脑血管病教学课件.ppt
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脑血管疾病脑血管疾病Cerebravascular Disease ,CVD2021/7/91 概 念•脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病，也叫“脑卒中”、“脑中风”、“脑血管意外”•“脑卒中”(stroke ): 是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件2021/7/92 国内外脑血管疾病现状美国中国第三大死因第一、二大死因每年新发病者55万每年新发病者150万每年死亡者15万每年死亡者100万存活者382万存活者600万，50~70%致残，其中40%重残每年经济损失180亿美元每年经济损失100亿人民币2021/7/93 CVD分类（我国1986年分类）•Ⅰ 颅内出血 Ⅶ 颅内血管畸形•Ⅱ 脑梗死 Ⅷ 脑动脉炎•Ⅲ 短暂性脑缺血发作 Ⅸ 脑动脉盗血综合征•Ⅳ 脑供血不足 Ⅹ 颅底异常血管网症•Ⅴ 高血压脑病 Ⅺ 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成•Ⅵ 颅内动脉瘤 Ⅻ 脑动脉硬化症2021/7/94 脑的血管分布颈内动脉系统分支•1.眼动脉•2.脉络膜前动脉•3.后交通动脉•4.大脑前动脉•5.大脑中动脉供应范围：眼部、大脑半球前3/5（额叶、颞叶、顶叶、基底节）2021/7/95 脑的血管分布椎—基底动脉系统分支：•1.脊髓前动脉•2.小脑后下动脉•3.小脑前下动脉•4.脑桥支•5.内听动脉•6.小脑上动脉•7大脑后动脉供应范围：大脑半球后2/5（枕叶、颞叶底部、丘脑、脑干、小脑）2021/7/96 2021/7/97 脑血液循环调节特点•1.脑部血液供应非常丰富：脑重量占体重的2~3%，每分钟血流量占每分心搏出量的20%，约为750~1000ml/min；•2.代谢极为旺盛：耗氧量占全身的20~30 % ；•3.能量来源：主要依靠葡萄糖的有氧代谢，无储备；•4.脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感：脑血流量减少50%以上，血管完全闭塞超过5分钟，可导致缺血性坏死。
2021/7/98 CVD的危险因素•1.高血压•2.心脏病•3.糖尿病•4.高脂血症•5.吸烟•6.酗酒•7.TIA和脑卒中病史•8.其他：饮食不当、活动少、肥胖、年龄、 性别、种族、气候、家族史2021/7/99 脑 出 血Intracerebral hemorrhage ,ICH2021/7/910 •9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定2024/9/15 2024/9/15 Sunday, September 15, 2024•10、低头要有勇气，抬头要有低气2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 9/15/2024 1:02:53 AM•11、人总是珍惜为得到2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 Sep-24 15-Sep-24•12、人乱于心，不宽余请2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 Sunday, September 15, 2024•13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 9/15/2024•14、抱最大的希望，作最大的努力。
15 九月 20242024/9/15 2024/9/15 2024/9/15•15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么九月 242024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 9/15/2024•16、业余生活要有意义，不要越轨2024/9/15 2024/9/15 15 September 2024•17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息2024/9/15 2024/9/15 2024/9/15 2024/9/152021/7/911 概 念•脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20~30%；•患病率为112/10万；•发病率为81/10万2021/7/912 病 因1.