阳明病兼变证的辨治.ppt

第五节 阳明病兼变证的辨治一、阳明病攻下后的变证原文：221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重若发汗则躁，心愦愦，反讝语若加温针，必怵惕，烦躁不得眠若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之222、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也提要1：阳明经腑同病表现•经证：脉浮，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重•腑证：脉紧，腹满而喘•经腑共见证：咽燥口苦 提要2：阳明经腑同病的治疗禁忌 •忌汗——躁，心愦愦，讝语 ——津伤热盛，心神被扰•忌温针——怵惕，烦躁不得眠 ——热盛扰心•忌下（不绝对）：出现三种变证 ——栀子豉汤证,白虎加人参汤证,猪苓汤证 提要3：阳明经腑同病,下之不当出现的变证 1)栀子豉汤证 实热病邪已去，余热留扰胸膈——心中懊憹，舌苔黄腻2)白虎加人参汤证 阳明腑证已去，阳明经证仍在，并伤津耗气——渴欲饮水，口干舌燥 提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证3）猪苓汤证 主症：脉浮发热，渴欲饮水，小便不利, 亦可见下利,咳而呕渴,心烦不得 眠—319条，舌红苔少或薄黄少 津，脉细数或濡 病机：水热互结，阴液损伤 治法：清热利水养阴提要3：阳明经腑同病，下之不当出现的变证3）猪苓汤证方药：猪苓汤 猪苓、茯苓——性味甘平，淡渗利水 泽泻——咸甘微寒，利水、泄热 滑石——甘寒，清热利尿 阿胶——甘平，滋阴养血润燥• 特点： 利水而不伤阴，养阴而不碍利水★思考：五苓散证与猪苓汤证的比较。

提要4：猪苓汤的禁忌证 汗出多而渴 ——阳明里热盛，津液受损重 ——防利水更伤阴液 二、阳明病攻下后寒热之辨 •225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之•226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕•227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄•228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之提要1：阳明病攻下后转为虚寒证 •轻：胃气虚寒——不能食，哕 ——可用甘草干姜汤、吴茱萸汤、 理中汤加丁香、吴茱萸等(226)•重：阴盛阳衰，真寒假热——下利清谷 ——用四逆汤回阳救逆(225) 提要2：阳明病攻下后转为实热证 •阳明气分热盛——脉浮发热，口干鼻燥， 衄(227)•余热留扰胸膈——发热，手足温，心中懊憹， 饥不能食，但头汗出 ——栀子豉汤(228) 三、阳明兼少阳证治 原文•229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤•230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。

上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解 提要1：阳明少阳同病，皆不典型 •见症：潮热，小便自可，大便溏或不大便而呕，胸胁满或胁下硬满•治疗：治从少阳——小柴胡汤 提要2：小柴胡汤的作用机理 •三焦气机宣通，津液代谢恢复•上焦得通——汗出畅•胃气因和——大便通 •津液得下——小便利 四、阳明中风发黄 原文原文•231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通、鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤•232、脉但浮，无余证者，与麻黄汤若不尿，腹满加哕者，不治提要： •1、三阳合病发黄（湿热内蕴,气机阻滞） ——治从少阳，用小柴胡汤•2、阳明中风,表邪为重（“脉但浮”） —— 治从太阳•3、三阳合病危重证：无尿，严重腹满，哕 ——三焦气机壅闭，正气衰败 五、导法 原文•233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导 蜜煎方 食蜜七合 上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。

当热时急作，冷则硬以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之疑非仲景意，已试甚良又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效 提要：•导法——医学史上灌肠疗法的先驱•导法的适应症：大便干硬，虽有便意，但难解不下•病机：阴液亏损，肠胃干燥•治疗：蜜煎导润滑导便，土瓜根及大猪胆汁灌肠通导(最古老的开塞露) 六、阳明兼太阳证治 原文•234、阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤•235、阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤提要：阳明兼太阳证治辨别•阳明兼太阳——先表后里•阳明证：里热较轻•太阳证： 1）发热微恶寒，汗出，脉不数（脉迟） ——桂枝汤 2）无汗而喘，脉浮——麻黄汤 七、阳明湿热发黄与阳明蓄血的辨治 原文原文•236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之 茵陈蒿六两 栀子十四枚，擘 大黄二两，去皮 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。

