胰岛素泵中大剂量向导指导.ppt

Paradigm® 快易达712胰岛素泵中大剂量向导介绍 (Bolus Wizard)从经验中体会挑战国内胰岛素泵治疗的丰富经验：ü开展泵治疗近10年ü糖尿病患者降糖治疗的有力武器经验与挑战 从经验中体会挑战设置基础、 大剂量 ----凭经验Bolus:剂量大时低血糖剂量小时高血糖追加量小－无效追加量大－低血糖泵治疗中病人和医生面临的困难谁能帮助我们? Bolus Wizard智 者 老 师 顾 问 向 导 聪明的魔术师 大剂量向导计算器大剂量向导 -- BOLUS WIZARD我们需要bolus wizard 吗？医生需要的胰岛素泵：智能化的胰岛素泵…减少“估算”的错误缩短摸索的过程血糖控制更满意…患者需要的胰岛素泵： ü操作简单 ü个体化治疗更容易大剂量向导计算器快易达712胰岛素泵： 全新一代胰岛素泵，提供我们所需要…大剂量向导计算器-目前血糖水平 -控制目标血糖水平 -摄入碳水化合物量 -胰岛素敏感系数 -碳水化合物系数 -体内剩余活性胰岛素量大剂量计算基于的 6个参数 :专利的大剂量向导计算器功能每天最多达8段的预先个性化的设置, 确保计算准确• 控制目标血糖水平 • 碳水化合物系数(Insulin Carbo Ratio,ICR) • 胰岛素敏感系数(Insulin Sensitivity Factor,ISF)胰岛素敏感系数(ISF) －1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800 法则 （速效胰岛素）1500 法则 （常规胰岛素） 2090 mg/dl75 mg/dl 2572 mg/dl60 mg/dl 3060 mg/dl50 mg/dl 3551 mg/dl43 mg/dl4045 mg/dl38 mg/dl 5036 mg/dl30 mg/dl 6030 mg/dl25 mg/dl 7524 mg/dl20 mg/dl 10018 mg/dl15 mg/dlAdapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.日期 血 糖 （mmol/L)胰 岛 素 早餐午餐晚餐睡前3 AM早 餐 大 剂 量中 餐 大 剂 量晚 餐 大 剂 量基础率补充 大剂 量全 天 总 量前后前后前后19/111.811.68.36.37.76.16.36u4u4u0:00-0:00 0.6u/h28.4u20/15.810.95.4138.910.315:00 1.7u计算方法：假设理想中餐后2小时血糖值(Y)=8mmol/LX(ISF)=1500/28.4/18≈2.9mmol/L则：补充剂量=(BG-Y)/X=(13-8)/2.9≈1.7u1800/1500法则举例碳水化合物的系数 Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR)Ø500法则(速效胰岛素,Lispro/Aspart) Ø450法则(短效胰岛素,RI) Ø定义: 1单位胰岛素所涵盖的碳水化合物量使用诺和锐（Aspart:） 500  TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) = gm/u使用常规胰岛素（R）: 450  TDD每日胰岛素总量(basal rate + bolus) = gm/u碳水化合物系数(ICR) － 500/450 法则每日胰岛素总量TDD500法则 （速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc.定 义• 餐前大剂量 ( Bolus )– 用来处理食物中的葡萄糖使其进入骨骼肌的胰岛 素。

• 校正剂量胰岛素(Correction Bolus)– 控制餐前或两餐间高血糖时需要补充的胰岛素医师经验的大剂量估算估算的大剂量值 = 上一天本餐bolus +校正估算值（当前血糖值 –目标血糖值）胰岛素敏感系数估算的大剂量可能偏大，低血糖？大剂量向导估算的Bolus值估算的大剂量值 = 就餐估算值 +校正估算值*（当前血糖值 –目标血糖值）胰岛素敏感系数食物碳水化合物系数*需考虑活性胰岛素大剂量向导计算器操作步骤1.将血糖值和/或食物量（以克或交换份计量的碳水化合物）输入 泵内2.“大剂量向导”根据目标血糖值、碳水化合物系数、胰岛素敏感 系数及以前输注的大剂量剩余的活性胰岛素，计算出胰岛素剂 量估计值3.高血糖水平也可以通过输入血糖值而得到校正大剂量计算基于•预先个性化设置 •您输入的数据 § 目前血糖水平和/或 § 摄入碳水化合物量 •体内剩余活性胰岛素量专利的大剂量向导计算器能够• 简化糖尿病的管理ü减少大剂量计算错误ü减少输注补充大剂量次数ü帮助防止胰岛素累积效应Gross TM, Kayne D, King A, Rother C, Juth S. A Bolus Calculator is an Effective Means of Controlling Postprandial Glycemia in Patients on Insulin Pump Therapy. Diabetes Technology 5(3):365-369活性胰岛素定义已经输注到体内的、尚未被代谢清除的在细 胞水平仍有降血糖作用的Bolus胰岛素。