高血压：占50%； 8.脑动脉炎；2.脑动脉粥样硬化； 9.静脉窦血栓形成；3.血液病； 10.夹层动脉瘤；4.脑淀粉样血管病；11.脑肿瘤；5.动脉瘤； 12.出血性脑梗死；6动静脉畸形； 13.抗凝、溶栓治疗后7.Moyamoya 病；2021/7/913 发 病 机 制•1.脑动脉壁薄：中层肌细胞少，外膜不发达，无外弹力层；•2.豆纹动脉与大脑中动脉呈直角；•3.高血压 → 小动脉纤维素样坏死、透明变性 → 微动脉瘤2021/7/914 病 理•出血部位：基底节区 70%；脑叶 10%；脑干 10%；小脑 10%；•急性期：血肿与周围水肿带 → 颅内压增高 → 脑疝 →继发脑干出血；•恢复期：胶质瘢痕、中风囊；•尸检：可见到多个脑深穿支动脉 → 粟粒状动脉瘤。
2021/7/915 临 床 表 现•1.年龄：50~70岁；•2.男性略多；•3.冬春季节多发；•4.多有高血压病史；•5.活动中，情绪激动时发病；•6.数分钟到数小时内症状达到高峰；•不同出血部位及出血量，其临床表现各异2021/7/916 临 床 表 现•（ 一）基底节区出血•1.三偏症状：病灶对侧偏瘫、病灶对侧偏身感觉障碍、双眼对向视野同向性偏盲；•2.失语：各种类型失语；•3.头痛、呕吐、意识障碍2021/7/917 临 床 表 现•（二）桥脑出血•1.重症出血（大量出血，血肿>5ml）：昏迷、四肢瘫痪、双瞳孔针尖样缩小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、可有去脑强直发作、多在48小时内死亡；•2.轻症出血（小量出血）：交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、共济失调、眼球运动障碍2021/7/918 临 床 表 现•（三）小脑出血•眩晕、呕吐、枕部疼痛、走路不稳、平衡障碍、共济失调、眼球震颤、重者24小时内出现昏迷、脑干受压征象、死亡；爆发型常突然昏迷，数小时内死亡2021/7/919 临 床 表 现•（四）脑叶出血•1.常见病因：AVM、Moyamoya病、血管淀粉样变性、肿瘤；•2.部位：顶叶 → 颞叶 → 枕叶 → 额叶 →多发性脑叶出血；•3.头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐。
各脑叶定位症状：•额叶：偏瘫、Broca失语•颞叶 ：精神症状、Wernicke失语•枕叶 ：视野缺损•顶叶：偏身感觉障碍2021/7/920 辅 助 检 查•1.CT：首选检查，可清楚显示不同部位、大小、形态的高密度出血灶，周围存在低密度水肿带，可有占位效应； 病灶密度变化：高密度→等密度（10天后） →低密度（20天后）；•2.MRI：对急性脑出血显示效果总体不如CT，但对延髓出血及部分脑桥出血显示效果优于CT；可显示亚急性期以后的出血（CT已无特异性高密度病灶），因T1、T2不同时期信号不同，MRI所见结果复杂；•3.DSA（适应症）：怀疑动脉瘤、AVM、Moyamoya 病；•4.CSF：压力增高，均匀一致血性，无条件行CT检查时进行；•5.常规一般检查：2021/7/921 2021/7/922 诊 断•1.50岁以上中老年人；•2.有高血压病史；•3.活动中激动时突然发病；•4.偏瘫、失语•5.头CT可确诊2021/7/923 鉴 别 诊 断•脑梗死•脑肿瘤•颅内血肿•各种昏迷2021/7/924 治 疗（内科治疗）原则：抢救生命，减少病残，减少复发。
1.控制脑水肿，降低颅内压；药物：甘露醇、甘油（甘油果糖）、激素、利尿剂、10%白蛋白2.控制血压：BP>180/105mmHg适当降压；3.对症治疗：安静、休息；保持水、电解质平衡，保证能量供应；预防感染及应激性溃疡；加强护理，保持肢体于功能位；4.康复治疗：病情平稳后尽早开始2021/7/925 治 疗（外科治疗）•时机时机：病后6~24小时内进行；•适应症：适应症：•1.壳核出血>40~50ml，有脑疝倾向者；•2. 脑叶出血>40~50ml；•3. 小脑出血：半球>15ml，蚓部>6ml，破入第四脑室或脑池消失，有脑干受压或急性梗阻性脑积水；•4.脑室出血造成梗阻性脑积水；•手术方法：手术方法：•1.开颅血肿清除术；2.钻孔；3.脑室引流术2021/7/926 预 后•病死率35~52%，50%死于病后2天内；•与出血部位、出血量、病因、全身状态有关；•脑干出血、丘脑出血、大量脑室出血预后差；•30%可恢复生活自理2021/7/927 蛛网膜下腔出血Subarachoid Hemorrhage ,SAH2021/7/928 概 念•蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，也称原发性SAH，占脑卒中的10%。
