定（0.5g/kg）和硫喷妥钠）和硫喷妥钠1mg/kg 乙托咪酯引起肌阵挛乙托咪酯引起肌阵挛 右美托咪定应用右美托咪定应用癫痫患者术中唤醒癫痫患者术中唤醒丙泊酚丙泊酚Ce 3g/ml 切皮后切皮后 右美托咪定右美托咪定1.0g/kg 0.3g.kg-1.h-1瑞芬太尼瑞芬太尼 26ng/ml硬脑膜切开硬脑膜切开 右美托咪定右美托咪定 0.1g.kg-1.h-1 瑞芬太尼瑞芬太尼 11.5ng/ml神外麻醉神外麻醉右美组比对照组唤醒过程平稳右美组比对照组唤醒过程平稳无呛咳和躁动无呛咳和躁动右美组能较长时间保持右美组能较长时间保持可唤醒合作可唤醒合作镇静状态镇静状态右美组在唤醒状态下更有利于右美组在唤醒状态下更有利于皮层精确定位皮层精确定位右美组在唤醒过程中更利于右美组在唤醒过程中更利于血流动力学稳定血流动力学稳定右美组患者对术中唤醒过程有右美组患者对术中唤醒过程有更高的满意度更高的满意度神外手术神外手术右美托咪定（右美托咪定（0.6-0.8ng/ml）复合丙泊酚（复合丙泊酚（2.5-5g/ml）抑制经颅运动诱发电位抑制经颅运动诱发电位麻醉苏醒期麻醉苏醒期手术结束前手术结束前20min 0.15 1.5g/kg或或0.2 0.7g/kg.h老年老年 小儿小儿 谵妄谵妄 和和 躁动躁动3 10倍倍高血压患者高血压患者 平稳苏醒平稳苏醒无痛内镜检查无痛内镜检查结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳结肠镜右美托咪定比咪达唑仑佳（0.05mg/kg）经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（经鼻纤支镜耐受好于丙泊酚（1 g/kg）芬太尼（芬太尼（1 g/kg）重症患者镇静重症患者镇静5 国国 28 中心中心 366例例 机械通气机械通气 24h右美托嘧定（右美托嘧定（244）0.21.4g.kg-1.h-1咪达唑仑（咪达唑仑（122）0.020.1mg.kg-1.h-1谵妄（谵妄（%）54 76.6拔管时间（天）拔管时间（天）1.9 5.6重症患者镇静重症患者镇静 68个个ICU 366例机械通气患者例机械通气患者 右美托咪定和咪达唑仑费用右美托咪定和咪达唑仑费用 -$9679 小儿麻醉中的应用小儿麻醉中的应用小儿麻醉小儿麻醉房缺封堵房缺封堵 丙泊酚丙泊酚2mg/kg 4 6mg.kg-1.h-1 右美托咪定右美托咪定1 g/kg 0.5 g.kg-1.h-1 氯胺酮氯胺酮 1mg/kg 0.5mg.kg-1.h-1 右美托咪定右美托咪定 苏醒时间苏醒时间 短（短（5.70.8 vs 10.53.4min）心率不快心率不快 （8492 vs 106126bpm）小儿骶麻小儿骶麻0.25%布比卡因布比卡因+2g/kg1ml/kg 镇痛时间（镇痛时间（h）16（14-18）5（4 6）小儿麻醉小儿麻醉骶管阻滞骶管阻滞 0.25%布比卡因布比卡因 1ml/kg +右美托咪定右美托咪定 1g/kgMR 3522例例 3.6yr小儿腺样体切除术小儿腺样体切除术 n=30 50%N2O+8%Se 2 7 yrs 芬太尼组芬太尼组 右美托咪定组右美托咪定组 生理盐水组生理盐水组 （2.5g/kg）（0.5 g/kg）拔管拔管 11.23.9（m）8.53.6 9.53.8睁眼睁眼 16.15.3（m）12.04.2 12.73.2无痛无痛 43（%）47 13躁动躁动 13（%）17 47 小儿腺样体切除术后镇痛小儿腺样体切除术后镇痛（插管后右美（插管后右美1g/kg）更安静不增加阿片类用药更安静不增加阿片类用药小儿小儿 