胰岛素累积定义•胰岛素累积（Insulin Stacking）–在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残余活性胰岛素量Lispro/Aspart不同时间 点活性胰岛素（％）在 2 小时 40 分时 51% of 胰岛素仍有 活性此时小王应该补充多少校正大剂量 来克服高血糖?临 床 举 例• 小王, 18岁，男性，1型糖尿病，使用CSII治疗，他的 碳水化合物系数 10 克/1单位 胰岛素敏感系数 30 mg/dL/1单位目标血糖值 120 mg/dL• 在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了 10个单位的餐前大剂量（正常波）• 2 小时后测血糖为 240 mg/dL •当前血糖为240 mg/dL 为纠正当前的高血糖他的补充剂量应该为 (240-120)/30=120/30 = 4 单位(胰岛素敏感系数为 30 mg/dL / 1单位目标血糖值 120 mg/dL）校正剂量的胰岛素是否正确？临床举例0 1 2 3 4 5 6 7 8胰岛素剩余 %2040608010002小时后，小王还有63%的胰岛素未发挥作为; 10 单位 X 0.63 = 6.3 单位剩余. 如 果1单位胰岛素能降低30 mg/dL血糖, 6.3 单位胰岛素可降低他的血糖189 mg/dL. 如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240 – 189 = 51 mg/dL.时间：小时胰岛素累积• 因此，小王已经多给了胰岛素了，如果再给补充 剂量的话将会更快的导致低血糖。

• 但是，我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因 是往往在所有胰岛素发挥作用之前我们又进餐了 或是吃零食了胰岛素累积•如果他餐后4小时测血糖为240 mg/dL 该如何办呢 ?•正常的补充大剂量应该为4个单位，那还有多少活 性胰岛素呢?0 1 2 3 4 5 6 7 82040608010004小时后，小王仍剩余22% 的活性胰岛素; 10 单位 X 0.22 = 2.2 单位. 他实际需要的补充大剂量应该是4.0 单位补充量 – 2.2 单位剩余量 = 1.8 单位胰岛素剩余 %主要面临的问题• 迄今为止，在我们的临床实践中并未考虑活性胰岛素 的存在• 而活性胰岛素的计算是非常复杂的，如果没有帮助， 几乎不可能很精确的估算活性胰岛素的残余量1.低估摄入的碳水化合物量导致餐后血糖升高 2.输注太多的补充胰岛素来克服餐后高血糖值并最 终导致低血糖–目前用于避免计算“胰岛素累积”的传统方法Ø传统方法 (如：预估每小时消耗大剂量胰岛素25% 或只使用 常用量的50%)Ø“保守”的方法 (如：调高餐后血糖控制目标)计算大剂量最常见的错误:计算活性胰岛素---猜测法•通常计算活性胰岛素的方法常常根据经验来猜测 —根据胰岛素浓度峰值和线性消除来推算。

如：•显示速效胰岛素剩余量：（预估每小时消耗大剂 量胰岛素30% ） - 1 小时– 70% 剂量未起作用 - 2 小时– 40% 剂量未起作用 - 3 小时– 10% 剂量未起作用 - 4 小时– 0% 剂量未起作用•如果餐后2小时血糖高了,则病人追加补充剂量来 克服餐后高血糖•我们知道很多病人 (甚至很多医生) 不能很精确 的计算补充剂量•许多病人不会使用这种复杂的方法!计算活性胰岛素……？药代动力学(PK)和药效学(PD)的比较o 药代动力学：输注以后，在一段时间人体内 对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达 到达 “峰值”水平的速度相关，即胰岛素在 血液中出现的速度有多快o 药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般 与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即 胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长 时间 (更准确) o 过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力 学相关, 因此会简单认为剩余胰岛素是线性 递减曲线.PK ≠ PD使用科学的方法来计算体内 活性胰岛素的（体内累积）量• 我们希望帮助病人避免使用过量的胰岛素过度校正餐后高血 糖 • 我们需要知道胰岛素在体内怎样、何时、在哪里起作用 –胰岛素吸收 –胰岛素分布 –胰岛素作用• 以科学研究提供的数据计算随时间的推移还残留多少活性胰岛素药代动力学药效学NovoLog® vs Humalog® 药代动力学数据3003502502001501005001234567NovoLog® Humalog®Free Insulin (pmol/L)Time (hours)Hedman, Diabetes Care 2001; 24(6):1120-21胰岛素活性随时间的变化0100200300400500600700012345678速效型 常规型胰岛素的活性 (GIR)时间 (小时)胰岛素药效学数据Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999药代动力学和药效学的比较Data from Mudaliar et alDiabetes Care 1999, p. 1501时间 (分钟)020406080100120060120180240300360胰岛素药代动力学 胰岛素药效学峰 值 百 分 比Insulin Aspart为什么我们使用药效学•在大剂量向导中,我们更关注活性胰岛素的药效学•利用Mudaliar等研究的活性胰岛素曲线来计算体内 活性胰岛素剩余量•更安全和科学的方法最终结果: 更好的控制血糖,更少的低血糖发生率!活性胰岛素与时间的关系曲线020406080100012345678速效型 常规型残留量百分比时间 (小时)Data from Mudaliar et alDiabetes Care 1999, p. 1501影响活性胰岛素因素• 儿童 – 在儿童中活性胰岛素持续时间较短. 而 且个体差异很大,要解决此问题,你必须减少活性胰岛 素量• 运动 – 运动能使活性胰岛素量持续时间缩短• 个体化治疗– 通过CGMS测量血糖来判断胰岛素作用持 续时间向导向导: :Ø 跟踪所有的大剂量ü 食物大剂量ü 补充大剂量所有的大剂量胰岛素都被计为 “活性胰岛素”基础量胰岛素没有作为 “活性胰岛素”被跟踪Ø 只对高血糖估。