此外有继发性SAH和外伤性SAH•患病率为31/10万，发病率为4/10万2021/7/929 2021/7/930 病 因•1.先天性动脉瘤，占50%；•2.脑血管畸形（AVM）；•3.高血压动脉硬化性动脉瘤；•4.Moyamoya病：占儿童SAH的20%；•5.其他：肿瘤、脑血管炎、血液病、结缔组织病、应用抗凝剂等；•6.原因不明，占10%；2021/7/931 发 病 机 制•以先天性动脉瘤为例：•动脉壁中膜及内弹力层发育异常 → 动脉壁变薄 → 长期血流冲击后形成囊状扩张 →形成动脉瘤 → 动脉瘤破裂 → SAH2021/7/932 病 理 生 理•1.颅内压增高；•2.梗阻性脑积水；•3.交通性脑积水；•4.脑血管痉挛 → 脑梗死；•5.化学性脑膜炎；•6.自主神经功能紊乱；•7.下丘脑功能紊乱2021/7/933 临 床 表 现1.年龄：好发于30~60岁；2.性别：女性多于男性；3.典型表现•突然剧烈头痛、呕吐•脑膜刺激征•均匀一致血性脑脊液4. 25%患者可有玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；5.定位体征：脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调、痫性发作等；2021/7/934 临 床 表 现6.可有精神症状：欣快、谵妄、幻觉等；7.临床表现轻重各异，轻者可只有轻微的头痛，重者可突然出现昏迷、死亡。
8. 60岁以上老年SAH表现不典型，头痛、脑膜刺激征不明显，意识障碍重，精神症状明显9.诱因：剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等2021/7/935 常 见 并 发 症1.再出血：SAH病后一个月内最危险，再发风险高，半年后再发风险明显减少，再出血病死率更高；2.继发脑血管痉挛：也是死亡的重要原因；•速发性脑血管痉挛：出血后数分钟至数小时发生；•迟发性脑血管痉挛：出血后4~15天内发生；3.脑积水：发生率约20%，表现为嗜睡、记忆力减退、昏睡、昏迷、脑疝死亡2021/7/936 辅 助 检 查•1.头CT：确诊SAH的首选方法，绝大多数可以检出脑室、脑池显示高密度影象，可清楚显示出血部位及出血量，增强扫描可显示较大的动脉瘤和AVM但出血量少、后颅窝区，CT可漏诊； 三维CT可检出动脉瘤，优于普通CT扫描•2.CSF：是诊断SAH的重要依据；CSF为均匀一致血性，压力高，蛋白高，糖及氯化物正常，12小时后开始黄变，2~3周后黄变消失，头CT检查阴性，临床高度怀疑时进行•3.DSA：是SAH病因诊断的可靠依据，对确定手术方案有重要价值，有条件都应行DSA检查•4.MRI和MRA：SAH急性期MRI不如CT，MRA可检出3~15mm大小的动脉瘤，但效果不如DSA。
2021/7/937 2021/7/938 诊 断•1.突发剧烈头痛、呕吐；•2.脑膜刺激征阳性；•3.CSF均匀一致血性，压力高；•4.眼底有玻璃体膜下出血；•5.头CT所见如上2021/7/939 鉴 别 诊 断•1.脑出血：昏迷病人 原发性脑室出血 小脑出血 尾状核头出血•2.颅内感染：•3.肿瘤：瘤卒中、转移瘤、脑膜癌病、白血病2021/7/940 治 疗原则：控制继续出血，防止迟发性脑血管痉挛，去除病因、防止复发•1.绝对卧床4~6周，避免一切可使血压及颅内压增高的因素；•2.给足量的止痛、镇静剂；•3.保持大便通畅；•4.控制颅内压：20%甘露醇、放脑脊液10~20ml/次，每周二次；•5.止血剂：6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA），疗程3周；•6.防治脑血管痉挛：尼莫地平、尼莫通；•7.手术治疗：去除病因，防止再发的有效方法行三维CT或DSA确诊后，于病后24~72小时内手术2021/7/941 预 后•总死亡率约50%~33%；•再发者死亡率更高；•三次再发几乎全部死亡；•存活者有2/3致残，认知障碍最多见。