MRI MRI 检查检查 右美托咪定右美托咪定 丙泊酚丙泊酚 N 52 30剂量剂量 g/kg 2（2）1（200）（g.kg-1.h-1）人工气道人工气道（%）12 35 抬下颌抬下颌 加垫加垫（%）2 10PACU（min）2812 6937血流动力学血流动力学 HR BP Anesth Analg 2009右美托嘧定右美托嘧定 III 期临床试验（注册）期临床试验（注册）临床试验的结论临床试验的结论右美托嘧定可产生有效的镇静并减少对追加吗啡右美托嘧定可产生有效的镇静并减少对追加吗啡的需要量的需要量无呼吸抑制无呼吸抑制心率与血压的降低适度并可预测心率与血压的降低适度并可预测患者易于管理患者易于管理不同剂量右美托咪定用于不同剂量右美托咪定用于高血压患者拔管期的研究高血压患者拔管期的研究国内前瞻性多中心国内前瞻性多中心右美托咪定用于高血压患者麻醉右美托咪定用于高血压患者麻醉苏醒期的临床研究苏醒期的临床研究前瞻性前瞻性 随机随机 安慰剂平行对照安慰剂平行对照 多中心多中心年龄年龄 1865yr 性别性别 体重不限体重不限高血压病史高血压病史 治疗后符合择期手术标准治疗后符合择期手术标准全麻手术全麻手术 时间时间14h 术后需拔管术后需拔管患者分组患者分组 生理盐水生理盐水 右美托咪定右美托咪定0.4g/kg 右美托咪定右美托咪定0.6g/kg 右美托咪定右美托咪定0.8g/kgProtocol手术结束前手术结束前 30min不给予肌松药不给予肌松药 芬太尼芬太尼泵注研究药物泵注研究药物10ml手术结束停止吸入麻醉药手术结束停止吸入麻醉药静注新斯的明静注新斯的明2mg+阿托品阿托品1mg北京北京 上海上海 北京大学第一医院北京大学第一医院 上海长征医院上海长征医院 北京安贞医院北京安贞医院 北京医院北京医院湖南湖南 河南河南 中南大学湘雅附属第三医院中南大学湘雅附属第三医院 河南省人民医院河南省人民医院 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院广东广东 浙江浙江 广州中山大学第一附属医院广州中山大学第一附属医院 温州医学院附属第温州医学院附属第二医院 广州中山大学附属肿瘤医院广州中山大学附属肿瘤医院 广州军区总医院广州军区总医院江苏江苏 安徽安徽 江苏省连云港市第一人民医院江苏省连云港市第一人民医院 安徽医科大学第二附属医院安徽医科大学第二附属医院 江苏大学附属江滨医院江苏大学附属江滨医院福建福建 江西江西 福建省泉州市第一人民医院福建省泉州市第一人民医院 江西省人民医院江西省人民医院 南京军区福州总院南京军区福州总院 福建省立医院福建省立医院陕西陕西 哈尔滨哈尔滨 第四军医大学西京医院第四军医大学西京医院 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院吉林吉林 辽宁辽宁 吉林大学第一医院吉林大学第一医院 沈阳军区总医院沈阳军区总医院 吉林大学第二医院吉林大学第二医院 吉林大学第三医院吉林大学第三医院 甘肃甘肃 云南云南 兰州大学第一医院兰州大学第一医院 昆明医学院第一附属医院昆明医学院第一附属医院 26 中心中心 574例例患者资料患者资料 分分 组组 统计检验统计检验 组组1（n=144）组）组2（n=143）组）组3（n=143）组）组4（n=144)P值值年龄年龄(y)54.59.6 54.78.4 52.78.3 50.99.2 0.484性别比性别比(F/M)72/72 86/57 78/65 84/60 0.318体重体重(kg)6711 6611 6510 6610 0.514身高身。