
冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗课件.ppt
46页单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗,天津医科大学代谢病医院,王家驰,糖尿病,合并,冠心病,2,型,DM,患者,死于心脏病的危险增加,2,3,倍,无糖尿病者,死,于,冠,心,病,的,相,对,危,险,度,4,3.5,3,2.5,2,1.5,1,0.5,0,糖尿病患者,Balkau B&Eschw?,ge E.,Diabetes,Obesity and Metabolism,1999;1:S23,S31.,2,型糖尿病和冠心病:致死性,/,非致死性心梗,发生率,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,Non-Diabetic,Diabetic,45.0%,P 0.001,P 0.001,7,年,心,肌,梗,死,亡,发,生,率,18.8%,20.2%,3.5%,n=1304,n=69,n=890,n=169,No DM,No MI,No DM,MI,DM,No MI,DM,MI,DM,-diabetes mellitus,MI,-myocardial,infarction,NEJM,339:229-234,1998,ATP III(2001),将糖尿病视,为,CHD,等危症,.,“,将糖尿病视为心血管病等危病,”,的新观点,心血管疾病是人类死亡的最大杀手,据天,津市不完全统计,近几年来每,100,例死亡患者中,大约有,40,余人死于心血管病。
而心血管病的重,要危险因素目前已确认应首选糖尿病因此提,出,“,将糖尿病视为心血管病等危病,”,的新观点,,糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战,在世界范围内,人群大约,50%,的死亡是由大血管疾病导致的,而,2,型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素,而且,与非糖尿病人群相,比,,2,型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关A.H.A.,的科学论断,(Circulation 1999;100:1134-1146),糖尿病,是一种心血管疾病,糖尿病与冠心病,与非糖尿病患者比较,2,型糖尿病患者多支血,管疾病的患者率较高,病变血管支端的数目也明显,大于前者,.,进而言之,没有心肌梗死,(MI),的糖尿病患者死,亡率的风险与,MI,病史的非糖尿病患者相当目前,认为糖尿病应该与已经确诊的,CVD,高危因素并列,考虑,糖尿病与冠心病,在糖尿病患者中心血管疾病(,CVD,)似乎在很早期就出现,在糖尿病,诊断之前就已经在,50%,的患者中发现大血管疾病的症状另外患者,CVD,的,糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者糖尿病的自然病程,IGT,显性糖尿病,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,微血管,?,4,7,年,?,“,诊断糖尿病,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,”,2,型糖尿病的发展,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管,疾病,30%50-100%50%,2,型糖尿病,IGT,糖代谢受损,50%70-100%40%,70%150%10%,100%100%,正常血糖代谢,Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.,Hormone Res.1997;22:131-156,胰岛素抵抗,:,2,型糖尿病与,CVD,之间的链接,?,75%,的,2,型糖尿病患者死于,CVD,?,胰岛素抵抗是,CVD,独立的预测因子,?,胰岛素抵抗,与众多,CVD,风险因素密切,相关,代谢综合征,?,胰岛素抵抗可能在,2,型糖尿病发生,20-30,年前就存在,约,50%,新诊断为糖尿病的患,者存在,CVD,的症状,1,Gray RP&Yudkin JS.In,Textbook of Diabetes,1997.,2,Bonora E,et al.Diabetes,2000;49(Suppl 1):A21.,3,Bonora E,et al.Diabetes,1998;47:1643,1649.,4,Beck-Nielsen H&the EGIR.,Drugs,1999;58(Suppl 1):7,10.,5,Laakso M.,Int J Clin Pract Suppl,2001;121:8,12.,2,型糖尿病与严重的微血管和,大血管并发症相关联,微血管病变,视网膜病,青,光眼或白内障,大血管病变,脑血管疾病,肾病,冠状动脉疾病,神经病变,外周血管疾病,World Health Organization/International Diabetes Federation,1999.,Diabetes Care,2001;24(Suppl 1):S5,S20.,糖尿病合并冠心病,何时开始,口服降糖药,治疗,糖尿病合并冠心病,何时开始,口服降糖药,治疗,2,型糖尿病是一种进展性疾病,B,细胞功,能最终会走向衰竭。
在,2,型糖尿病,虽然一,些控制血糖的治疗可使,B,细胞潜能得到发,挥,,,但,B,细,胞的,功,能,仍,在,进,行,性,减,退,糖尿病合并冠心病,何时开始,口服降糖药,治疗,UKPDS,(英国前瞻性糖尿病研究)显示,接受,饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的,2,型糖尿病患者,,B,细胞功能在逐渐减退,,血糖控制越,来越差因此,疾病的进展要求医生正确调整治疗方,案,,当,B,细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正,常量的胰岛素时,应及时使用胰岛素治疗,以保证其,糖代谢状态正常,对冠心病患者更是如此口服降糖药,根据,2,型糖尿病病理生理特点,要合理选择用药,,目前应用较多的治疗糖尿病的药物(口服降糖药)共有,五大类一,磺酰脲类(,SU,),二,双胍类(,MET,),三,a-,糖苷酶抑制剂,四,非磺脲类促胰岛素分泌剂,五,噻唑烷二酮类(,TZD,),口服降糖药的作用部位,阿卡波糖,延缓碳水化合物的,消化和吸收,磺脲类,氯茴苯酸,增加胰岛素分泌,I,二甲双胍,抑制过度产生葡萄糖,一,磺酰脲类(,SU,),主要作用是刺激,B,细胞分泌胰岛素,改善胰岛,素相对不足状态它还有胰外作用,可提高胰岛素,的敏感性。