小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤一宿腹减，黄从小便去也•237、阳明证，其人喜忘者，必有畜血所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之提要1：阳明湿热发黄 •主症：身黄（黄色鲜明如橘子色），发 热，无汗或但头汗出，身无汗， 齐颈而还，小便不利，口渴引饮 （以目黄，身黄，尿黄为特征） 舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数 可伴有纳呆，厌食油腻，腹满， 便秘等症•病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆提要1：阳明湿热发黄•治法：清热利湿退黄•方药：茵陈蒿汤 茵陈蒿（先煮）——清利湿热 栀子——清利三焦之热 大黄——通便泻热 (三药均都有退黄之效)提要2：阳明蓄血 •主症：喜忘（健忘）或喜妄（狂躁，胡言乱 语）；大便色黑，质软或稀•病机：血热互结中焦•治法：活血化瘀，通下瘀热•方药：抵当汤 第六节 燥屎辨证 原文•238238、、阳阳明明病病，，下下之之，，心心中中懊懊憹憹而而烦烦，，胃胃中中有有燥燥屎屎者者，，可可攻攻。

腹腹微微满满，，初初头头硬硬，，后后必必溏溏，，不不可可攻攻之之若若有有燥燥屎屎者者，，宜大承气汤宜大承气汤•239239、、病病人人不不大大便便五五六六日日，，绕绕脐脐痛痛，，烦烦躁躁，，发发作作有有时时者者，，此有燥屎，故使不大便也此有燥屎，故使不大便也•240240、、病病人人烦烦热热，，汗汗出出则则解解，，又又如如疟疟状状，，日日晡晡所所发发热热者者，，属属阳阳明明也也脉脉实实者者，，宜宜下下之之；；脉脉浮浮虚虚者者，，宜宜发发汗汗下下之之与与大承气汤，发汗宜桂枝汤大承气汤，发汗宜桂枝汤•241241、、大大下下后后，，六六七七日日不不大大便便，，烦烦不不解解，，腹腹满满痛痛者者，，此此有有燥屎也所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤•242242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧也，有燥屎也，宜大承气汤能卧也，有燥屎也，宜大承气汤 提要：燥屎辨证要点•燥屎证： 肠道有燥热实邪结聚，是应用大承气汤的指征•见症： 1）便秘大便干硬而难，或表现为热结旁流 2）腹胀满痛绕脐痛，阵发性加剧，拒按。

严重者喘冒不能卧 3）发热日晡潮热 4）烦躁，严重者见谵语 5）脉实提要：燥屎辨证要点•不可攻证： 1）燥屎未成：腹微满；（大便）初头硬，后必溏 2）太阳阳明同病,里实结聚轻：发热微恶寒，轻度腹胀满，大便难，脉浮虚 第七节 转属阳明与脾约证 一、转属阳明有寒热之辨原文•243243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也 吴茱萸一升，洗 人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服•244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也渴欲饮水，少少与之，但以法救之渴者，宜五苓散提要1：阳明病吴茱萸汤证 •主症：食谷欲呕（呕吐，多见呕吐清 稀，朝食暮吐，可伴有胃脘部 胀满隐痛，喜温喜按，大便溏 薄，舌淡苔白，脉弱）•病机：脾胃虚寒，甚则夹有肝胃虚寒， 浊阴上逆提要1：阳明病吴茱萸汤证•治法：健脾温胃，降逆止呕•方药：吴茱萸汤 吴茱萸——入肝、胃经。

暖肝温胃， 止痛止呕 生姜——和胃止呕 人参、大枣——益气和中提要2：太阳病可能的发展变化 1）误下——痞证2）发热不恶寒而渴——转属阳明 如见“小便数，大便硬，不更衣十日，无所苦”——脾约证3）渴欲饮水 它症未见——病后津伤 消渴，或水入即吐，小便不利 ——五苓散证 二、脾约证 原文247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去皮尖，熬，别作脂 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度 提要：脾约证证治•主症：大便硬或便秘（不更衣，无所 苦），小便基本正常可伴有 轻度腹胀满，不发热或有微热•病机：胃热肠燥津亏•治法：滋阴润肠，清热通便提要：脾约证证治•方药：麻子仁丸（丸剂缓通大便） 麻子仁、杏仁、芍药、白蜜 ——滋阴润肠通便 大黄、枳实、厚朴（小承气汤） ——泻热导滞•脾约：胃热而脾津不足、肠道干燥的便秘。