2021/7/942 脑 血 栓 形 成 Cerebral thrombosis , CT2021/7/943 概 念•脑血栓形成是指各种原因引起脑动脉血管病变，局部形成血栓，使血管腔狭窄或闭塞，引起其供血区范围内的脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统症状和体征患病率419/10万，发病率81/10万（沈阳5600/700万）2021/7/944 病 因1.脑动脉粥样硬化 ； 8.Moyamoya 病；2.高血压 ； 9.Binswanger 病；3.糖尿病； 10.颅内外夹层动脉瘤；4.高脂血症 ； 11.肌纤维发育不良；5.脑动脉炎、结缔组织病； 12.高凝状态；6.真性红细胞增多症等血 13.血管痉挛； 液系统疾病； 14.病因不明7.脑血管畸形；2021/7/945 病 理•脑血栓好发部位：大脑中动脉43%，颈内动脉29%，大脑后动脉9%，椎动脉7%，基底动脉7%，大脑前动脉5%；•病理分期：1.超早期：1~6小时2.急性期：6~24小时3.坏死期：24~48小时4.软化期：3天~3周5.恢复期：3~4周后2021/7/946 病 理 生 理1.脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感（1）阻断血流半分钟，脑代谢发生改变；（2）阻断血流1 分钟，神经元功能活动停止；（3）阻断血流5 分钟，发生不可逆的脑梗死。
2.脑缺血后神经元损伤具有选择性：轻度缺血时仅有某些神经元坏死；严重缺血时各种神经元均有选择性坏死严重而持久的缺血时，各种神经元及胶质细胞、内皮细胞均坏死* *中心坏死区 缺血半暗带 时间窗 再灌注损伤2021/7/947 临 床 表 现•1.年龄：中老年多见•2.休息、安静状态下发病•3.1/4病前有TIA发作史•4.症状多于1~2天内达高峰•5.大多无意识障碍•6.临床类型：（1）完全性卒中： 6小时内（2）进展性卒中：48小时内（3）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：超过24小时，3周内恢复2021/7/948 临 床 表 现•颈内动脉系统闭塞：•常见症状：三偏症状、失语、体象障碍、单眼一过性失明、同侧Horner征•精神障碍、尿潴留、强握、吸吮反射、对侧短暂性共济失调2021/7/949 人体大脑功能分区2021/7/950 大脑主要的功能中枢2021/7/951 临 床 表 现•椎—基底动脉系统闭塞： 常见症状：眩晕、呕吐、平衡障碍、复视、眼震、共济失调、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性瘫痪； 严重者出现四肢瘫痪、昏迷、高热、瞳孔缩小、死亡；•脑干综合征： Weber 综合征、Benedit综合征、椎—基底动脉尖综合征（TOBS）、 Millard-Gubler综合征、Foville 综合征、 Wallenberg综合征、闭锁综合征。
2021/7/952 内囊重要的神经传导束2021/7/953 辅 助 检 查•1.头CT：24小时内可无改变，24小时后可出现低密度梗死灶，大块脑梗死可有占位效应，病后2~3周有“模糊效应” 注意：小病灶、脑干及小脑梗死，CT检查可为阴性•2.MRI：一般病后3~6小时可有改变梗死灶：T1加权低信号，T2加权高信号，弥散加权可在病后30分钟内出现改变优点：小病灶、脑干及小脑梗死，均能清楚显示，优于CT•3.DSA、MRA：用于查找病因，溶栓治疗•4.CSF：一般不做•5.其他：TCD、PDE、SPECT、PET、颈部动脉超声2021/7/954 2021/7/955 2021/7/956 诊 断•1.中老年人，休息、安静状态下发病•2.常有高血压、糖尿病、高脂血症等病史•3. 1/4病前有TIA发作史•4.出现与脑血管供应区相对应的神经系统症状和体征•5.大多无意识障碍、无头痛及呕吐•6.头CT 或MRI 可确诊2021/7/957 鉴 别 诊 断•脑栓塞；•脑出血；•脑肿瘤；•脑炎；•脱髓鞘疾病（MS）；•硬膜下血肿2021/7/958 治 疗一、超早期溶栓治疗：6小时内进行常用溶栓药物 rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：3小时内进行UK（尿激酶）：2021/7/959 治 疗•一、超早期溶栓治疗：6小时内进行适应症：1.年龄<75岁2.无意识障碍，但椎—基底动脉系统有意识障碍仍可使用3.发病6小时内，进展性卒中可延长至12小时4.收缩压<200mmHg，舒张压<120mmHg5.CT检查尚未出现梗死灶，证明为超早期6.排除TIA7.无出血性疾病或出血素质8.