包括第一代的甲磺丁脲(,D860,),第二,代的格列苯脲(优降糖),格列比嗪(美吡达),,格列齐特(达美康),格列喹酮(糖适平),第三,代的格列美脲(亚莫利)等二,双胍类(,MET,),主要作用是抑制肝输出葡萄糖,也可提高胰岛,素敏感性同时抑制肠葡萄糖吸收,他不刺激,B,细胞分泌胰岛素常用的有苯乙双胍(降糖灵),和二甲双胍(格华止,迪化糖锭)等三,a-,糖苷酶抑制剂,主要作用不是刺激胰岛素分泌,也不是增加,胰岛素的敏感性,而是抑制小肠,a-,糖苷酶的活性,,延缓葡萄糖的吸收,降低餐后血糖,在一定程度上,可提高胰岛素敏感性估计与降低血糖作用有关常用的有:阿卡波糖(拜唐苹),伏格列波糖(倍,欣)等作用机理,适应症,1,、适于,2,型糖尿病,2,、可与诺和龙、磺脲类、双胍类、,文迪雅合用,3,、适应于餐后高血糖,4,、与胰岛素联合使用,IGT,是心血管疾病死亡的危险因素,而,IFG,不是,The Funagata Diabetes Study,DM(n=253),1,NGT(n=2,016),1,NFG(n=2,307),累,积,生,存,率,0.99,0.98,0.97,0.96,DM(n=253),IGT(n=382),0.99,0.98,0.97,0.96,DM(n=189),IFG(n=155),0.95,0.94,0,1,*p0.05(与NGT比较),0.95,0.94,7,*P0.05(与NFG)比较,2,3,4,5,6,0,1,2,3,4,5,6,7,观察时间(年),观察时间(年),对象为,40,岁以上的居民,2651,名,Tominaga M.et al:Diabetes Care,22,920,1999,空腹血糖和餐后,2,小时血糖与死亡危险性的关系,2.50,危,险,比,值,2.00,1.50,1.00,?,11.1,0.50,0.00,7.8,1,1.0,7.8,?,7.8,6.1,6,.9,7.0,7,.7,空腹血糖,(mmol/l),经过年龄、研究中心和性别调整,6.1,Adapted from,DECODE,Study Group.Lancet 1999;354:617-21.,DECODE:,降低餐后血糖的益处,-,2mmol/l,可有效预防无,降低餐后,2,小时血糖,症状患者的早期死亡:,在餐后,2,小时血糖,11.1mmol/l,的患者中,,28.8%,的死亡可以得到预防,在餐后,2,小时血糖,7.8mmol/l,的患者中,,20.5%,的死亡可以得到预防,四,非磺脲类促胰岛素分泌剂,又称苯酸衍生物(快速胰岛素促泌剂)主要作,用是刺激餐后胰岛素分泌,不刺激餐前胰岛素分泌,,对肝糖输出没有影响,能有效模拟自然,恢复生,理性胰岛素分泌。
早期(第一)相胰岛素释放的重,建是控制餐后高血糖的有效手段常用的有瑞格列,奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)五,噻唑烷二酮类(,TZD,),是有效和理想的胰岛素增敏剂,,是一类特定作,用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药与传统药物相比,,其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的各种异常,状态,有效控制,2,型糖尿病及其心血管并发症常用,的有马来酸罗格列酮(文迪雅)及吡格列酮(艾汀,)噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药物2,型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素,细胞功能受损所致,其合并症心,脑血管疾病是该病致死的主要原因因此,在,2,型糖尿病及其并发症患者,中,降低胰岛素抵抗,提高胰岛素敏感性,是针对糖尿病,“,病因,”,的治疗,,同时也是预防和延缓并发症进程的关键糖尿病合并冠心病,何时开始,胰岛素,治疗,胰岛素治疗,糖尿病合并冠心病应用口服降糖药(以上,五大类)效果不佳时,可考虑胰岛素治疗目,前已注意到早期使用胰岛素治疗,2,型糖尿病的,重要性胰岛素治疗,胰岛素治疗易于个体化,可选择的胰岛素有,三种类型,短效胰岛素,中效胰岛素和长效胰岛,素每种胰岛素开始降低血糖的时间不同,药效,持续的时间不同,因此,应根据患者对每天检测,血糖的依从程度,对自身疾病的认识程度,以及,每天血糖的稳定性,来确定选择哪一种胰岛素。
胰岛素治疗,替代治疗,对,2,型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法,一,是替代治疗,即停止口服药物治疗,开始使用人胰,岛素,有三种治疗方案:,方案一,预混胰岛素,每日注射两次,方案二,NPH,(中效胰岛素),每日一次或两次,方案三,基础,-,餐前加强疗法,每日注射四次,胰岛素治疗,补充治疗,2,型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充治,疗,,即继续口服降糖药物治疗,,加用人胰岛素从早餐前或睡前,0.10,2,单位,/,公斤体重中效胰岛素,或预混胰岛素开始在糖尿病合并冠心病患者使用降,糖药的治疗过程中,还应考虑到综合,治疗,强化治疗,联合治疗和个体化,治疗的问题,以期达到最佳的降糖效,果2,型糖尿病中二种,药物联合应用的可能选择,磺酰脲类,瑞格列奈,二甲双胍,噻唑烷二酮类,?,-,糖苷酶,抑制剂,胰岛素,胰岛素抵抗和冠状动脉疾病,严重度的相关性,13,位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变,(CAD),10,位,年龄和体重相匹配的对照者,胰,岛,素,介,导,的,葡,萄,糖,代,谢,m,i,n,),(,m,o,l,F,F,M,/,g,k,/,60,50,40,30,20,(,r,=0.480,P,0.05),10,0,0,1,2,狭窄冠脉数,3,胰岛素介导的葡萄糖代谢下降,(,胰岛素抵抗,),与狭窄冠脉数相,关(动脉粥样硬化),Adapted from Bressler et al.Insulin resistance and coronary。