第八节 各种攻下法的比较 主讲人：英洪友1、泻热法原文：•248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之•249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤提要1：泻热法辨用 •主症：蒸蒸发热，心烦甚则谵语，腹胀满•病机：阳明里热较盛，肠胃实热结聚较轻，热大于结•代表方：调胃承气汤注：参考207条2、轻下法原文：•250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈提要2：轻下法辨用 •主症：发热、心烦较轻，无严重腹胀满痛，大便硬而不闭结•病机：阳明腑实证，热、结俱轻•代表方：小承气汤参考208、209、213、214条3、缓攻法原文：•251、得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升若不大便六七日，小便少者，虽不受食，一云不大便但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤提要3：缓攻法辨用 •适应症：1）阳明腑实证尚未确诊——发热不高，大便硬或不大便，但小便少，腹胀满不甚2）有不宜攻下的指征——或兼有表证（发热恶寒），或兼正气不足（脉弱）•治法：先用小承气汤作诊断性治疗，或缓解症状。

待病情转变为当下证时，才用大承气汤治疗 4、急下法原文：•252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤•253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤•254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤提要4：急下法辨用 •适应症： 1）目中不了了，睛不和，大便难，身微热(无表证)——邪热亢盛，阴精受损，甚则动风 2）发热汗多——邪热亢盛，阴液受损 3）发汗不解，腹满痛——实热病邪亢盛，迅速结于肠胃，病势较急，极易传变 此时阳气尚未明显损伤，正气能耐攻下•治法：大承气汤•意义：急下存阴；急下防变 5、当下法原文：•255、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤•256、……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤提要5：当下法辨用 •主症： 1）“腹满不减，减不足言”； 2）脉滑而数，有宿食 潮热，心烦、甚则谵语，腹胀满痛，大便闭•病机：典型阳明腑实证，热、结俱重•代表方：大承气汤 6、下瘀血法原文：•257、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。

•258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也提要6：下瘀血法辨用•主症（即蓄血见症）： 1）精神神志异常，如发狂、喜忘； 2）腹部不适，如少腹急结，少腹硬满； 3）出血，如大便出血，子宫出血； 4）热结中焦可见消谷善饥； 5）重者见身黄、脉沉结•病机：瘀热互结•代表方：轻——桃核承气汤 重——抵当汤 第九节 阳明发黄辨 主讲人：英洪友1、寒湿发黄（太阴发黄）原文：•259、伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也以为不可下也，于寒湿中求之提要1：寒湿发黄(太阴发黄)辨 •主症：身目发黄(黄色晦暗)，舌淡，苔白腻或白滑，脉沉迟或濡缓可伴困乏，身重，恶寒，纳呆，便溏等症•病机：寒湿蕴结中焦，脾运失司，肝胆失于疏泄•治法：温中散寒，化湿退黄•代表方：茵陈五苓散，茵陈术附汤，理中汤合茵陈五苓散等•治疗禁忌：不可下 2、湿热发黄（阳明发黄）原文：•260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之•261、伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之•262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

提要2：湿热发黄（阳明发黄） 1)湿热发黄典型证——茵陈蒿汤证 见236条2)湿热发黄轻证——栀子柏皮汤证 症状：以身黄、发热为主 病机：湿热证轻，热重于湿，里无积滞 治法：清热利湿 方药：栀子柏皮汤 栀子、黄柏、甘草 提要2：湿热发黄（阳明发黄）3)湿热发黄兼表证——麻黄连轺赤小豆汤证 症状：身目发黄，黄色鲜明如橘子色，无汗，小便不利或伴有发热恶寒，头痛等表证，或伴有发热，头重，身困，脘闷，小便短赤等症 病机：湿热郁表，或湿热弥漫三焦，肝胆疏利失司 治法：清利湿热，发汗散邪，清热解毒 提要2：湿热发黄(阳明发黄)方药：麻黄连轺赤小豆汤 麻黄、杏仁——发汗解表，宣肺利水 连轺、赤小豆、生梓白皮——清泄湿热，解毒退黄 大枣、生姜、甘草——和胃解毒•以潦水(雨水)煎药，“取其味薄，不助湿热”(成无己)提要2：湿热发黄(阳明发黄)小结湿热发黄的治疗大法 ——汗 ——清 ——下（通大便，利小便） 使湿邪有去路 思考题：湿热发黄与寒湿发黄的比较？。