患者及家属同意并发症：1.继发出血 2.再闭塞 10~20% 3.再灌注损伤2021/7/960 治 疗二、脑保护治疗针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒1.钙拮抗剂：西比灵2.自由基清除剂：维生素E、甘露醇3.亚低温三、降纤治疗降纤酶、巴曲酶、蚓激酶等四、抗血小板治疗：阿司匹林100~300mg/day五、抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林，应用于进展性卒中，溶栓后短期应用防止再闭塞六、神经细胞营养剂2021/7/961 治 疗七、中医中药八、外科治疗：大面积脑梗死、小脑梗死有脑疝倾向者，可行开颅减压术。
颈动脉内膜切除术九、一般治疗：•维持水、电解质平衡，•预防感染和褥疮，•血压控制在160/110mmHg左右，•血糖控制在6~9mmol/L，•脑水肿高峰期给20%甘露醇十、康复治疗：早期进行十一、预防性治疗：针对危险因素给予干预，•阿司匹林、噻氯匹定（国际公认）2021/7/962 脑 栓 塞Cerebral embolism2021/7/963 概 念 脑栓塞是指栓子随血液流入颅内动脉，阻塞血管腔引起相应供血区脑组织缺血性坏死及脑功能障碍2021/7/964 病 因•栓子来源1.心源性：最常见，占脑栓塞的60~75%， 慢性房颤、风心病、心肌梗死、左房粘液瘤、心脏手术、二尖瓣脱垂及钙化、心肌病等；2.非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落、骨折后脂肪栓塞、癌栓、寄生虫、脓栓、气体、介入血管内治疗；3.来源不明：占30%2021/7/965 病 理与脑血栓形成基本相同•1.左侧大脑中动脉最常见•2.常为多灶性脑梗死•3.出血性脑梗死多，约为30%•4.躯体其他部位也发生栓塞2021/7/966 临 床 表 现•1.多在活动中突然发病•2.数秒钟至数分钟内达高峰，是脑卒中中发病最快的•3.可有短暂意识障碍•4.可有痫性发作•5.主要症状与体征同脑血栓形成2021/7/967 辅 助 检 查•1.头CT或MRI：必要时可反复行头CT检查，以便及时发现出血性脑梗死•2.ECG、PDE、颈部动脉超声：查找栓子来源2021/7/968 诊 断•1.突然发病，数秒钟至数分钟内出现偏瘫、失语•2.短暂性意识障碍•3.痫性发作•4.找到栓子来源•5.头CT或MRI可明确脑梗死2021/7/969 鉴 别 诊 断•脑血栓形成•脑出血2021/7/970 治 疗•同脑血栓形成，不进行溶栓治疗，•慎用抗凝剂2021/7/971 预 后•病死率5~15%，存活者多遗留后遗症•10~20%病人在10天内出现复发，病死率增高2021/7/972 短暂性脑缺血发作Transient ischemia attack , TIA2021/7/973 概 念•短暂性脑缺血发作是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。
每次发作持续数分钟至1小时，24小时内完全恢复正常2021/7/974 病 因 及 发 病 机 制•1.微栓塞•2.脑血管痉挛•3.血流动力学•4.其他：盗血综合征、椎动脉受压2021/7/975 临 床 表 现•1.50~70岁好发，男多于女•2.发病突然，持续时间短，5~20分钟，不超过24小时，恢复快•3.恢复完全，不留有神经功能缺损•4.反复刻板样发作•5.局限性神经系统症状•6.高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病史2021/7/976 辅 助 检 查•头CT或MRI检查大多正常，少数可见小梗死灶•DSA、MRA：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块•EBS、血脂•TCD微栓子检测2021/7/977 诊 断•根据病史，注意寻求病因2021/7/978 鉴 别 诊 断•部分性癫痫•美尼尔氏病•阿-斯综合征2021/7/979 治 疗1.病因治疗：高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉狭窄2.预防性药物治疗•抗血小板聚集剂：阿司匹林、噻氯匹定•抗凝剂：肝素、低分子肝素，用于频繁发作的TIA•其他：中药、血管扩张剂、扩容药物3.脑保护治疗：有梗死灶者可给予钙拮抗剂2021/7/980 预 后•1/3发展为脑梗死•1/3继续发作•1/3可自行缓解2021/7/981 。
